燒傷病人麻醉

第二十二章燒傷病人麻醉掌握：燒傷病人圍術(shù)期處理、麻醉的選擇及麻醉管理01熟悉：燒傷后病理生理變化（體液、能量代謝、酸堿平衡、心血管及呼吸功能及腎臟功能的影響）熟悉燒傷病人麻醉的特點(diǎn)及常用麻醉方法02了解：燒傷面積與嚴(yán)重程度的估計(jì)方法，了解燒傷對免疫系統(tǒng)的影響03教學(xué)目的皮膚的結(jié)構(gòu)表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞層、基底層真皮層：乳頭層、網(wǎng)狀層皮下組織：結(jié)締組織、脂肪組織°燒傷：表皮的前四層損傷，基底層健在。再生能力強(qiáng)深Ⅱ°燒傷：傷及全真皮層。留有瘢痕淺Ⅱ°燒傷：傷及真皮乳頭層。滲出明顯、有水泡形成、劇烈疼痛°燒傷：傷及全皮層燒傷的分度01按體表面積劃分為11個9％的等份，另加1％02頭頸部：1個903雙上肢：2個904軀干：3個905雙下肢：5個9加1燒傷面積的估算燒傷嚴(yán)重程度的估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度分為四級

(l）輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積在9％以下

(2）中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積為10％一29%；或

Ⅲ°燒傷面積不足10％

(3）重度燒傷：Ⅱ°燒傷面積為30％一49%；或Ⅲ°

燒傷面積為10％一19%；或已發(fā)生休克；或伴有呼吸道燒傷；或伴有嚴(yán)重復(fù)合傷

(4）特重?zé)齻簾齻娣e在50％以上；或Ⅲ°燒傷在20％以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥01急性體液滲出期02感染期03修復(fù)期燒傷病理生理變化及臨床分期體液滲出：一般要持續(xù)36－48小時，燒傷早期的休克基本是低血容量休克：傷后2－3小時最為急劇，8小時達(dá)高峰，隨后減緩。因此，積極的液體治療，是燒傷后體液滲出期治療的主要內(nèi)容燒傷毒素的生成：燒傷毒素來自燒傷壞死組織、細(xì)菌感染和燒傷后代謝紊亂紅細(xì)胞破壞氧自由基及脂質(zhì)過氧化自由基大量生成2341一）急性體液滲出期特別是淺Ⅱ°燒傷，局部疼痛十分劇烈，疼痛所致的神經(jīng)內(nèi)分泌影響多為交感興奮，垂體－腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌增加，血中皮質(zhì)醇、醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺均增高由疼痛引起的這些應(yīng)激反應(yīng)，可明顯消耗機(jī)體各臟器的貯備與代償功能，促進(jìn)機(jī)體走向衰竭疼痛的影響疼痛的心血管反應(yīng)多表現(xiàn)為血壓上升、心率增快。強(qiáng)烈疼痛可使心率緩慢、血壓下降，甚至休克能量消耗增加：主要與燒傷面積、深度、感染嚴(yán)重程度及開放創(chuàng)面的持續(xù)時間有關(guān)，因此，及時對燒傷病人行營養(yǎng)支持十分重要酸堿平衡改變：嚴(yán)重?zé)齻麜r常見代謝性酸中毒，其次是呼吸性酸中毒

原因：能量消耗增多；組織低灌流；腎功能障礙：H＋不能排出，消耗HCO3-12免疫系統(tǒng)變化：主要是T淋巴細(xì)胞減少；嚴(yán)重?zé)齻?，補(bǔ)體水平下降、纖維結(jié)合蛋白含量與生物活性下降.心血管改變燒傷后可發(fā)生急性心力衰竭、心律失常、心絞痛及毛細(xì)血管病變急性心力衰竭：其誘發(fā)因素是心動過速、靜脈回心血量減少、冠狀動脈循環(huán)血量減少和心肌抑制因子的影響。此外，燒傷時嚴(yán)重肺部感染和敗血癥亦可誘發(fā)心衰心律失常的原因有：①疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)；②嚴(yán)重感染與敗血癥；③嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變；④水與電解質(zhì)失衡；⑤并發(fā)心肌炎等微循環(huán)改變，主要改變是血管壁通透性增加、微血管收縮、微血栓及栓塞形成01呼吸系統(tǒng)改變主要病變是肺部病變，如充血03急性腎功能衰竭02性肺不張、肺炎、ARDS等04嚴(yán)重?zé)齻螅梢蜓萘繙p少、腎毒性物質(zhì)生成、彌散性血管內(nèi)凝血及嚴(yán)重感染等造成急性腎功能衰竭二）感染期燒傷水腫回收一開始，感染就上升為主要矛盾，并持續(xù)到創(chuàng)面愈合三）修復(fù)期修復(fù)貫穿全程，淺度燒傷多能自行修復(fù)；深Ⅱ°靠殘存的上皮島融合修復(fù)；Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復(fù)第二節(jié)燒傷病人的麻醉特點(diǎn)和圍手術(shù)期處理一、燒傷病人的麻醉特點(diǎn)

1.此類病人常伴有低血容量、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)與酸堿失衡，術(shù)前均需適當(dāng)糾正，否則難以耐受麻醉

2．由于皮膚廣泛燒傷，病人疼痛難忍，術(shù)前即應(yīng)充分止痛

3．頭、面、頸及呼吸道燒傷病人，呼吸功能受損，麻醉前必須對呼吸道情況及呼吸功能進(jìn)行較全面了解，對面頸部極度腫脹病人，為確保氣道通暢、有利于圍手術(shù)期呼吸管理，術(shù)前應(yīng)行氣管造口術(shù)

.對肢體燒傷無法測量血壓、脈率的病人，應(yīng)借助觀察排尿量、CVP、心率等變化，了解循環(huán)情況01.嚴(yán)重?zé)齻?，全身反?yīng)嚴(yán)重，機(jī)體生命器官與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能貯備均已消耗殆盡，極易發(fā)生麻醉意外及并發(fā)癥02大面積燒傷后，常無法行靜脈穿刺，外套管針的廣泛應(yīng)用將有利于實(shí)施液體治療及靜脈給藥，但應(yīng)妥善固定03麻醉大面積燒傷后的早期清創(chuàng)術(shù)應(yīng)在休克被控制后進(jìn)行，對麻醉的要求，一應(yīng)無痛，二不加重休克。一般可采用氯胺酮麻醉，或冬眠合劑復(fù)合麻醉．早期清創(chuàng)術(shù)1．早期切痂術(shù)早期切痂術(shù)的手術(shù)時機(jī)依燒傷程度而定，輕度或中度燒傷，可在傷后立即進(jìn)行，重度燒傷須于48h后進(jìn)行，因燒傷48h后休克已被控制，對軀干部位的，以選用氯胺酮靜脈麻醉。單純上肢的，可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。單純下肢的，可選用脊麻或硬膜外麻醉2二、燒傷病人的常見手術(shù)及麻醉選擇．取皮與植皮術(shù)小面積取皮、植皮術(shù)可在局麻下進(jìn)行。對較大面積取皮、植皮術(shù)，可在氯胺酮麻醉下施行．大面積燒傷病人換藥一般來講，傷面換藥并不需要麻醉，但為減輕病人疼痛、方便操作、減少病人消耗，可考慮給一定量鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥合并有呼吸道燒傷、呼吸道梗阻或呼吸功能不全的各種燒傷病人的手術(shù)均選用全麻插管0103020102．給足量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥充分止痛及消除病人精神緊張．及時糾正脫水及酸中毒燒傷后富含蛋白體液的丟失量與燒傷面積相關(guān)，體液的大量丟失，是燒傷后休克的主要原因燒傷病人圍手術(shù)期處理對燒傷早期補(bǔ)液，可參考下述方法：對燒傷早期補(bǔ)液，可參考下述方法：

（1）膠體液（血漿、血、代血漿制劑等）：成人每l%Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積為0.5ml/kg（2）電解質(zhì)液（乳酸鈉林格注射液）：成人每1%Ⅱ°Ⅲ°燒傷面積為lml/kg（3）水分（5%-10％葡萄糖液）成人為200ml

上述計(jì)算量的一半于傷后8h內(nèi)輸入，另一半于以后的16h內(nèi)輸入。傷后第二個24h的補(bǔ)液量，除水分仍為200ml外，膠體液與電解質(zhì)液補(bǔ)給量均減半必須指出，不管應(yīng)用何種方法計(jì)算液體需要量，只能是估計(jì)量，不能機(jī)械地去執(zhí)行。一定要以血壓、脈率、CVP、排尿量去評估液體是否已補(bǔ)足

燒傷病人均有不同程度代謝性酸中毒，BE值可以確定代謝性酸中毒的程度，當(dāng)BE為-5mmol/L以上時，即應(yīng)給5%NaHCO3液加以糾正%NaHCO3液的補(bǔ)給量(ml)＝