新生兒科護(hù)理查房

護(hù)理查房主要內(nèi)容概述病例匯報(bào)護(hù)理查體護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施查房目標(biāo)掌握NRDS的概念、臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。熟悉NRDS的病因、輔助檢查及治療要點(diǎn)。了解NRDS的發(fā)病機(jī)制。死亡率占全部新生兒的20%占早產(chǎn)兒的50%以上新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉DM），是由于缺乏肺表面活性物質(zhì)（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產(chǎn)兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產(chǎn)兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。病因01缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)。02早產(chǎn)：Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，缺乏產(chǎn)生PS的能力。糖尿病母親嬰兒（IDMs）胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率高于非IDMs的6倍。圍生期窒息，低體溫，急性產(chǎn)科出血前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時(shí)，雙胎第二嬰，NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒減除了正常分娩時(shí)子宮收縮時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加而促進(jìn)肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產(chǎn)者。誘因發(fā)病機(jī)制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應(yīng)性↓肺內(nèi)分流通氣∕血流失調(diào)PaO2↓

、PaCO2↑細(xì)胞外漏、纖維蛋白滲出毛細(xì)血管通透性↑肺組織缺氧右→左分流肺血管收縮、阻力↑透明膜形成PPHN發(fā)病機(jī)制肺泡表面張力↑PS↓肺不張、肺順應(yīng)性↓肺內(nèi)分流通氣∕血流失調(diào)PaO2↓

、PaCO2↑細(xì)胞外漏、纖維蛋白滲出毛細(xì)血管通透性↑肺組織缺氧右→左分流肺血管收縮、阻力↑透明膜形成PPHN臨床特點(diǎn)生后不久進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭01起病出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）﹥12h不是此病02進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）03—呼吸急促（>60次/min）、鼻扇和吸氣性三凹征04—呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)05—發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛06—心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音07—肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音08臨床表現(xiàn)X光線檢查生后24小時(shí)胸部X線片有特征表現(xiàn)：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網(wǎng)狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。2、胃泡沫穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)3、血?dú)夥治觯簆H↓PaO2↓PaCO2↑HCO3-↓K+↑4、磷脂檢測(cè)：分娩前抽取羊水/娩出后抽取嬰兒氣管分泌物測(cè)卵磷脂（PL）和鞘磷脂（S）的比值，如低于2：1；或磷脂酰甘油（PG）陰性；或飽和磷脂二棕櫚卵磷脂（DPPC）<5gm/L，有助于診斷。5、彩色多普勒超聲檢查

病例介紹一般情況介紹患者：蔣寶花女1床號(hào)：15床2胎齡：35+4周3體重：1.89Kg4入院日期：2011-11-26擬“早產(chǎn)低體重兒、呼吸困難查因”收入我科。5主訴：胎齡35+4周，生活力弱1小時(shí)6等級(jí)護(hù)理：特級(jí)護(hù)理（病重）7飲食：禁食8患者2011-11-26在白云區(qū)人民醫(yī)院因“先兆臀位疤痕子宮”剖宮產(chǎn)出生。生后Apgar評(píng)分：（8-10正常，4-7輕度窒息，0-3重度窒息）評(píng)分時(shí)間生后1分鐘生后2分鐘生后10分鐘生后15分鐘分?jǐn)?shù)10分3分6分8分扣分原因不詳肌張力、呼吸各扣2分肌張力、呼吸各扣一份處理措施氣管插管，吸出0.5ml羊水，球囊加壓給氧更換氣管插管球囊加壓給氧后入南方醫(yī)院病情介紹01生命體征：體溫：36.4℃，脈搏：165次/分，呼吸：65次/分，血壓：67/45mmHg,體重1.89Kg。02胸部：乳頭呈點(diǎn)狀突起，邊緣突起，乳暈不明顯，直徑小于0.75cm。03呼吸：急促不規(guī)整，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在濕羅音。04腸鳴音：減弱，6次/分05輔助檢查：微量血糖3.9mmol/L入院查體：病情介紹2011-11-2620:11因患者呼吸急促，淺而不規(guī)則，可見明顯吸氣三凹征，血?dú)夥治鎏崾具^度通氣。跟家屬溝通之后，進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV模式：Peak25cmH2O，PEEP5cmH2O,F40次/分，F(xiàn)iO2%40%）暫時(shí)不同意使用肺表面活性物質(zhì)。經(jīng)搶救之后呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持90%以上。2011-11-27醫(yī)生查房：患者嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2ml，稍煩躁，余查體同前。2011-11-28醫(yī)生查房：全身輕度黃染，測(cè)經(jīng)皮膽紅素97umol/L,體溫，37.4℃余查體同前。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間262829WBC（15-20G/L）10.94NEU%(50-70）49.0HGB(170-200g/L)177RBC（6.0-7.0T/L）4.76總蛋白（60-80g/L）34.1白蛋白（35-55g/L）34.427.4總膽紅素（5.1-17.1μmol/L）36.494.5間應(yīng)膽紅素（5.1-13.7μmol/L）26.5087.4谷草轉(zhuǎn)氨酶（0-45U/L）578426心型肌酸激酶（0-20U/L)28416葡萄糖(3.9-6.1mol/L)2.9C反應(yīng)蛋白mg/L0.8血?dú)夥治鲞^度通氣胸片雙肺實(shí)變，肺透明膜病變?cè)\斷早產(chǎn)低體重兒高危兒新生兒呼吸窘迫綜合癥心肌損害新生兒感染低鈣血癥低蛋白血癥治療01呼吸機(jī)輔助呼吸霧化保持氣道通暢02予氨溴索促進(jìn)肺成熟、維生素K1預(yù)防出血03護(hù)心（萊博通）04護(hù)腦（翔通）05護(hù)胃（西咪替?。?6抗感染（舒普深、美平）07補(bǔ)充鈣、白蛋白（葡萄糖酸鈣、人血白蛋白）08鎮(zhèn)靜（魯米那）病房查體護(hù)理診斷？？1生命體征改變與病情進(jìn)展有關(guān)。低效性呼吸型態(tài)與缺乏肺泡表面活性物質(zhì)導(dǎo)致的肺不張、呼吸困難有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與攝入量不足有關(guān)。5電解質(zhì)失衡與早產(chǎn)、嘔吐、藥物使用有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與鎮(zhèn)靜劑使用、少動(dòng)、二便刺激有關(guān)。321456護(hù)理措施評(píng)估呼吸道的通暢情況，觀察呼吸困難有無改善、有無吸氣性三凹征，胸廓較前有無隆起，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度以及患兒的反應(yīng)等。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征的變化，予持續(xù)心電、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度、血壓監(jiān)測(cè)，每15~30分鐘記錄一次，如有異常，及時(shí)報(bào)告。病情監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸并調(diào)整呼吸機(jī)模式（SIMV-HFO)應(yīng)用呼吸機(jī)后30分鐘或一小時(shí)首次測(cè)定血?dú)猓灾笇?dǎo)參數(shù)調(diào)整，其后根據(jù)病情復(fù)查01維持合適的軀體和頭部位置，按時(shí)霧化吸入、拍背、吸痰（需要時(shí)才吸痰，觀察痰液的性質(zhì)、量及顏色，調(diào)節(jié)合適的吸痰壓力，避免損傷粘膜）02維持正常氧合護(hù)理措施3預(yù)防感染評(píng)估患兒感染的癥狀：如體溫不穩(wěn)、呼吸暫停增加、CRP升高、白細(xì)胞升高、皮膚顏色花紋狀等，及時(shí)留取標(biāo)本培養(yǎng)。對(duì)患兒實(shí)行保護(hù)性隔離，限制探視、戴口罩、接觸患兒前后嚴(yán)格手消毒，每日擦拭溫箱，7-10天更換干凈溫箱。測(cè)體溫每天6次，將患兒置于保溫箱中，各項(xiàng)治療護(hù)理集中進(jìn)行，避免過久暴露于室溫下。檢查穿刺部位皮膚是否紅腫、外滲、硬結(jié)。每日口腔護(hù)理1次，保持患兒全身皮膚清潔。各種管道定時(shí)更換，及時(shí)更換尿布。遵醫(yī)囑使用抗生素。

護(hù)理措施正確評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，病情允許時(shí)稱體重，嚴(yán)格控制輸液速度和量，觀察尿量及皮膚彈性情況，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，“量出為入”保證足夠的熱卡及液體量。遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予口胃管鼻飼評(píng)估腹部情況，如是否有腹脹、腹壁緊張及腹部皮膚發(fā)紅4合理喂養(yǎng)遵醫(yī)囑予靜脈營(yíng)養(yǎng)，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖評(píng)估患兒對(duì)奶的消化情況并記錄護(hù)理措施遵醫(yī)囑定時(shí)抽血化驗(yàn)血中電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。01密切觀察病情變化，如低血鉀有無腹脹，低血鈣有無抽搐，及時(shí)報(bào)告處理。02遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予藥物治療，并觀察用藥過程中的病情變化。035電解質(zhì)失衡的護(hù)理保持管道的固定、固定、通暢，防止扭曲、脫落（膠布固定，記錄管道刻度，做好標(biāo)識(shí)）注意保護(hù)皮膚黏膜（安普貼、更換鼻導(dǎo)管鼻腔位置，動(dòng)作輕柔）鼻飼前要確定胃管位置正確（四要點(diǎn)：回抽、聽聲、PH值、水中氣泡）回抽胃內(nèi)殘奶，注意觀察殘奶的顏色并記錄，鼻飼速度不宜過快，床頭抬高，防止溢奶胃管每周更換管道的護(hù)理（供氧管道、胃管）護(hù)理措施護(hù)理措施01觀察皮膚顏色：根據(jù)皮膚黃染的部位、范圍和深度，估計(jì)血清膽紅素增高的程度，判斷其轉(zhuǎn)歸。02觀察生命體征：體溫、脈搏、呼吸及有無出血傾向，觀察患兒哭聲、吸吮力、肌張力的改變，判斷有無核黃疸。03觀察排泄情況。04必要時(shí)采用光療（保護(hù)患兒眼部及會(huì)陰部，注意時(shí)