醫(yī)院評審暫行辦法三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

《醫(yī)院評審暫行辦法》

《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》

解讀（部分）杭州·20111222《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號衛(wèi)生部醫(yī)管司國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，由專家組成的評審委員會按照醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準，對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進行綜合評價。---《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標準和質(zhì)量評價體系--《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評審評價工作。---《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。---《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度?！夺t(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》醫(yī)院評審：指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心評審方針：評審原則：政府主導(dǎo)、分級負責、社會參與、公平公正通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理。各級各類醫(yī)院均應(yīng)當遵照本辦法參加評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評審組織：——在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)?！尚l(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。周期性評審：01衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。不定期重點檢查：02現(xiàn)場評價書面評價01醫(yī)療信息統(tǒng)計評價0203社會評價04評審申請材料；01不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；02接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；03接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；04省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。05各年度出院患者病案首頁等診療信息；醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。03040201醫(yī)院基本標準符合情況；01醫(yī)院評審標準符合情況；02醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；03與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；04省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；05地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應(yīng)當不低于下次周期性評審總分的30%。醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當開展不少于6個月的自評工作。甲等乙等不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。STEP4STEP3STEP2STEP1衛(wèi)生行政部門應(yīng)當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的；（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。01醫(yī)院評審周期為4年03醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。02新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部醫(yī)管司《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知0102衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號032011年4月18日1標準共設(shè)置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標2第1-6章共67節(jié)342條636款標準，其中設(shè)立“核心條目”共48條，用“★”表達；3第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，共29條。名稱章節(jié)標準條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性16314第二章醫(yī)院服務(wù)18335第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進12716327第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進15302第六章醫(yī)院管理111606合計66734248可選標準項目03主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。核心標準項目02為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心（重點）標準”?；緲藴薯椖?1適用于所有三級綜合醫(yī)院良好不合格優(yōu)秀合格不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。項目類別第一章至第六章基本標準其中：核心標準C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；01在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動的基礎(chǔ)上；02在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標準的基礎(chǔ)上；03在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎(chǔ)上；04借鑒國際醫(yī)院評審標準和經(jīng)驗；05借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標準和經(jīng)驗；06突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：1堅持公益性；2建立服務(wù)體系；3加強運行管理；4加強內(nèi)部管理；5基本用藥；6應(yīng)急管理；7實施對口支援；8住院醫(yī)師規(guī)培；9調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；10突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機構(gòu)準入；人員準入；技術(shù)準入；裝備準入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；……信息化建設(shè)；財務(wù)管理；院務(wù)公開；改善服務(wù)質(zhì)量；體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：EDCBAF04030102體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應(yīng)有責任部門、責任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在；從體制、機制、系統(tǒng)上找問題突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責報告；……體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；實驗知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；……體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡，設(shè)計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況提高科學(xué)管理水平，加強集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號（09年9月30日）

生部辦公廳關(guān)于進一步推進預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號（）門診流程管理：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案；開展多學(xué)科綜合門診；晚間門診和節(jié)假日門診；急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行7×24小時服務(wù)；配備醫(yī)護人員；重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；（★）住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理改進服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)；個性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；基本醫(yī)療保障服務(wù)管理03保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?；嚴格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；0102公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目；保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）01進行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。03保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。05知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。02開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。04患者的合法權(quán)益七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知（）實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★）公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案；根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)；對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)；就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；01環(huán)境清潔、舒適、安全；03執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》；05明顯、易懂的標識；02保護患者的隱私設(shè)施和管理措施；04落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；06就診環(huán)境管理病房位置，有關(guān)單位相對位置；日常用品商店以及路徑；郵局、銀行、ATM機位置；停車場、出租車以及公共汽車位置；本院人員制服以及識別標志；注意拒絕非本院人員的各種推銷；飲食供應(yīng)情況以及價格；聘用護理員的途徑、方法和費用；臨時離開病房和請假的手續(xù)和注意事項；貴重物品和金錢的妥善保管提示；醫(yī)師查房的時間和咨詢方式、途徑和程序；呼叫護理人員的方式、緊急呼叫位置和使用方法；緊急逃生設(shè)備和路線；患服的領(lǐng)用和交換，輪椅等用品的借用程序；污衣和廢棄物的投放地點；食物加熱的地點和使用方法；洗衣和干衣的地點；入院告知門診藥袋《三級綜合性醫(yī)院評審標準2011版解讀》1.一藥一袋，背面為透明塑料膜，藥師容易執(zhí)行處方及藥品審核2.實時打印藥袋，清楚標明，提供病患詳細用藥信息，使病患正確服藥3.打印清楚的臨床用途、副作用資料提供病患參考咨詢，如病患確實發(fā)生不良

反應(yīng)，可提醒即時停藥4.提供藥品外觀的文字敘述

，協(xié)助病患辨識藥品，增

加服藥正確性5.提醒預(yù)約回診日期，使病患按時回診，穩(wěn)定病情6.藥袋背面印刷一般用藥注意事項、24小時諮詢專線，為病患用藥安全把關(guān)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院01開展法律法規(guī)教育03醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告05遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）02衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）04規(guī)章制度和崗位職責06依法執(zhí)業(yè)明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制落實三重一大醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責和決策執(zhí)行機制，管理問責制工作制度和流程效能建設(shè)，實行目標管理責任制信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機制專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點?？茙ь^人職業(yè)安全防護五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）》的通知衛(wèi)辦綜發(fā)〔2009〕230號（）

《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案（1.0版）》衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕39號（）關(guān)于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）》的通知衛(wèi)辦綜函〔2011〕350號

（）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設(shè)指南（試行）》

衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《居民健康卡技術(shù)規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號

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）五、信息與圖書管理院長負責制，機構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng)，決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺信息互聯(lián)互通、交互共享信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護信息系統(tǒng)運行維護信息化建設(shè)經(jīng)費保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn)圖書館設(shè)置和藏書滿足臨床科研教學(xué)需求，實施支持網(wǎng)絡(luò)管理，提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務(wù)六、財務(wù)與價格管理五項財務(wù)制度《醫(yī)院財務(wù)制度》（財社[2010]306號）《醫(yī)院會計制度》（財會[2010]27號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度》（財社[2010]307號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（財會[2010]26號）《醫(yī)院財務(wù)報表審計指引》（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)[2011]3號）醫(yī)院財務(wù)、會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)、會計制度和醫(yī)院財務(wù)報表審計指引自2011年7月