急性腦血管病社區(qū)管理

常見腦血管疾病的中西醫(yī)診療及轉(zhuǎn)診指征瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科譚文瀾教授概念概念

腦血管疾病(CVD)是指由各種病因?qū)е碌募甭阅X血管病變的總稱。急性腦血管病又稱腦卒中，是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或彌漫性腦功能缺損的腦血管事件。

概念1CVD是臨床上最常見的急危重證疾病之一，發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。1986～1990年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)病率為109.7～217/10萬，患病率為719～745.6/10萬，死亡率為116～141.8/10萬是目前人類疾病三大死亡原因之一2概念腦血管疾病分類表8-1

我國腦血管疾病分類草案(1986,簡表)Ⅰ．顱內(nèi)出血1．頸動脈系統(tǒng)1．蛛網(wǎng)膜下腔出血2．椎-基底動脈系統(tǒng)2．腦出血Ⅳ．腦供血不足3．硬膜外出血Ⅴ．高血壓腦病4．硬膜下出血Ⅵ．顱內(nèi)動脈瘤II．腦梗死(頸動脈系統(tǒng)&椎-基底動脈系統(tǒng))Ⅶ．顱內(nèi)血管畸形1．腦血栓形成Ⅷ．腦動脈炎2．腦栓塞Ⅸ．腦動脈盜血綜合征3．腔隙性梗死Ⅹ．顱內(nèi)異常血管網(wǎng)癥4．血管性癡呆Ⅺ．顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成III．短暫性腦缺血發(fā)作Ⅻ．腦動脈硬化癥腦血液供應(yīng)腦動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)(前循環(huán))頸內(nèi)動脈依次→眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈。供應(yīng)眼、大腦半球前3/5部分，即額葉、顳葉、頂葉及基底節(jié)等的血液依次分出椎動脈、基底動脈、小腦上動脈、小腦后下動脈、小腦后下動脈01供應(yīng)大腦半球后2/5即枕葉\顳葉內(nèi)側(cè)\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干\小腦椎-基底動脈系統(tǒng)(后循環(huán))021.腦動脈系統(tǒng)腦血液供應(yīng)豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈--椎-基底動脈:腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))頸內(nèi)--頸外動脈分支間有側(cè)支循環(huán):01中膜\外膜較相同管徑的顱外動脈壁薄02腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)腦血液供應(yīng)短暫性腦缺血發(fā)作TransientIschemicAttack,TIA概念局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的可逆性神經(jīng)功能障礙。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作持續(xù)10-20min,通常1小時(shí)恢復(fù)不超過24h,不遺留輕微神經(jīng)功能缺損

CT\MRI正常病因&發(fā)病機(jī)制病因不清㈠血流動力學(xué)改變在各種原因（如動脈硬化和動脈炎等）所致的顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，血壓急劇波動導(dǎo)致原依靠側(cè)支循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。病因&發(fā)病機(jī)制微栓子微栓子主要來源于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或附壁血栓的破碎脫落、心源性栓子及膽固醇結(jié)晶等。微栓子阻塞小動脈常導(dǎo)致其供血區(qū)缺血，當(dāng)栓子溶解或破碎流向遠(yuǎn)方，血流恢復(fù)，癥狀消失。血液成分改變某些血液系統(tǒng)疾病，如真性01紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、各種原因所致02的嚴(yán)重貧血和高凝狀態(tài)等都可引起TIA。03其他頸椎病壓迫椎動脈、鎖骨下盜血綜合04征等。05病因&發(fā)病機(jī)制

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征發(fā)作持續(xù)10-20min,通常1小時(shí)恢復(fù)，不超過24小時(shí)不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA(1)常見癥狀對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱眼動脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA特征性癥狀主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(運(yùn)動性失語\感覺性失語)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)01椎-基底動脈系統(tǒng)TIA眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動脈缺血)常見癥狀02①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA②短暫性全面性遺忘癥

(transientglobalamnesia,TGA)

臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀大腦后動脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分)

病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙談話\書寫\計(jì)算能力正常2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIAAEDBC臨床表現(xiàn)特征性癥狀椎-基底動脈系統(tǒng)TIA雙眼對側(cè)同向性偏盲雙眼視力障礙01CT&MRI檢查大多正常DSA可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊\狹窄等02輔助檢查彩色經(jīng)顱多普勒(TCD)可顯示血管狹窄\動脈粥樣硬化斑塊發(fā)作頻繁可行微栓子監(jiān)測輔助檢查診斷典型癥狀&體征反復(fù)發(fā)作病史診斷主要根據(jù)TCD\DSA有助于確定病因\誘因&選擇適當(dāng)治療2341診斷&鑒別診斷治療01目的—02消除病因03減少&預(yù)防復(fù)發(fā)04保護(hù)腦功能05短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作病例06應(yīng)采取有效治療,防止腦梗死發(fā)生07一般治療低鹽低脂飲食戒除煙酒堅(jiān)持體育鍛煉定期體檢，注意控制卒中危險(xiǎn)因素(動脈粥樣硬化、高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病等)。西醫(yī)治療二、病因治療控制血壓——使BP<140/90mmHg（腦低灌注引起者除外），糖尿病伴高血壓患者血壓宜控制在更低水平(BP<130/85mmHg)?？刂铺悄虿?、高脂血癥——使膽固醇<5.2mmol/L，低密度脂蛋白<2.58mmol/L。對頸動脈有明顯動脈粥樣硬化斑、狹窄>70％或血栓形成，影響腦內(nèi)供血并有反復(fù)TIA者——可行頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)或血管內(nèi)介入治療等。西醫(yī)治療①阿司匹林(Aspirin)75~150mg/d,晚餐后服三.藥物治療(1)抗血小板聚集藥減少微栓子&TIA復(fù)發(fā)副作用消化不良\惡心\腹痛\腹瀉\皮疹

\消化性潰瘍\胃炎\胃腸道出血等西醫(yī)治療②氯吡格雷(clopidogre)75mg/d,p.o(1)抗血小板聚集藥不可逆地結(jié)合血小板表面二磷酸腺苷(ADP)受體抑制血小板聚集,減少缺血性卒中發(fā)病率副作用腹瀉\皮疹等較阿司匹林常見治療三.藥物治療(2)抗凝藥物抗凝治療不作為常規(guī)治療治療三.藥物治療①心源性栓塞的TIA伴發(fā)房顫和冠心病的患者——口服抗凝劑治療。②對抗血小板聚集劑治療無效的TIA可考慮抗凝治療。③對瓣膜置換術(shù)后已服用足量口服抗凝劑治療的TIA患者也可加用小劑量阿司匹林或雙嘧達(dá)莫聯(lián)合治療。低分子肝素4000~5000IU,2次/d

腹壁皮下注射,7~10d(2)抗凝藥物華法令6~12mg,每晚1次,p.o;3~5d改為2~6mg劑量依據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整,

目標(biāo)值3.0~4.0

禁忌證--消化性潰瘍\嚴(yán)重高血壓治療三.藥物治療治療藥物治療降纖藥物高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁,可考慮選用巴曲酶(Batroxobin)\安克洛(Ancrod)\蚓激酶12手術(shù)治療頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)-減少頸內(nèi)動脈TIA&發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù)-對頸動脈狹窄的療效正在評價(jià)中DSA證實(shí)中~重度(50%~99%)狹窄病變治療腦血栓形成CerebralThrombosis,CT是缺血性卒中(ischemicstroke)的總稱腦血液供應(yīng)障礙引起缺血\缺氧,導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化概念腦梗死(CI)包括腦血栓形成\腔隙性梗死&腦栓塞等約占全部腦卒中的70%01020304概念是腦梗死最常見的類型腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦動脈主干&皮質(zhì)支動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄&血栓形成使腦局部血流減少&供血中斷腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死→局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征病因&發(fā)病機(jī)制01動脈粥樣硬化高血壓病\糖尿病&高脂血癥可加速動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化發(fā)生在大動脈02動脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌\病毒\螺旋體感染等)

病因&發(fā)病機(jī)制罕見病因--腦淀粉樣血管病\Moyamoya病

\肌纖維發(fā)育不良\夾層動脈瘤等少見病因--紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\血栓栓塞性血小板減少性紫癜\藥源性(可卡因\安非他明)

\彌漫性血管內(nèi)凝血\鐮狀細(xì)胞貧血等存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡病理&病理生理病理&病理生理1再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間2腦血流再通超過此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)3腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)4病理&病理生理減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念2.病理生理搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓腦血栓形成一般臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)多中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病病前可有TIA起病較慢，數(shù)小時(shí)甚至1～2天達(dá)高峰。意識清楚&輕度意識障礙臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征頸內(nèi)動脈閉塞綜合征優(yōu)勢半球伴失語癥,非優(yōu)勢半球可有體象障礙(大腦中動脈缺血)可無癥狀(取決于側(cè)支循環(huán))單眼一過性黑矇偶見永久性失明(視網(wǎng)膜動脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對側(cè)偏癱\偏身感覺障礙

主干閉塞病灶對側(cè)中樞性面舌癱

\偏身感覺障礙\偏盲(三偏)

優(yōu)勢半球→完全性失語非優(yōu)勢半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見的臨床綜合征2.大腦中動脈閉塞綜合征3.大腦前動脈閉塞綜合征

分出前交通動脈前主干閉塞--無癥狀(對側(cè)代償)

分出前交通動脈后閉塞--

對側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱

尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)

淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)

強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)

優(yōu)勢半球出現(xiàn)運(yùn)動性失語腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)4.大腦后動脈閉塞綜合征主干閉塞雙眼對側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)

黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動脈雙重供血)

優(yōu)勢半球枕葉受累--命名性失語\失讀\不伴失寫腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)5.椎-基底動脈閉塞綜合征基底動脈&雙側(cè)椎動脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\消化道出血\肺水腫\

昏迷&高熱

腦梗死常見的臨床綜合征臨床表現(xiàn)神經(jīng)影像學(xué)檢查CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號\T2WI高信號病灶(圖8-7)DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查輔助檢查DSA發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動脈炎\Moyamoya病\動脈瘤\動靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動脈STEP01STEP02經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈&頸內(nèi)動脈狹窄\動脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成輔助檢查中年以上高血壓及動脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動脈閉塞綜合征CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎的可能1.診斷診斷&鑒別診斷1防止誤吸；3保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣道支持和輔助通氣；2加強(qiáng)護(hù)理，防治褥瘡、肺部感染、尿路感染4維持水電解質(zhì)平衡及心腎功能；5注意觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化；6保證入量及營養(yǎng)。一般治療西醫(yī)治療治療(1)對癥治療:維持生命功能&處理并發(fā)癥①血壓：缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓切忌過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低病后24~48hBp>220/120mmHg

可服用卡托普利②感染：意識障礙&呼吸道感染者選用適當(dāng)抗生素控制感染保持呼吸道通暢\吸氧\防治肺炎預(yù)防尿路感染&褥瘡治療(1)對癥治療③水腫：發(fā)病后48h~5d為腦水腫高峰期臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測

20%甘露醇125～250ml,快速靜滴,1次/6~12h

速尿40mg,i.v注射,2次/d

甘油果糖250～500ml，1～2次/日

10%白蛋白50ml,i.v滴注，1～2次/日必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來選用脫水劑的種類&劑量⑤上消化道出血：預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯?。出血：局部止血藥。④深靜脈血栓形成：臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈血栓形成低分子肝素4000IU皮下注射,1~2次/d治療(1)對癥治療治療(1)對癥治療⑥血糖：控制血糖(8.3mmol/L以下)

過高&過低均加重缺血性腦損傷

>11.1mmol/L宜用胰島素⑦水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀血癥。對癥治療01治療吸氧、通氣支持：病情危重者發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、吸收熱、水腫02治療對癥治療心臟損傷：腦心綜合征癲癇：不預(yù)防治療，如有發(fā)作可對癥治療。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長期服藥治療。治療(2)超早期溶栓治療尿激酶(UK)50~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml1h內(nèi)i.v滴注恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注減輕神經(jīng)元損傷挽救缺血半暗帶1)靜脈溶栓療法治療②重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg10%劑量i.v推注,其余在60mini.v滴注催化纖溶酶原→纖溶酶,溶解血栓纖維蛋白凝塊(2)超早期溶栓治療治療溶栓適應(yīng)證①急性缺血性卒中,無昏迷②時(shí)間窗：發(fā)病3h內(nèi),在MRI指導(dǎo)下可延長至6h③年齡

18歲④CT未顯示低密度病灶,已排除顱內(nèi)出血⑤患者本人或家屬同意(2)超早期溶栓治療治療01超早期溶栓治療01動脈溶栓療法DSA直視下超選擇介入動脈溶栓時(shí)間窗：6小時(shí)01長期臥床、高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓01塞趨勢\房顫肝素\低分子肝素\華法令02治療03(3)抗凝治療治療抗血小板治療急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine100~325mg/d氯吡格雷阿司匹林12治療腦保護(hù)治療自由基清除劑：V.E\V.C\依達(dá)拉奉(edaravone)許多腦保護(hù)劑動物實(shí)驗(yàn)有效,臨床療效不肯定治療介入治療適應(yīng)癥：對于頸動脈狹窄>70％，而神經(jīng)功能缺損與之相關(guān)者。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)、血管內(nèi)支架置入術(shù)010302治療外科治療幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)&腦疝形成征象→開顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→后顱窩減壓術(shù)12治療康復(fù)治療早期進(jìn)行,個(gè)體化原則降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會12第五節(jié)腦栓塞CerebralEmbolism0102010203概念栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈，使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙1.病因①心源性:占60%~75%,常見病因--心房顫動病因&病理根據(jù)栓子來源栓子來源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)病因&病理②非心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見)

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因③來源不明:約30%的腦栓塞與腦血栓形成基本相同22%約30%腦栓塞合并出血40%2.病理病因&病理活動中急驟發(fā)病而無先兆,局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰0102腦栓塞青壯年多見臨床表現(xiàn)01與腦血栓形成基本相同02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)

腎栓塞(腰痛\血尿)

腸系膜栓塞(腹痛\便血)

皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死輔助檢查輔助檢查ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\房顫腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來源合并其他臟器栓塞更支持診斷CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等1.診斷診斷&鑒別診斷進(jìn)食易消化食物，保持情志和順，忌過量運(yùn)動。氣栓——患者取頭低\左側(cè)臥位，行高壓氧治療防顫——采用抗心律失常藥和電復(fù)律脂肪栓——肝素、5%碳酸氫鈉及脂溶劑，有助于脂肪顆粒溶解；感染性栓塞--選用足量有效的抗生素一般治療2.病因治療西醫(yī)治療預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成可用肝素腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸01023.抗凝治療治療腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH21原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念病因&發(fā)病機(jī)制高血壓合并小動脈硬化--最常見病因1.病因腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療2.發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制長期高血壓使細(xì)小動脈發(fā)生玻璃樣變性，纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤。豆紋動脈、旁正中動脈自腦底部動脈呈直角發(fā)出，承受壓力較高的血流沖擊，易破裂出血。在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,缺乏外彈力層活動\激動時(shí)發(fā)病劇烈頭痛\嘔吐\不同程度意識障礙\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰癥狀\體征因出血部位&出血量而異偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)典型可見三偏征(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)大量出血→意識障礙殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維基底節(jié)區(qū)出血頭痛\嘔吐\失語癥\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲(3)腦橋出血臨床表現(xiàn)大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷（網(wǎng)狀激活上行系統(tǒng)）\四肢癱（錐體交叉）\去腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔（交感神經(jīng)）嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物(聯(lián)系下丘腦的嘔吐中樞纖維)中樞性高熱(聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維)中樞性呼吸障礙（呼吸中樞）通常在48h內(nèi)死亡小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\同側(cè)共濟(jì)失調(diào)無肢體癱瘓小腦出血臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))（酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血）頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF無意識障礙&局灶神經(jīng)體征可完全恢復(fù),預(yù)后好臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)原發(fā)性腦室出血大量腦室出血（酷似腦干出血）起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔病情危篤,迅速死亡

CT檢查--首選圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死2.MRI檢查輔助檢查01分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))02區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死03顯示血管畸形流空現(xiàn)象2.MRI檢查輔助檢查輔助檢查檢出數(shù)字減影腦血管造影(DSA)腦動脈瘤腦動靜脈畸形Moyamoya病血管炎中老年高血壓病患者活動&情緒激動時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙CT檢查可以確診1.診斷診斷&鑒別診斷挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率安靜臥床重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機(jī)制

(ICP↑，維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療血壓處理--合理降壓(≥200/110mmHg)

＜180/105mmHg時(shí)不降治療控制血管源性腦水腫腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3~5d或更長時(shí)間消退ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿治療對高血壓性腦出血作用不大凝血障礙：針對性止血——肝素（魚精蛋白）華法林（維生素K1）止血藥治療（4）亞低溫治療是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可在臨床當(dāng)中試用。治療并發(fā)癥防治感染肺部感染口腔&呼吸道護(hù)理尿路感染會陰護(hù)理、留置尿管及膀胱沖洗12應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱/雷尼替丁/洛賽克上消化道出血去甲腎上腺素/云南白藥/胃鏡直視下止血并發(fā)癥防治治療③稀釋性低鈉血癥（抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑）

10%的腦出血患者發(fā)生血鈉降低→加重腦水腫應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補(bǔ)鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補(bǔ)鈉01并發(fā)癥防治02治療治療并發(fā)癥防治癇性發(fā)作常見全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)中樞性高熱物理降溫并發(fā)癥防治治療⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療治療外科治療盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救重癥患者生命早期減少血腫對周圍組織壓迫，降低致殘率。12治療手術(shù)適應(yīng)證基底節(jié)出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml小腦出血≥10ml或直徑>3cm，或合并明顯腦積水。重癥腦室出血(腦室鑄型)導(dǎo)致梗阻性腦積水病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量01治療023.康復(fù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入01蛛網(wǎng)膜下腔02蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)概念病因&發(fā)病機(jī)制1.病因①顱內(nèi)動脈瘤:約占50-70%②動靜脈畸形:約占10%,多見于青年人，

90%以上位于幕上,大腦中動脈區(qū)常見③梭形動脈瘤:高血壓\動脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中

\腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病

\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%2.發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、先天發(fā)育缺陷有關(guān)020403約80%患者Willis環(huán)動脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常粟粒樣動脈瘤01受動脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動脈瘤0506動脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制腦動靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱，處于破裂臨界狀態(tài)。激動&不明誘因可導(dǎo)致破裂01動脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管022.發(fā)病機(jī)制病因&發(fā)病機(jī)制腦膜刺激征:頸強(qiáng)、Kernig征和Brudzinski征眼部癥狀；玻