急性腦血管疾病課件

急性腦血管疾病(一)急性腦血管疾病（AVCD)是由各種病因引起的腦部血管疾病的總稱。01由于起病突然，又稱腦卒中(Stroke)、腦中風(fēng)、腦血管意外。02與癌癥、心血管病為目前最常見的死亡原因。03發(fā)病率和死亡率逐年上升，50%-70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。04一、概述二、腦血管疾病分類logo①依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間<24h--短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)>24h--腦卒中②依據(jù)病情嚴(yán)重程度小卒中(minorstroke)大卒中(majorstroke)靜息性卒中(silentstroke)二、腦血管疾病分類③性質(zhì)出血性缺血性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血

TIA腦梗死腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血學(xué)習(xí)要點(diǎn)1.急性腦血管病的定義、分類。2.急性腦血管病急診診斷及處理。3.腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)、診斷、治療及搶救措施。腦梗死解剖結(jié)構(gòu):頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)頸內(nèi)動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈半球前3／5椎動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈半球后2／5、腦干和小腦

兩側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)前交通動(dòng)脈互相連接大腦中動(dòng)脈經(jīng)后交通動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈相通基底動(dòng)脈環(huán)每側(cè)VA均穿行于第6~第1頸椎橫突孔所構(gòu)成的骨性隧道中。頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3／5部分基底動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2／5部分腦底動(dòng)脈環(huán)（willis環(huán)）腦部血液供應(yīng)非常豐富：腦重量占體重的2~3%，每分鐘血流量占每分心搏出量的20%，約為750~1000ml/min；01代謝極為旺盛：耗氧量占全身的20~30%；02能量來源：主要依靠葡萄糖的有氧代謝，無儲(chǔ)備；03腦組織對(duì)缺血、缺氧性損害十分敏感：腦血流量減少50%以上，血管完全閉塞超過5分鐘，可導(dǎo)致缺血性壞死。04腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)特點(diǎn)01腦血管的病因較多。常見有：02顱內(nèi)血管的病變03動(dòng)脈粥樣硬化。04各種動(dòng)脈炎（風(fēng)濕、結(jié)核、鉤端螺旋體）。05血管先天異常（動(dòng)脈瘤、血管畸形）。06外傷。07中毒、腫瘤等。腦血管病的病因顱外血液循環(huán)障礙血壓過高或過低。各種心臟疾患，心功能不全。頸部大血管病變。血液成分改變（紅細(xì)胞增多、血小板減少、血凝障礙）。血粘度增高。誘因精神緊張，情緒激動(dòng)，過度疲勞，用力過猛，用力排便，氣候變化等均為常見誘發(fā)因素。吸煙、酗酒其他不良生活方式高血壓心臟病糖尿病血脂異常頸動(dòng)脈狹窄可干預(yù)危險(xiǎn)因素1不可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡性別種族家族遺傳性有效防治危險(xiǎn)因素顯著降低腦卒中事件發(fā)病率2腦卒中危險(xiǎn)因素不良生活方式增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙、酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)太油！太咸！不健康飲食腦卒中發(fā)病率腦出血intracerebralhemorrhage，ICH是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血好發(fā)于50－70歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為81/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝形成概述01高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見02顱內(nèi)動(dòng)脈瘤03腦動(dòng)靜脈畸形04其他：腦動(dòng)脈炎、血液病等病因發(fā)病機(jī)制高血壓腦微動(dòng)脈瘤腦小動(dòng)脈痙攣破裂、出血遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死出血、水腫易出血因素腦動(dòng)脈管壁薄弱大腦中動(dòng)脈分支呈直角易形成微動(dòng)脈瘤皮層出血基底節(jié)區(qū)出血，為最常見高血壓的出血部位基底動(dòng)脈環(huán)出血腦干出血，患者常常來不及搶救，就死亡了小腦出血，需要及時(shí)手術(shù)，否則危及生命急性期：腦內(nèi)形成大小不等的血腫，出血直接破壞腦組織、血腫擠壓周圍結(jié)構(gòu)，腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝形成。1急性期后：周圍組織水腫逐漸消退，血腫內(nèi)血塊溶解，并被吞噬細(xì)胞清除，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大者形成中風(fēng)囊，內(nèi)含含鐵血黃素的黃色液體。2二、病理0150歲以上伴有高血壓的患者，冬春季發(fā)病較多。02活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)，多無預(yù)兆，少數(shù)可有頭痛、頭暈、肢體麻木或說話不清等前驅(qū)癥狀。03出血后臨床表現(xiàn)輕重與以下因素有關(guān):04出血的動(dòng)脈;②血腫擴(kuò)展的方向；③腦實(shí)質(zhì)破壞的程度;④有否破入腦室;⑤出血量。05臨床癥狀常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，重者發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)可轉(zhuǎn)人意識(shí)模糊或昏迷三、臨床表現(xiàn)58歲男性，在家中觀看足球比賽的電視直播，看到自己鐘愛的球隊(duì)輸球后，突然暈倒，急診入院，昏迷2天后，意識(shí)才恢復(fù)。體格檢查:右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓，腱反射亢進(jìn)，伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)。右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓。右半身的位置覺、振動(dòng)覺和兩點(diǎn)辨別性觸覺消失，右側(cè)上下肢及軀干的痛溫覺障礙。瞳孔對(duì)光反射正常，但兩眼右側(cè)半視野缺失。診斷:左側(cè)內(nèi)囊出血病例內(nèi)囊的位置及組成？?jī)?nèi)囊的血液供應(yīng)是由哪條動(dòng)脈及其分支提供的？為何會(huì)出現(xiàn)右側(cè)上下肢痙攣性癱瘓、右半身的感覺消失？為何會(huì)出現(xiàn)伸舌時(shí)舌尖偏向右側(cè)、右側(cè)眼裂以下面肌癱瘓？為何會(huì)出現(xiàn)兩眼右側(cè)半視野缺失？什么是內(nèi)囊？020103050604問題：血管：腦動(dòng)脈深穿支腦出血的好發(fā)部位丘腦穿通動(dòng)脈、基底動(dòng)脈旁中央支等02最常見：大腦中動(dòng)脈深穿支——豆紋動(dòng)脈01殼核和丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)和內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅▋?nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：對(duì)側(cè)偏癱對(duì)側(cè)偏身感覺障礙對(duì)側(cè)同向偏盲出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，可伴有失語腦橋出血小量出血交叉性癱瘓和共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶對(duì)側(cè)凝視嚴(yán)重出血出現(xiàn)四肢癱瘓、兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣和中樞性高熱等三大特征性體征伴去大腦強(qiáng)直占腦出血的3%~5%腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈和室管膜下動(dòng)脈破裂出血小量腦室出血(多數(shù))頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、血性CSF無意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征酷似SAH，可完全恢復(fù)，預(yù)后好0102(3)原發(fā)性腦室出血起病急驟，迅速陷入昏迷，頻繁嘔吐四肢弛緩性癱和去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔，眼球分離斜視和浮動(dòng)病情危篤，迅速死亡大量腦室出血小量出血：一側(cè)肢體笨拙、行動(dòng)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)和眼震大量出血：12~24h陷入昏迷和腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹、兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)、瞳孔小而光反應(yīng)存在、肢體癱和病理反射晚期瞳孔散大，中樞性呼吸障礙，枕大孔疝死亡(4)小腦出血皮層下出血

占腦出血10%

常見頭疼或癲癇癥狀與出血部位有關(guān)

嚴(yán)重可有意識(shí)障礙或腦疝輔助檢查頭部CT：--首選01發(fā)病后立即出現(xiàn)圓形和卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚,02可顯示血腫的部位、大小、臨近水腫帶、有否移位及破入腦室03血腫吸收→低密度和囊性變04常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等05腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性06血管造影：尋找出血原因0701診斷對(duì)于典型腦出血診斷并不困難。0250歲以上髙血壓患者，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。03迅速出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等顱高壓表現(xiàn)。04出現(xiàn)偏癱、失語等神經(jīng)功能缺失的定位體征。05CT掃描及MRI可見出血灶，腦脊液可呈血性。五、診斷及鑒別診斷鑒別診斷腦出血有時(shí)需要與以下情況進(jìn)行鑒別。腦梗死由于腦出血和腦梗死在治療原則上完全不同，因此對(duì)兩者的鑒別十分重要。應(yīng)用CT檢査可直接明確有無腦出血（表7-1)。蛛網(wǎng)膜下腔出血起病急驟，伴劇烈的頭痛、嘔吐、一過性意識(shí)障礙。有明顯的腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性，一般鑒別不難（表7-1)。五、診斷及鑒別診斷出血性腦卒中鑒別簡(jiǎn)表腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)年齡50～60歲中青年主要病因高血壓腦動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈瘤或血管畸形起病方式急（min/h）急驟（min）起病時(shí)血壓明顯增高增高或正常好發(fā)部位腦內(nèi)穿通動(dòng)脈腦底動(dòng)脈環(huán)附近血管全腦癥狀持續(xù)/較重明顯局灶性腦損害有無腦膜刺激征可有明顯頭CT腦內(nèi)高密度灶蛛網(wǎng)膜下腔高密度灶急性期治療原則:防止再出血控制腦水腫維持生命防止并發(fā)癥適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)12治療現(xiàn)場(chǎng)急救處理1保持呼吸道通暢，監(jiān)護(hù)生命體征2內(nèi)科治療3原則：維持生命體征、止血和防止再出血，減輕和控制腦水腫，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。4手術(shù)治療5急性期急救與治療一般處理：臥床、維持生命體征、保持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)支持，保持功能位，防止肢體畸形和褥瘡。特殊治療：控制血壓：維持在160/100mmHg附近控制腦水腫：20%甘露醇、甘油果糖靜滴止血治療：除有出血傾向和并發(fā)消化道出血外，否則不常規(guī)使用。低溫及腦保護(hù)劑。內(nèi)科治療急診手術(shù)治療的指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。01以出血量來選擇治療：02殼核出血:>30ml03丘腦出血:>14ml04小腦出血:>15ml05應(yīng)行手術(shù)治療。06急診手術(shù)消化道出血多發(fā)生在腦出血后24h內(nèi)，特別是4h內(nèi)多發(fā)，以嘔血為主?；?/p>