急性闌尾炎一點(diǎn)通

闌尾炎appendicitis

闌尾位置常見(jiàn)六種:回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、盆位等(圖)。長(zhǎng)5-10cm，直徑：手術(shù)中沿結(jié)腸帶向下追蹤可找到闌尾。部位：盲腸末端延續(xù)，回盲瓣下2.5cm；體表投影:McBureny點(diǎn)解剖與生理回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側(cè)位盲腸后位10周盲囊尖端→闌尾（左下方）開(kāi)始逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，270°盲腸、闌尾轉(zhuǎn)到右髂部。02發(fā)育：胚胎6周中腸遠(yuǎn)端，盲囊；01中腸固定不完全：盲腸、闌尾游離，位置多變。04異位原因：旋轉(zhuǎn)不全：不旋轉(zhuǎn)--左下腹；旋轉(zhuǎn)不全--左、右上腹。03異位闌尾01血供腹主動(dòng)脈→腸系膜上動(dòng)脈→回結(jié)腸動(dòng)脈→闌尾動(dòng)脈；終末血管供應(yīng)，缺乏側(cè)支循環(huán)。闌尾靜脈→回結(jié)腸靜脈→腸系膜上靜脈→門靜脈。0203解剖與生理神經(jīng)：動(dòng)脈旁交感神經(jīng)叢、腹腔叢、內(nèi)臟小神經(jīng)→胸髓9-11系膜：三角形，短于闌尾本身。闌尾長(zhǎng)，系膜短→扭曲。粘膜；01粘膜下；02肌層：環(huán)肌、縱肌；03漿膜。04組織學(xué)：A兒童時(shí)，B淋巴細(xì)胞的細(xì)胞免疫功能（12-20歲高峰）成人無(wú)免疫功能；B蠕動(dòng)、吸收水分；C分泌功能（分泌少量的粘液）。功能急性闌尾炎acuteappendicitis【概述】急腹癥的首位。青少年多見(jiàn)。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術(shù)治療。以他的名字命名的切口和壓痛點(diǎn)一直沿用至今。死亡率已降至0.1％左右。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，卷曲成弧形導(dǎo)致管腔易于阻塞，戲稱為特殊的腸梗阻。淋巴濾泡增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等少見(jiàn)。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，淋巴回流受阻→靜脈回流受阻，血栓形成→影響動(dòng)脈供血→闌尾壞疽、穿孔，使闌尾炎癥加劇。細(xì)菌入侵多為G－和厭氧菌。

【病因?qū)W】010204局限：形成闌尾周圍膿腫或吸收；擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎，門靜脈炎，感染性休克。消退：疤痕性愈合，腔狹、壁厚、扭曲，易復(fù)發(fā)；轉(zhuǎn)歸正常闌尾急性闌尾炎慢性闌尾炎闌尾周圍膿腫吸收急性單純性闌尾炎化膿性闌尾炎壞疽性闌尾炎彌蔓性腹膜炎死亡【病理類型】急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴(kuò)展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內(nèi)積膿，壁內(nèi)也有小膿腫形成。腹腔內(nèi)有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腹腔內(nèi)膿液積聚。闌尾周圍膿腫：在化膿或壞疽基礎(chǔ)上，闌尾被大網(wǎng)膜和腸管所包裹，形成局部炎性包塊。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。數(shù)小時(shí)(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。急性腹痛:70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開(kāi)始就表現(xiàn)右下腹痛。開(kāi)始于臍周和上腹部，開(kāi)始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。【臨床表現(xiàn)】消化道癥狀：全身癥狀：惡心、嘔吐最常見(jiàn)，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-39℃之間。化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門靜脈炎:黃疸。強(qiáng)迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時(shí)，右髖常呈屈曲位。01右下腹壓痛:壓痛點(diǎn)常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但一定是局限性固定壓痛。病變?cè)缙诟雇瓷形崔D(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，壓痛已固定于右下腹部。02腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應(yīng)，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征可不明顯。03體征：結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征):用一手壓住左下腹降結(jié)腸區(qū)，另手按壓近端結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽(yáng)性。腰大肌試驗(yàn)（psoas征）:左側(cè)臥位后將右下肢向后過(guò)伸，→右下腹痛→說(shuō)明闌尾在盲腸后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征):仰臥位，右髖、右膝屈曲90°，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)→右下腹痛→闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。直腸指診:直腸右前方觸痛。有時(shí)可觸及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫→邊界不清、有觸痛。特殊檢查結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsing征)腰大肌試驗(yàn)（psoas征）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator征)21血常規(guī)：WBC↑N%↑老年病人因反應(yīng)能力差，白細(xì)胞總數(shù)增高可不顯著，但仍有中性白細(xì)胞核左移現(xiàn)象。尿常規(guī)：正常但當(dāng)感染較重的闌尾直接刺激到輸尿管和膀胱時(shí)，尿中可出現(xiàn)少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查腹部平片B超CT影像學(xué)檢查【診斷】急性腹痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3的病人開(kāi)始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺(jué)腹痛尚未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N↑排除其他疾病右下肺炎和胸膜炎:可反射性引起右下腹痛。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不明顯，右下腹壓痛不存在。胸部X線確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見(jiàn)于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。急性胃腸炎：多有不潔飲食史，主要表現(xiàn)為嘔吐及腹瀉，腹部壓痛不固定，主要局限在臍周，大便檢查常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！捐b別診斷】與內(nèi)科急癥的鑒別右側(cè)輸卵管妊娠:常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血，有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。常誤認(rèn)為月經(jīng)，婦檢可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG+。01卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛。婦科檢查時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。02卵巢濾泡破裂:月經(jīng)中期發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引起右下腹痛，體征輕，可出現(xiàn)休克。03急性盆腔炎:不潔性生活史，婦科檢查可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，宮頸搖舉痛，查白帶可找到G-雙球菌（淋球菌）。04與婦產(chǎn)科急腹癥的鑒別潰瘍病急性穿孔:穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引起右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹痛劇烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征以劍突下最明顯。X線膈下游離氣體。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢查時(shí)可有莫菲氏征陽(yáng)性，可觸到腫大的膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌緊張不明顯，腹部平片或B超可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)石，尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸的末端。當(dāng)臨床診斷闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至少1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室其他：結(jié)腸癌、附睪炎，睪丸扭轉(zhuǎn)，嵌頓疝。12345與外科急腹癥的鑒別原則：一經(jīng)確診，立即手術(shù)01手術(shù)適應(yīng)癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個(gè)月后仍有癥狀者及非手術(shù)治療無(wú)效者。02術(shù)前準(zhǔn)備:禁飲食4-6小時(shí)，確定手術(shù)時(shí)間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應(yīng)給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。03麻醉：腰麻，連硬外麻、特殊病例需全麻。04治療術(shù)后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時(shí)拔除，切口按時(shí)折線，防治并發(fā)癥。02手術(shù)方法:闌尾切除、電視腹腔鏡行闌尾切除。壞疽或穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無(wú)局限趨勢(shì)，行切開(kāi)引流。殘端包埋不滿意，則放置安全引流（術(shù)后9天拔除）。01手術(shù)治療1切口：麥?zhǔn)锨锌?、下腹正中切口；（皮膚，皮下組織，腹外斜肌腱膜，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜）；2尋找闌尾：推開(kāi)小腸---沿結(jié)腸帶---充分暴露；3處理系膜；4處理根部：0.5cm，包埋（荷包，8字）；5腹膜后，逆行切除----內(nèi)翻、間斷縫合，覆蓋；手術(shù)過(guò)程闌尾切除圖解逆行切除闌尾預(yù)防性用抗生素（術(shù)前30分鐘單劑用），壞疽穿孔性闌尾炎，術(shù)后繼續(xù)使用3-5天；針對(duì)革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌；氨基甙類（慶大、丁卡、妥布）或喹諾酮類（環(huán)丙、氧氟）或頭孢類（三代頭孢）+甲硝唑抗生素應(yīng)用腹腔膿腫，盆腔、膈下、腸間，B超，切開(kāi)引流；01內(nèi)外瘺（需造影了解瘺道情況）；02門靜脈炎，肝腫大，壓痛，黃疸，高熱，肝膿腫；03急性闌尾炎的并發(fā)癥粘連性腸梗阻：多可非手術(shù)治療。06糞瘺：如已局限可非手術(shù)治療；04切口感染:最常見(jiàn)。未穿孔＜1%，穿孔達(dá)7-9%，穿孔并彌漫性腹膜炎時(shí)高達(dá)30%。多因手術(shù)時(shí)污染切口、存留血腫和異物、引流不暢所致。表現(xiàn)為手術(shù)后2～3日體溫升高，切口局部脹痛或跳痛，局部有紅腫、壓痛。應(yīng)拆除縫線，充分引流。01腹腔內(nèi)出血：闌尾動(dòng)靜脈結(jié)扎不牢靠，須立即手術(shù)止血；03闌尾殘株炎：>1cm，可再次手術(shù)；05腹膜炎、腹腔膿腫:糞瘺或腹腔殘余膿腫，表現(xiàn)為手術(shù)后體溫持續(xù)升高、腹痛、腹脹，全身中毒癥狀加劇。02闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥新生兒急性闌尾炎01少見(jiàn)；（漏斗狀闌尾）02厭食、嘔吐、腹瀉、脫水；03發(fā)熱、WBC↑均不明顯；04易延誤，80%穿孔。05處理：仔細(xì)檢查，早期手術(shù)。06特殊類型闌尾炎小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重；穿孔率達(dá)30%；死亡率高達(dá)2-3%；小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差；臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉；上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因；小兒查體常不合作，體征不明顯；右下腹體征不明顯，壓痛位置偏高；應(yīng)立即手術(shù)切除闌尾。特殊類型闌尾炎特殊類型闌尾炎老年急性闌尾炎主訴不強(qiáng)烈、體征不典型:腹痛不明顯，常無(wú)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，已穿孔刺激征也不明顯，有時(shí)右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤；臨床表現(xiàn)輕而病理改變重；老年人闌尾壁薄，闌尾動(dòng)脈硬化，穿孔率高；老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限；死亡率較高，隨年齡的增大而增高；高齡不是手術(shù)的禁忌癥；但伴心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等，應(yīng)注意圍手術(shù)期處理。妊娠期急性闌尾炎胎兒死亡約20％，孕婦死亡2％；隨子宮增大，闌尾尖端呈逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，壓痛點(diǎn)上移；盆腔器官充血，穿孔的機(jī)會(huì)多，刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)；大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散；腹膜刺激征不明顯，容易誤診；妊娠6月內(nèi)，急診切除闌尾；圍手術(shù)期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應(yīng)注意對(duì)胎兒影響。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)并切除闌尾。圖妊娠期闌尾的位置最低點(diǎn)為妊娠二個(gè)月最高點(diǎn)為妊娠八個(gè)月01腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕。可出現(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀，應(yīng)手術(shù)。低位(盆腔位):02先天性腸道旋轉(zhuǎn)下降不全時(shí)，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎，如B超證實(shí)膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內(nèi)無(wú)異物回聲時(shí)，應(yīng)考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。高位(肝下位):03轉(zhuǎn)移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。左側(cè)急性闌尾炎:異位急性闌尾炎慢性闌尾炎chronicappendicitis01多由急性演變而來(lái)；02多有糞石蟲(chóng)卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生；03闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄；04急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作史；05常發(fā)右下腹痛，右下腹壓痛是唯一體征；06鋇灌闌尾不顯影為特征；07手術(shù)是唯一有效的治療；01非常少見(jiàn)，多在手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)；02包括：粘液囊性腫瘤、類癌、腺癌；闌尾腫瘤闌尾腫瘤闌尾粘液囊腫（粘液性腫瘤）：75%-85%為良性，行闌尾切除可治愈；惡性可發(fā)生腹腔內(nèi)播散轉(zhuǎn)移。闌尾類癌：起源于嗜銀細(xì)胞，占闌尾腫瘤（90%），多為典型急性闌尾炎表現(xiàn)。肉眼觀：直徑1-2cm，堅(jiān)硬、邊界清楚、黃褐色、多位于闌尾遠(yuǎn)端。

治療：