慢性充血性心力衰竭的護(hù)理

慢性心力衰竭的護(hù)理概念心力衰竭：可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合癥。少數(shù)情況下心肌收縮力尚可，可使心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈血液回流受阻而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血，稱之為張力性心力衰竭。心力衰竭時(shí)有肺循環(huán)和體循環(huán)的瘀血，故也稱為充血性心力衰竭。心功能不全是一個(gè)更廣泛的概念，心力衰竭是指伴有癥狀的心功能不全，但心功能不全不一定有心力衰竭。心源性呼吸困難01又稱氣急或氣促，是病人在休息或較輕體力活動(dòng)中自我感覺到的呼吸異常。循環(huán)系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難最常見病因是左心衰竭，也可出現(xiàn)于右心衰竭、心肌病、心包炎等。02勞力性呼吸困難，是最早出現(xiàn)也是最輕的一種，其特點(diǎn)是在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失。引起呼吸困難的體力活動(dòng)類型有快步行走、爬樓梯、一般速度步行、吃飯、講話、穿衣、洗漱等。01端坐呼吸，病人平臥時(shí)有呼吸困難，常需高枕臥位、半坐位甚至端坐位時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)。03夜間陣發(fā)性呼吸困難，常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快，重者可有哮鳴音，稱為心源性哮喘。大多數(shù)端坐休息、下床、開窗通風(fēng)后癥狀可自行緩解。02心源性呼吸困難的表現(xiàn)形式有：心源性水腫心源性水腫最常見的病因?yàn)椋河倚乃ソ呋蛉乃ソ撸部梢娪跐B液性心包炎，或縮窄性心包炎。其特點(diǎn)是早期出現(xiàn)在身體低垂部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱為壓陷性水腫。重者可延及全身，出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液。病人常主訴手腳腫，佩帶的手表、戒指、穿的鞋襪變緊，水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息一夜后減輕或消失，此外，病人還可出現(xiàn)尿量減少，近期體重增加等。胸疼循環(huán)系統(tǒng)的多種疾病可導(dǎo)致胸疼，常見原因有各種類型的心絞痛、急性心肌梗塞、梗阻性肥厚型心肌病，急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、心血管神經(jīng)癥等。典型的心絞痛位于胸骨后，成陣發(fā)性壓榨樣疼，與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解。心悸：心悸是指病人自覺心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。心源性暈厥由于心排血量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一時(shí)性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失。常見原因有心律失常、心臟瓣膜病、心肌梗塞、心肌疾病、心臟壓塞等。前負(fù)荷是指：心臟收縮前的負(fù)荷，即指心室舒張末期的容積或舒張末期的壓力。影響前負(fù)荷的因素有全身血容量、靜脈系統(tǒng)緊張度、心室剩余血量、心室充盈壓等。01心力衰竭時(shí)由于尿量減少,水鈉代償性潴留,全身循環(huán)血容增多,前負(fù)荷增加;心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高,小靜脈收縮,容量血管床減少,導(dǎo)致前負(fù)荷增加，心肌缺血缺氧。前負(fù)荷的大小決定了心肌收縮的初長(zhǎng)度。在心臟瓣膜關(guān)閉不全時(shí)，前負(fù)荷過重，久之，可導(dǎo)致心力衰竭。02心臟的前后負(fù)荷01后負(fù)荷或稱壓力負(fù)荷，是指心臟收縮時(shí)所必須承受的負(fù)荷，相當(dāng)于心腔壁在收縮時(shí)的張力，但一般常與主動(dòng)脈壓作為左心室后負(fù)荷的指標(biāo)。02后負(fù)荷是指心室收縮射血過程中的負(fù)荷，即心臟射血時(shí)遇到的阻力，即大動(dòng)脈血壓。在其它條件不變時(shí)，后負(fù)荷增大，射血速度減慢，心輸出量減少。動(dòng)脈血壓是決定后負(fù)荷的主要因素。外周阻力增大，主動(dòng)脈壓力升高時(shí)，心臟需要做更多的功，才能射出正常血壓條件下相同的血量，否則會(huì)使心排血量減少，后負(fù)荷降低有利于心臟射血。如果動(dòng)脈壓(后負(fù)荷)持續(xù)增高，心室肌將因長(zhǎng)期處于收縮加強(qiáng)狀態(tài)而逐漸肥厚，隨后發(fā)生病理改變，導(dǎo)致泵血功能減退，于是發(fā)生心力衰竭。左心室后負(fù)荷常見于高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肥厚型心肌病;右室后負(fù)荷常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄、肺阻塞性疾病及肺栓塞所致的肺動(dòng)脈高壓等。發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制

二、發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制（一）基本病因

1.原發(fā)性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和心肌梗塞、心肌炎和心肌病、糖尿病心肌病等。

2.心臟負(fù)荷過重：包括心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷過重。（1）前負(fù)荷過重：見于瓣膜反流性疾病如二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左右心或動(dòng)靜脈分流性疾病如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。此外還有全身循環(huán)血量增多的疾病如甲亢、慢性貧血，心臟前負(fù)荷也必然增加。（2）后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等，及左右心室射血阻力增加的疾病。誘因有基礎(chǔ)心臟病的病人，心力衰竭的癥狀常由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)，常見誘因：感染2.心律失常3.生理或心理壓力過大4.妊娠和分娩5.血容量增加6.其他：藥物使用不當(dāng),風(fēng)心病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)。發(fā)病機(jī)制：比較復(fù)雜左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為表現(xiàn)呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。多因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，左心房壓力增高，加重了肺淤血。開始多發(fā)生在重體力活動(dòng)時(shí)，休息后緩解，以后輕體力活動(dòng)時(shí)也發(fā)生。有的人還可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，此為左心衰的典型表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加。嚴(yán)重心衰時(shí)病人可出現(xiàn)端坐呼吸，采取的坐位越高說明心衰的程度越重。臨床表現(xiàn)癥狀咳嗽、咳痰和咳血：咳嗽咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。開始常發(fā)生在夜間，坐位或立位時(shí)可減輕或消失。痰呈白色漿液泡沫狀，偶見痰中帶血絲。有的引起大咯血。少尿和腎功能損害癥狀。因腎血流量減少所致。疲倦乏力和頭暈心悸。因排血量降低導(dǎo)致灌注不足和代償性心率加快引起。肺部濕羅音和心臟體征-心臟擴(kuò)大、心尖區(qū)舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。體征右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主癥狀消化道癥狀腸道和肝淤血可引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰常見的癥狀。勞力性呼吸困難有明顯的呼吸困難頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，是右心衰時(shí)的主要體征，肝頸靜脈返流征陽性則更具特征性。01020304體征肝大，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬化。水腫水腫主要是水鈉潴留和靜脈淤血使毛細(xì)血管壓增高所致，其特征是水腫首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位，，為對(duì)稱性和壓陷性水腫。胸腔積液也是因體靜脈壓力高所致，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)以右側(cè)多見?？赡芘c右隔下肝淤血有關(guān)。心臟體征除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，右心衰竭時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。全心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成的右心衰竭，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)后因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。心功能分級(jí)：主要是根據(jù)病人自覺活動(dòng)能力劃分為四級(jí)01級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛癥狀。02級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。03級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，輕于一般的活動(dòng)即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后方可緩解。04級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)也有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。05x線（心影大小及外形、肺淤血征象）有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室檢查肺淤血、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)。原有心臟病的體征基本心臟病的病因、病理及心功能分級(jí)。診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)：對(duì)癥及綜合治療病因治療基本病因治療：如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入及手術(shù)治療改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的手術(shù)治療。消除誘因：抗生素控制感染，治療甲亢，治療房顫。

（二）減輕心臟負(fù)荷

1.休息：控制體力活動(dòng)，避免精神刺激，可降低心臟負(fù)荷，有利于心功能的恢復(fù)。

2.控制鈉鹽攝入：有利于減輕水腫，但用強(qiáng)效排鈉利尿藥時(shí)，過分嚴(yán)格限制鈉鹽可導(dǎo)致低鈉血癥。

3.利尿劑的應(yīng)用：可通過排鈉排水緩解淤血癥狀，減輕水腫。

4.血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧，改善心功能。（1）小靜脈擴(kuò)張劑（硝酸甘油和消心痛）（2）小動(dòng)脈擴(kuò)張劑（有a1受體阻滯劑—哌唑嗪、直接舒張血管平滑肌的制劑、硝酸鹽制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）。增加心排血量：應(yīng)用正性肌力藥物—通過增加心肌收縮力而增加心排血量，是治療心衰的主要藥物洋地黃類藥物注意：對(duì)肺源性心臟病導(dǎo)致的右心衰，洋地黃效果不好且易中毒，應(yīng)慎用。肥厚型心肌病主要是舒張不良，禁用。非洋地黃類正性肌力藥腎上腺能受體興奮藥：如多巴胺及多巴酚丁胺，由小劑量開始逐漸增量，以不引起心率增快和血壓升高為度?？鼓I素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)制：擴(kuò)張血管、抑制醛固酮、抑制交感神經(jīng)興奮性、改善心室及血管的重構(gòu)?？擅黠@改善遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。首劑要小，以免血壓過低。抗醛固酮制劑螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用β受體阻滯劑的應(yīng)用有負(fù)性激勵(lì)作用，從小量開始，用藥要謹(jǐn)慎。護(hù)理評(píng)估評(píng)估病人的既往病史，有無心衰癥狀，如夜間陣發(fā)性呼吸困難等，有無水腫等，評(píng)估病人有無用藥史。評(píng)估病人自理能力評(píng)估病人心理狀態(tài)評(píng)估病人生命體征、面色、有無水腫，評(píng)估病人夜間睡眠情況、臥位、大小便情況等。2體液過多3活動(dòng)無耐力1氣體交換受損4潛在并發(fā)癥洋地黃中毒常用護(hù)理問題AB病室：安排在病室安靜房間，室溫適宜，空氣新鮮。臥位：協(xié)助病人取舒適臥位。據(jù)病情采用高枕臥位、半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量。護(hù)理措施01休息：據(jù)病人心功能不全的程度適當(dāng)安排，心功能三級(jí)者限制活動(dòng)，臥床休息，心功能四級(jí)者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。02級(jí)：不限制一般體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。03級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。04級(jí)：嚴(yán)格限制一般體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。05級(jí)：絕對(duì)臥床休息，舒適體位，生活他人照顧，可在床上做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輕微的屈伸和翻身，逐步過渡到床邊坐起和下床活動(dòng)。遵醫(yī)囑氧氣吸入。急性肺水腫時(shí)給予高流量吸氧，酒精濕化（30-50%酒精）。1飲食：低鹽、低脂及富有鉀鎂及適量纖維素的食物，保證足夠熱量。少量多餐，忌飽食，適當(dāng)控制水份。保持大便通暢。2病情觀察：注意觀察心率、心律、紫紺、下肢浮腫、尿量等變化，并準(zhǔn)確記錄，準(zhǔn)確記錄出入量。注意心力衰竭的早期表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)告知醫(yī)生，注意有無電解質(zhì)紊亂，有無感染。洋地黃：注意用藥前后心率及洋地黃的毒性反應(yīng)，用洋地黃前后測(cè)脈搏，脈搏低于60次/分時(shí)，不用洋地黃。01擴(kuò)血管藥：注意血壓變化，嚴(yán)格控制輸液速度。02利尿劑：準(zhǔn)確記錄病人的出入量，防止電解質(zhì)紊亂。03遵醫(yī)囑及時(shí)正確用藥，注意藥物作用和副作用。心理護(hù)理：安慰和鼓勵(lì)患者，增強(qiáng)其治療的信心。01加強(qiáng)生活護(hù)理：定時(shí)協(xié)助翻身，保持床鋪干燥整潔，防止褥瘡的發(fā)生；呼吸困難者，加強(qiáng)口腔護(hù)理；長(zhǎng)期臥床者，加強(qiáng)翻身及肢體功能鍛煉，防止并發(fā)癥的發(fā)生（墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓）。做到三短六潔，每日熱水泡腳。02特殊護(hù)理洋地黃中毒護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)病情，尤其是心率，當(dāng)心率低于60時(shí)即不可再用，并注意有無黃綠視征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒。發(fā)現(xiàn)后立即告知醫(yī)生，停用洋地黃、停用保鉀利尿劑，給予抗心率失常藥，監(jiān)測(cè)病情，做好記錄等。水腫護(hù)理：控制鈉鹽攝入，控制入量，病情許可可抬高下肢，遵醫(yī)囑用藥，嚴(yán)密觀察出入量。特殊護(hù)理01協(xié)助做好輔助檢查，告知注意事項(xiàng)及目的，護(hù)士了解正常值。注意熱水泡腳時(shí)間不超過10分鐘，水溫不可過熱，同時(shí)防止壓瘡及受傷，穿的鞋襪不可過緊。02【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人積極治療原發(fā)病，注意避免心衰的誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、寒冷、過度勞累、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過多、飽餐及便秘等