腎臟疾病的診斷邏輯思維

腎臟疾病的診斷邏輯思維東直門醫(yī)院腎病中心王耀獻(xiàn)哲學(xué)觀、歷史觀、軍事觀對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的指導(dǎo)作用診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生診斷流程腎臟疾病癥狀學(xué)腎臟病常見(jiàn)綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查分析腎臟疾病的診斷要求臨床思維模式01綜合素質(zhì)、悟性02評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生入門指標(biāo)03有沒(méi)有培養(yǎng)前途的指標(biāo)二、診斷思維合乎邏輯與否是得出正確診斷的基礎(chǔ)三、臨床醫(yī)生診斷流程程序：三、臨床醫(yī)生診斷流程程序：l 通過(guò)對(duì)患者外觀的觀察和病史的調(diào)查，產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)并形成概念（第一假設(shè)診斷）l 根據(jù)感性認(rèn)識(shí)形成概念，確定體格檢查的重點(diǎn)目標(biāo)和內(nèi)容，確立可能的臨床診斷（第二假設(shè)診斷）l 明確問(wèn)題的關(guān)鍵之處，必要時(shí)先做應(yīng)急處理。l 根據(jù)初步的臨床診斷，確定各種特殊檢查的項(xiàng)目。l 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，并結(jié)合以上病史、癥狀、體征，確定臨床診斷、病情輕重、分期（診斷）l 如不能確診，需進(jìn)行第二次檢查計(jì)劃（包括一些特殊檢查），作出明確診斷。l 制定個(gè)體化治療方案。l 在實(shí)踐中驗(yàn)證診斷。收集資料（病史+癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+影像學(xué)檢查）01診斷02驗(yàn)證診斷03三步曲：三、臨床醫(yī)生診斷流程浮腫01血尿02蛋白尿03白細(xì)胞尿04腰痛05尿量異常06高血壓07四、腎臟疾病癥狀學(xué)毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加；01毛細(xì)血管膠體滲透壓下降；組織間液靜水壓下降；組織間液膠體滲透壓增加；淋巴管阻塞；毛細(xì)血管通透性增加。結(jié)果毛細(xì)血管內(nèi)液體向組織間隙流出大于流入毛細(xì)血管內(nèi)，導(dǎo)致水腫。0203040506發(fā)生機(jī)制：浮腫全身性水腫局部性水腫：0102浮腫全身性水腫腎性水腫：主要在身體低垂部和組織疏松部位，如眼瞼、頭皮、足部腎炎性水腫腎病性水腫腎衰性水腫心源性水腫（心力衰竭、縮窄性心包炎）肝源性水腫藥源性水腫：糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、α1受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、雌激素、睪丸酮、胰島素、甘草、利尿劑內(nèi)分泌性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫特發(fā)性水腫血栓性靜脈炎和大靜脈栓塞導(dǎo)致的局部血管閉塞；局部淋巴回流障礙（如血絲蟲?。?；局部神經(jīng)血管性水腫；因局部感染、炎癥、過(guò)敏導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加。局部性水腫肉眼血尿：每升尿液中含有1ml以上的血液時(shí)，肉眼即可見(jiàn)到尿液呈紅色或洗肉水樣改變（尿液偏酸時(shí)呈醬油色改變）鏡下血尿：10ml新鮮尿，離心（1500轉(zhuǎn)/分5分鐘），尿沉渣鏡檢，>3個(gè)/HP血尿血尿診斷程序01全程02無(wú)痛03不凝04紅細(xì)胞管型05變形06腎臟病其他表現(xiàn)內(nèi)科性血尿尿中沒(méi)有紅細(xì)胞并不能完全排除血尿：低滲尿或酸性尿時(shí)紅細(xì)胞溶解尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查的結(jié)果是相對(duì)的：尿紅細(xì)胞形態(tài)受許多因素影響，如腎小球源性血尿?yàn)槊黠@肉眼血尿和使用有利尿劑時(shí)，可表現(xiàn)為均一、正常形態(tài)；非腎小球源性血尿在低滲尿或酸性尿時(shí)可出現(xiàn)畸形、多形性的紅細(xì)胞。肉眼血尿的蛋白量大于1g/24h，或鏡下血尿的蛋白量大于500mg/24h，提示為腎小球源性血尿。非腎小球源性血尿一般不會(huì)出現(xiàn)病理管型，尤其是紅細(xì)胞管型，一旦出現(xiàn)提示為腎小球源性血尿。兒童血尿常見(jiàn)原因：特發(fā)性高尿鈣癥\左腎靜脈壓迫綜合征（胡桃?jiàn)A現(xiàn)象）婦女腰痛-血尿綜合征：腰痛可以為單側(cè)或雙側(cè)，反復(fù)鏡下血尿或肉眼血尿，部分患者可以有尿痛、發(fā)熱及少量蛋白尿等。多見(jiàn)于年輕女性，通常與服用雌激素的避孕藥有關(guān)。注意事項(xiàng)蛋白尿24小時(shí)尿蛋白量超過(guò)150mg時(shí)稱為蛋白尿。生理性/病理性01定位分析02病因診斷031．診斷程序1生理性蛋白尿：是指在健康人中尿蛋白暫時(shí)、輕度的增多而無(wú)實(shí)質(zhì)性的腎臟病變。一般不超過(guò)500mg/24h，通常有可以尋找的誘因（如劇烈運(yùn)動(dòng)、高熱、寒冷、重癥脊柱前凸、輸注白蛋白），在去除誘因后蛋白尿常可自行消失。2直立性蛋白尿：是指于立位時(shí)出現(xiàn)、在臥位時(shí)消失的蛋白尿，尿蛋白排出量一般小于1g/24h，多見(jiàn)于年輕人。3病理性蛋白尿：在排除生理性、體位性蛋白尿后考慮病理性蛋白尿的診斷，一般持續(xù)存在，通常是由腎臟病變導(dǎo)致的。生理性/病理性01腎小管性蛋白尿02腎小球性蛋白尿03混合性蛋白尿病理性蛋白尿的定位分析病理性蛋白尿的病因診斷常見(jiàn)于原發(fā)性和繼發(fā)性腎小球疾病，必要時(shí)進(jìn)行腎活檢以判斷其確切病因。040301蛋白尿的多少與腎臟病輕重沒(méi)有確切的對(duì)應(yīng)關(guān)系；臨床上蛋白尿由少變多，提示病情加重，但由多變少，并非全是轉(zhuǎn)佳；大量蛋白尿本身是腎臟損害加重的重要因素；直立性蛋白尿大多預(yù)后良好，但部分若干年后可轉(zhuǎn)為病理性蛋白尿。02注意事項(xiàng)鑒別是否污染01來(lái)源分析02尿路感染定位診斷、病原學(xué)診斷03白細(xì)胞尿除假陽(yáng)性外，也有假陰性情況：尿標(biāo)本放置過(guò)久或尿pH>6.8，白細(xì)胞被破壞；01有條件者，可做尿白細(xì)胞分類；02盡管感染常見(jiàn)，并非全是感染。03注意事項(xiàng)各種原因造成的腎臟體積迅速腫大，牽引腎包膜而引起腰痛：急性腎炎、腎靜脈血栓、急性尿路梗阻、腎囊腫、腎細(xì)胞癌；腎周圍炎癥反應(yīng)，刺激腎包膜引起較劇烈疼痛；腎盂、輸尿管的炎癥及結(jié)石。腎源性腰痛常見(jiàn)原因雙側(cè)脹痛、鈍痛、隱痛；與運(yùn)動(dòng)、體位無(wú)關(guān)；局部無(wú)壓痛，可有雙側(cè)叩痛。腎內(nèi)科性腰痛特點(diǎn)：病側(cè)腰部突然劇烈疼痛，伴血尿、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，實(shí)驗(yàn)室檢查外周血WBC增多，血GOT水平升高，尿LDH增高，確診需腎血管造影。腎梗塞：腰痛CBA少尿、無(wú)尿多尿夜尿增多尿量異常單擊添加大標(biāo)題010203區(qū)分多尿、尿頻、一過(guò)性多尿區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿?qū)ふ叶嗄蛟蚨嗄蚰蝾l：次數(shù)多而總量不多一過(guò)性多尿：健康人飲水過(guò)多、大量輸入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性腎衰恢復(fù)期、應(yīng)用利尿劑、應(yīng)用甲狀腺素治療黏液性水腫、激素治療腎病綜合征區(qū)分多尿、尿頻、一過(guò)性多尿高滲性多尿：尿比重大于1.020，尿滲透壓大于800，是溶質(zhì)利尿結(jié)果。01低滲性多尿：尿比重小于1.005，尿滲透壓小于200，是水利尿結(jié)果。02區(qū)分高滲性多尿\低滲性多尿0102高滲性多尿：尿糖↑（糖尿?。‐尿素↑（高熱量鼻飼綜合征）\尿鈉↑（腎上腺皮質(zhì)功能減退）低滲性多尿：中樞性多尿：由于抗利尿激素相對(duì)或絕對(duì)不足，如垂體性尿崩癥，對(duì)垂體加壓素試驗(yàn)敏感。腎源性多尿：由于某些因素?fù)p傷了腎臟髓質(zhì)的高滲狀態(tài)或破壞了腎小管上皮細(xì)胞對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)所致，如慢性腎小管間質(zhì)性腎炎、低鉀性腎病、高鈣性腎病、重金屬中毒腎病，對(duì)垂體加壓素試驗(yàn)不敏感。精神性多尿：對(duì)限水試驗(yàn)和垂體加壓素試驗(yàn)均敏感。尋找多尿原因01夜尿量超過(guò)全天總尿量的一半以上（年輕人白夜比2：1，60歲則為1：1）02僅有次數(shù)增多而夜尿總量不多，常見(jiàn)于精神緊張或神經(jīng)質(zhì)的患者03生理性夜尿增多：睡前大量飲水、服用利尿劑、心功能不全水腫患者04病理性夜尿增多：由于腎小管間質(zhì)受到損傷導(dǎo)致腎臟的濃縮功能下降，見(jiàn)于慢性腎小管間質(zhì)性疾病、高血壓腎損害、慢性腎功能不全夜尿增多01020304凡腎臟病人一定要測(cè)血壓，凡高血壓病人一定要查尿腎臟病+高血壓：原發(fā)性高血壓或繼發(fā)性高血壓05腎血管性高血壓：難以控制高血壓、腹部血管雜音、單側(cè)腎臟體積縮小腎性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓：大多數(shù)腎臟病晚期伴有高血壓腎內(nèi)分泌性高血壓：嗜鉻細(xì)胞瘤（發(fā)作性出汗、頭痛、焦慮不安），原發(fā)性醛固酮增多癥（發(fā)作性肌無(wú)力、肌痛、抽搐發(fā)作）06高血壓01急性腎炎綜合征02腎病綜合征03慢性腎炎綜合征04隱匿性腎炎綜合征05急進(jìn)性腎炎綜合征06腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征07急性腎衰綜合征08慢性腎衰綜合征腎臟病常見(jiàn)綜合征（一）急性腎炎綜合征起病急、病情輕重不一血尿（幾乎都有）蛋白尿管型尿高血壓水腫短暫的氮質(zhì)血癥腎臟體積不小急性腎小球腎炎：特指急性感染后腎小球腎炎，尤其是急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。（1）起病前1—3周有鏈球菌（或其它細(xì)菌）感染的佐證；（2）表現(xiàn)為急性腎炎綜合征；（3）血清C3下降，發(fā)病6—8周內(nèi)可恢復(fù)正常。首先排除繼發(fā)性腎病綜合征：育齡期婦女排除狼瘡,中老年排除糖尿病、淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤01并發(fā)癥：感染、血栓或栓塞、急性腎衰、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、高脂血癥02（二）腎病綜合征（三）慢性腎炎綜合征幾乎所有的原發(fā)性腎小球疾?。ǔ⑿〔∽儯┖屠^發(fā)性腎小球疾病在臨床上均可表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。疾病緩慢進(jìn)展、病程長(zhǎng)蛋白尿血尿浮腫不同程度的高血壓、貧血、腎功能減退特征性差、臨床差異性大部分病人有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的無(wú)癥狀期，容易被漏診、誤診部分病人在感染、勞累等情況下可出現(xiàn)急性發(fā)作，類似急性腎炎綜合征伴高血壓的慢性腎炎綜合征常與高血壓腎損害相混淆慢性腎盂腎炎晚期出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓時(shí)易與慢性腎炎綜合征相混淆213單純性蛋白尿（小于1.0g/24h）或/和單純性腎小球性血尿一般無(wú)浮腫、高血壓和腎功能減退注意排除大量血尿造成的假性蛋白尿、泌尿道炎癥所致的血尿伴蛋白尿4尿蛋白量大于1.0g/24h，應(yīng)及時(shí)腎活檢（四）隱匿性腎炎綜合征01.急性腎炎綜合征02.短期內(nèi)少尿\無(wú)尿03.進(jìn)行性腎功能惡化04.特殊抗體檢查：ANCA和GBM抗體（五）急進(jìn)性腎炎綜合征腎髓質(zhì)損害：尿比重、尿滲透壓、腎性尿崩癥04遠(yuǎn)端小管損害：尿液酸化功能障礙05急性腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征：起病急，短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）腎功能急劇減退，少尿、無(wú)尿，有用藥、感染、中毒病史，可伴四聯(lián)癥（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、血/尿嗜酸細(xì)胞增多），大多預(yù)后良好，少數(shù)遺留慢性腎臟損害。01近端小管損害：氨基酸尿、糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿、尿酸排泄增多，β2-微球蛋白排泄增加，尿NAG酶增高。03慢性腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征：起病隱匿，早期以腎小管功能損害為主，如低分子量蛋白尿、腎小管重吸收減退引起的氨基酸尿、糖尿等，以及腎小管性酸中毒、尿濃縮/稀釋功能障礙等，至疾病后期則表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性腎功能衰竭。02（六）腎小管間質(zhì)性腎炎綜合征（七）急性腎衰綜合征（八）慢性腎衰綜合征1．確定是否慢性腎衰2．慢性腎衰的原發(fā)病3．查找可逆因素（慢加急腎功能衰竭）4．慢性腎衰腎功能分期代償期：GFR50—80ml/min，Scr1.5—2.0mg/dl

失代償期：GFR50—20ml/min，Scr2—5mg/dl

腎功能衰竭期：GFR20—10ml/min，Scr5—8mg/dl

尿毒癥期：GFR<10ml/min，Scr>8mg/dl了解各種實(shí)驗(yàn)室檢查具體方法：如血、尿、生化自動(dòng)分析儀掌握每種檢查方法的特點(diǎn)及應(yīng)用范圍：如尿蛋白電泳根據(jù)假設(shè)診斷，設(shè)計(jì)合理實(shí)驗(yàn)室檢查方案01了解實(shí)驗(yàn)室檢查可能存在誤差：自然誤差、人為誤差充分認(rèn)識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查的局限性合理分析實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：不能過(guò)分依賴、相信沒(méi)有絕對(duì)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，大都是相對(duì)的絕對(duì)的檢查需滿足以下條件：（1）陽(yáng)性結(jié)果說(shuō)明某病的存在（2）陰性結(jié)果提示無(wú)該病的存在（3）結(jié)果的陰性或陽(yáng)性的判斷必須十分明確，沒(méi)有交叉重疊。認(rèn)識(shí)其局限性，合理分析其結(jié)果02六、實(shí)驗(yàn)室檢查分析臨床診斷病因診斷：原發(fā)性繼發(fā)性遺傳性病理診斷：部位及病理類型腎功能診斷：正常急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（分期）并發(fā)疾病診斷七、腎臟疾病的診斷要求常規(guī)思維01跳躍思維02排除思維03橫向思維04一元化思維05八、臨床思維模式（一）常規(guī)思維先常見(jiàn)病，后少見(jiàn)病對(duì)于不典型病例容易漏診。以急性腎盂腎炎為例：1．全身型：易誤診為重感冒、傷寒、敗血癥2．胃腸型：急性腹痛、胃腸功能紊亂，誤診為胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎3．結(jié)核型：低熱、血尿，誤診為腎結(jié)核4．結(jié)石型：腎絞痛、血尿，誤診為尿路結(jié)石5．腰痛型：背痛、腰痛6．隱匿型：無(wú)癥狀，尿培養(yǎng)陽(yáng)性。抓住難以解釋臨床表現(xiàn)，進(jìn)行短突診斷不典型流行性出血熱腎損害皮膚黏膜綜合征鼠傷寒（二）跳躍思維（三）排除思維非糖尿病腎病在1型糖尿病很少見(jiàn)，約為5%，而2型糖尿病伴蛋白尿患者，約30%是非糖尿病腎病。因此，2型糖尿病合并蛋白尿不能簡(jiǎn)單地診斷為糖尿病腎病，在下列情況下要高度懷疑為非糖尿病腎病或糖尿病合并非糖尿病腎?。海鞍啄虿话樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變．病程5年內(nèi)出現(xiàn)顯性蛋白尿．腎功能不全不伴明顯的蛋白尿．突然出現(xiàn)的腎病綜合征．GFR快速下降（>1ml/min/month）．