血液透析患者健康教育之二(主任參考)

血液透析病人健康教育之二腎友科普知識(shí)系列講座血液透析患者健康教育高血壓治療腎性骨病防治營養(yǎng)不良的防治組合型人工腎的運(yùn)用透析患者高血壓病因水鈉潴留（容量依賴性）腎素-血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降高血壓控制目標(biāo)

透析前140/90mmHg透析患者高血壓治療達(dá)到干體重

控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長不超過3%，最多不超過5%規(guī)則服用降血壓藥

鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等監(jiān)測血壓干體重判定患者無浮腫無體腔積液血壓正常（有高血壓病者除外）X線胸片心胸比例小于50%、無肺淤血表現(xiàn)患者無容量負(fù)荷過多的其它臨床表現(xiàn)DIALYSIS&TRANSPLANTATIONVOLUME29,NUMBER10OCTOBER2000(614-619)CHINESENURSINGRESEARCH

February,2003Vol.17No.2B（189-190）透析患者中營養(yǎng)不良極為常見大量研究證實(shí)，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高添加標(biāo)題01單擊此處添加小標(biāo)題20-60％03單擊此處添加小標(biāo)題18-56％05單擊此處添加小標(biāo)題血液透析02單擊此處添加小標(biāo)題腹膜透析04多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良營養(yǎng)不良營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低

*尿毒癥食欲減退*透析過程*酸中毒*并發(fā)癥*胃腸道不適*抑郁狀態(tài)*腦病*社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因高分解代謝

*相關(guān)疾病*炎癥狀態(tài)*透析過程本身*酸中毒*內(nèi)分泌失調(diào)透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失

*氨基酸

*肽

*蛋白質(zhì)

*葡萄糖NKFK/DOQI2000代謝紊亂對尿毒癥患者的危害尿毒癥：各種體內(nèi)因素單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。體外因素單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。營養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合綜合癥”（MICS）生活質(zhì)量低惡液質(zhì)動(dòng)脈硬化-CVD死亡率高蛋白-熱量營養(yǎng)不良微炎癥狀態(tài)逆流行病學(xué)表現(xiàn)（RED）晚期CKD：“逆流行病學(xué)”的特殊表現(xiàn)低能量攝入低BMI低膽固醇血癥低血清肌酐（透析前）低血清鐵(高鐵蛋白)低蛋白攝入單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。晚期CKD：“逆流行病學(xué)”的特殊表現(xiàn)01生活質(zhì)量低單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。02并發(fā)癥多單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。03死亡率高低血壓（透析前）低血清PTH，低Ca，低Pi低HCY血癥（總血漿水平）低AGE營養(yǎng)不良加速透析患者動(dòng)脈粥樣硬化營養(yǎng)不良↓心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸的缺乏NO合成減少↑感染低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑動(dòng)脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)“營養(yǎng)不良－炎癥反應(yīng)－動(dòng)脈粥樣硬化，MIA”綜合征營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時(shí)，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增至5倍。AM.J.KidneyDis.,15,458-482評估透析患者營養(yǎng)不良的主要指標(biāo)血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平（PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重1、病史其他指標(biāo)：2、體格檢查皮下脂肪丟失肌肉萎縮）主觀綜合性評價(jià)（SGA）體重變化：近6個(gè)月，近2周飲食變化：有無飲食限制，持續(xù)時(shí)間，進(jìn)食種類消化道癥狀：厭食，惡心，嘔吐，腹瀉，持續(xù)時(shí)間透析患者營養(yǎng)不良的治療方法蛋白質(zhì)和能量的供給添加標(biāo)題糾正代謝紊亂添加標(biāo)題糾正酸中毒添加標(biāo)題胃腸道外營養(yǎng)添加標(biāo)題應(yīng)用重組人類促紅細(xì)胞生成素添加標(biāo)題應(yīng)用重組人類生長激素添加標(biāo)題應(yīng)用酮酸?添加標(biāo)題透析患者營養(yǎng)治療原則穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg·d;穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3g/kg·d其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白蛋白質(zhì)的攝入每日能量攝入推薦為35kcal/kg·d；60歲以上、活動(dòng)量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者，可較少至30～35kcal/kg·d能量的攝入供給各種維生素、葉酸及鐵其他元素?cái)z入2002K/DOQIAmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005)透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補(bǔ)充的推薦標(biāo)準(zhǔn)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。酮酸劑量:1片/5-8kg.bw/d0330-35kcal/kg.bw/d≥60歲飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d≤60歲02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。飲食蛋白攝入:不限01AmericanJournalofNephrology25(suppl1)1-28(2005)透析患者補(bǔ)充酮酸制劑的益處單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸(白蛋白、SGA、體重等)在營養(yǎng)不良患者中,提升總體營養(yǎng)狀態(tài)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。糾正磷代謝異常及酸堿失衡單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。保護(hù)殘腎功能腎性骨病分類及定義高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動(dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨軟化改變?chǔ)?-M淀粉樣變Fig1.腎性骨病的骨骼異常非動(dòng)力性骨病01正常02輕度03纖維性骨炎04混合性05高轉(zhuǎn)換06低轉(zhuǎn)換07鈣、羅鈣全08鋁09甲狀旁腺功能亢進(jìn)10腎性骨病流行病學(xué)單擊此處添加小標(biāo)題透析方式纖維性骨炎非動(dòng)力性骨病混合性骨病骨軟化輕度病變單擊此處添加小標(biāo)題(%)(%)(%)(%)(%)單擊此處添加小標(biāo)題腹透9613619單擊此處添加小標(biāo)題血透363413215纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制Fig3.低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制慢性腎衰↓↓1,25(OH)2D3↓低鈣血癥↓增加PTHmRNA穩(wěn)定↓↑PTH↓繼發(fā)性甲旁亢高磷血癥骨骼對PTH抵抗低鈣血癥↓1,25(OH)2D3↓腸鈣吸收甲旁腺細(xì)胞生長↑甲旁腺對VD3抵抗↑甲狀旁腺素分泌Fig4.磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制↓1,25(OH)2D3直接作用↓抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓甲旁腺D受體↓抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用↓鈣受體表達(dá)↓調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn)間接作用↓腸吸收鈣骨骼對PTH作用抵抗甲狀旁腺功能異常低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)Fig5.1,25(OH)2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制PTH，pg/ml

3.54.04.55.05.5Fig6.調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制慢性腎衰甲狀旁腺異常01甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)02維生素D受體表達(dá)降低03鈣受體表達(dá)降低04調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高05低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制骨軟化1,25(OH)2D3缺乏鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病，甲狀旁腺切除過多使用1,25(OH)2D3治療氟和鐵中毒等臨床表現(xiàn)肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化實(shí)驗(yàn)室檢查1.鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性磷酸酶升高血清PTH升高血漿1,25(OH)2D3水平降低纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折β2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病放射學(xué)檢查骨活檢纖維性骨炎：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增01加，類骨質(zhì)增多，小梁周圍纖維化。02骨軟化：類骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。03鋁相關(guān)性骨病：鋁染色超過骨小梁表面積15%，骨04形成率<220μm2/mm2.d05非動(dòng)力性骨?。侯惞琴|(zhì)正常或降低，骨形成率降低。06混合性骨?。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。07纖維性骨炎的治療內(nèi)科治療減少磷的潴留糾正低鈣血癥使用鈣三醇(羅鈣全)治療幾種新的治療藥物超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議減少磷的潴留010203使用磷結(jié)合劑限制飲食磷的攝入加強(qiáng)磷的清除磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較結(jié)合劑元素鈣凈磷吸收率凈鈣吸收率安慰劑263±942±17醋酸鈣1000mg89±17190±17碳酸鈣1000mg151±14251±27碳酸鋁450mg(鋁)61±17使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢iPTH(pg/ml)正常值上限的倍數(shù)治療選擇極輕度<4002~3倍不用輕~中度400~6003~5倍常規(guī)口服療法中~重度600~12005~9倍口服沖擊或靜脈注射極重度>1200>10倍藥物治療往往無效1,25(OH)2D3使用的方法常規(guī)口服療法：0.25~0.5μg/d口服沖擊療法：2~4μg/次，2/w靜脈注射療法：輕~中度0.5~1.0μg/dialysis中~重度2~4μg/dialysis1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項(xiàng)高鈣血癥低鈣透析液(2.5~3.0mEg/L)高磷血癥使用磷結(jié)合劑治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法

藥名化學(xué)性質(zhì)作用與用途RenalGel陽離子多聚體通過離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁中毒，含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol19~nor~1,25-(OH)2D2

作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不引起高鈣和高磷血癥NPSR-568鈣受體的激動(dòng)劑間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放，可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α

和NO等超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢Giangrande等1985年報(bào)道在B超引導(dǎo)下，注射無水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿意。Fukagawa等完善了這項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則(J.JpSocDialTher1999;32:1099~1103)選擇性經(jīng)皮注射無水酒精療法指征血清鈣濃度正常，但血清PTH>400pg/ml血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺對藥物治療抵抗病人接受排除鋁中毒性骨病甲狀旁腺手術(shù)切除的指征單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對清晰。有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢Ca2+×P3->70，伴軟組織鈣化進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸形肢端缺血壞死甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對藥物治療反應(yīng)差有下列任何一項(xiàng)者甲狀旁腺手術(shù)切除方式甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切+前臂種植甲狀旁腺全切，前臂不種植避免過早或過多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來源的鋁非動(dòng)力性骨病的治療腎性骨病的序貫治療輕度腎衰(Ccr80~50ml/min)腎性骨病的治療限制磷的攝入：600~900mg/日給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣0.5~1.0g/餐監(jiān)測血PTH腎性骨病的序貫治療1.限制磷的攝入單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。2.給磷結(jié)合劑單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。3.監(jiān)測血PTH單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。4.糾正酸中毒單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點(diǎn)。5.羅鈣全0.25μg/d，口服中度腎衰(Ccr50~25ml/min)腎性骨病的治療1.限制磷的攝入2.給磷結(jié)合劑3.監(jiān)測鈣、磷、PTH4.糾正酸中毒、碳酸氫鈉5.羅鈣全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w6.溉醇0.5~3.0μg，每次血透后靜注7.低鈣透析液1.25~1.5mmol/L8.選擇高通量，生物相容性好的透析器9.甲狀旁腺切除術(shù)10.骨活檢重度腎衰(Ccr<25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療腎性骨病的序貫治療“組合型人工腎”概念的提出2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了組合型人工(HD+HP)組合型人工腎治療模式利用優(yōu)勢互補(bǔ)的兩種不同血液凈化方式全面清除終末期腎病的代謝廢物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)的傳遞和平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡，提高患者生存質(zhì)量的目的。血液灌流：清除中大分子及蛋白結(jié)合毒素，包括PTH、瘦素、β2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌苷、尿素、鉀等，同時(shí)補(bǔ)充人體有用成分logoHA樹脂吸附示意圖HA樹脂吸附原理：分子篩模擬示意圖吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質(zhì)---相對特異性吸附通過篩孔孔道：﹤篩孔大小的物質(zhì)---不吸附，如水及小分子物質(zhì)掠過樹脂：﹥篩孔大小的物質(zhì)---不吸附，如蛋白及血液有型成分尿毒癥毒素清除效率的比較陳香美初啟江不同血液凈化方式對蛋白結(jié)合毒素的清除作用

中國血液凈化2005年11月第4卷第11期清除物/方式清