呼吸衰竭蔡映云

呼吸衰竭診斷和治療的

臨床思維

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸病研究所蔡映云2005年7月呼吸衰竭是指呼吸功能嚴(yán)重障礙，出現(xiàn)低氧血癥伴或不伴有二氧化碳潴留，并由此引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥，其動脈血液氣體的診斷標(biāo)準(zhǔn)各家有所出入，一般以PaO2<60mmHg，或PaCO2>50mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、呼吸衰竭診斷的臨床思維（一）臨床思維的基礎(chǔ)（二）臨床思維的要點(diǎn)呼吸衰竭診斷臨床思維的基礎(chǔ)01信息的來源相關(guān)病史和癥狀體征實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查02010203040506070809有無呼吸衰竭呼衰分型病情輕重基礎(chǔ)病變是什么伴發(fā)癥誘發(fā)因素是什么并發(fā)癥已行治療和治療反應(yīng)可逆性和預(yù)后2、信息要回答的問題

01主訴

02現(xiàn)病史

03過去史

04個人史

05家族史（1）詢問病史3、相關(guān)病史和癥狀（2）主要相關(guān)癥狀呼吸困難發(fā)紺胸痛咳嗽咳痰咯血神志改變心慌氣急嘔血黑便尿少黃疸（3）癥狀詢問要點(diǎn)癥狀特征癥狀動態(tài)變化伴隨癥狀或體征相關(guān)病史治療反應(yīng)logo癥狀的重要性和局限性重要性親身體驗(yàn)動態(tài)變化局限性主觀性片面性虛假成分的可能性01BP、HR、RR、T℃02神志、營養(yǎng)、皮膚、淋巴結(jié)03頭部04頸部主要體征4、相關(guān)體征胸部心望觸叩聽肺望觸叩聽腹部望觸叩聽四肢肌肉脊柱神經(jīng)系統(tǒng)01體征特點(diǎn)02體征動態(tài)變化03伴隨癥狀和體征04相關(guān)病史05治療反應(yīng)(2)體征關(guān)注要點(diǎn)01體征的重要性和局限性重要性客觀表現(xiàn)020304無癥狀的體征局限性時間的局限性空間的局限性05062動脈血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)3肝腎功能、A/G、前白蛋白1血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)5心電圖、胸片4痰細(xì)菌培養(yǎng)必須檢查的項(xiàng)目5、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查酌情選擇的項(xiàng)目1病原體檢查糖代謝指標(biāo)腫瘤標(biāo)志凝血機(jī)制自身免疫疾病指標(biāo)2細(xì)胞免疫指標(biāo)營養(yǎng)指標(biāo)血藥濃度腦脊液、胸腹水檢查CT、B超、核素和MRI檢查實(shí)驗(yàn)室檢查的選擇根據(jù)檢查目的根據(jù)臨床信息根據(jù)疾病診斷和分期根據(jù)病人特點(diǎn)根據(jù)檢查特點(diǎn)根據(jù)已行治療和擬行治療12實(shí)驗(yàn)室檢查的準(zhǔn)備和安排1檢查中監(jiān)護(hù)2檢查后觀察3標(biāo)本收集保存和運(yùn)送時間先后床邊檢查或外出談話和簽名檢查前準(zhǔn)備4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的分析和評估01是否正常有無誤差（測定前、測定中、測定后）有無生理因素影響引起異常的部位、性質(zhì)和程度有何臨床意義0201重要性02客觀性03重復(fù)性04部分指標(biāo)有特異性（6）實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性實(shí)驗(yàn)室檢查的重要性和局限性01局限性檢查因素病情因素病人因素治療因素02呼吸衰竭診斷臨床思維的010102030405要點(diǎn)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：海平面呼吸空氣條件下PaO2<60mmHg或PaCO2>50mmHg020304052018中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患012019神經(jīng)肌肉疾患022020胸廓和胸膜疾患032021肺臟疾患：氣道、肺組織、肺血管042022其他051、基礎(chǔ)疾病誘發(fā)因素01（根據(jù)基礎(chǔ)疾患而不同）02COPD急性發(fā)作的誘因03肺部感染04分泌物潴留05氣胸06不合理氧療07鎮(zhèn)靜劑08利尿09氧耗量↑10手術(shù)11危重哮喘的誘因過敏原或致喘因素持續(xù)存在脫水、酸中毒感染未控制糖皮質(zhì)激素劑量驟減情緒緊張嚴(yán)重并發(fā)癥急性呼衰還是慢性呼衰慢性呼衰發(fā)作期還是緩解期慢性呼衰急性加重還是終末階段可逆因素有哪些3、根據(jù)病程分型中樞性呼衰周圍性呼衰4、根據(jù)病變部位分型通氣衰竭或換氣衰竭01通氣動力不足或通氣阻力太大02呼吸中樞抑制或呼吸肌肉無力03氣道阻力增高或肺順應(yīng)性降低04通氣/血流比例失調(diào)還是彌散障礙、靜脈血分流增加055、根據(jù)病理生理分型呼吸衰竭的分型PaO2PaCO2A-aDO2通氣衰竭↓↑N換氣衰竭↓N↓↑混合型↓↓↑↑6、并發(fā)癥肺性腦病腎功能衰竭肝功能損害上消化道出血休克心律紊亂酸堿失衡電解質(zhì)紊亂心力衰竭貧血慢性腎功能不全營養(yǎng)不良高血壓冠心病糖尿病艾滋病腫瘤慢性肝病膠原系統(tǒng)病123457、伴發(fā)癥根據(jù)動脈血?dú)?根據(jù)胸片變化2根據(jù)緩解期肺功能和一般狀況3根據(jù)年齡營養(yǎng)等一般情況4根據(jù)重要臟器功能5根據(jù)治療反應(yīng)68、病情輕重臨床思維的基礎(chǔ)臨床思維的要點(diǎn)二、呼吸衰竭治療的臨床思維（一）呼吸衰竭治療臨床思維的

基礎(chǔ)1、病情的特點(diǎn)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病程分型病變部位分型病理生理分型并發(fā)癥病情輕重治療及治療反應(yīng)年齡伴發(fā)癥伴隨用藥過敏史家庭、社會、文化、宗教經(jīng)濟(jì)2、病人特點(diǎn)藥物治療的有關(guān)知識01主要藥物抗生素祛痰劑支氣管解痙劑利尿劑呼吸興奮劑02抗凝劑溶栓劑營養(yǎng)制劑鎮(zhèn)靜劑糖皮質(zhì)激素藥物有關(guān)知識作用機(jī)制和分類藥效學(xué)藥代動力學(xué)（吸收分布代謝排泄）不良反應(yīng)相互作用心理04康復(fù)05氧療人工氣道機(jī)械通氣霧化吸入01營養(yǎng)03纖支鏡治療02主要措施4、非藥物治療適應(yīng)癥禁忌癥用法療效付作用費(fèi)用風(fēng)險痛苦設(shè)備技術(shù)（2）有關(guān)知識呼吸衰竭治療臨床思維的要點(diǎn)治療的目標(biāo)病因治療誘因治療對癥治療并發(fā)癥治療支持治療康復(fù)治療針對呼吸衰竭病理生理變化的處置增加通氣的動力控制中樞病變呼吸興奮劑營養(yǎng)糾正低血鉀機(jī)械通氣12支氣管解痙劑分泌物濕化引流控制感染減輕肺水腫減輕肺部炎癥02減輕通氣負(fù)荷01降低通氣需要01控制發(fā)熱抗抽搐躁動飲食調(diào)整減少死腔02（4）改善換氣功能的措施控制肺部感染減輕肺水腫利尿分泌物引流支氣管擴(kuò)張劑處理肺不張調(diào)節(jié)呼吸機(jī)Ti↑，RR↓，吸氣未停頓PEEP，IRV藥物的選擇劑量、劑型、給藥途徑不良反應(yīng)監(jiān)測給藥間隔和療程療效考核3、藥物治療基礎(chǔ)疾患病理生理變化缺氧程度吸氧工具供氧設(shè)施適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥氧療思維的基礎(chǔ)4、氧療氧療思維的要點(diǎn)要不要氧療用什么吸氧工具用什么供氧設(shè)施流量和濃度氧療的目標(biāo)04如何觀察不良反應(yīng)05其它01每天吸多長時間02療程多長03如何觀察療效基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病情特點(diǎn)（危急程度、留置時間、神志、分泌物、氣道阻塞部位、體征）各種人工氣道特點(diǎn)適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥人工氣道臨床思維的基礎(chǔ)5、人工氣道氣管插管與氣管切開比較氣管插管氣管切開操作較方便較復(fù)雜創(chuàng)傷較小較大導(dǎo)管固定不易容易病人痛苦和耐受不易耐受容易耐受吸痰不易較方便保留天數(shù)較短可長期保留經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管血管比較經(jīng)鼻插經(jīng)口插操作較困難較容易導(dǎo)管固定較好不易病人耐受性較易耐受不易耐受口腔護(hù)理可以進(jìn)行不易進(jìn)行保留天數(shù)可適當(dāng)延長一般<3天0102是否需要適應(yīng)01用何種形式02是否要改變03是否可拔除04（2）人工氣道臨床思維的要點(diǎn)基礎(chǔ)疾患誘發(fā)因素病理生理呼衰程度(1)機(jī)械通氣臨床思維基礎(chǔ)6、機(jī)械通氣并發(fā)癥病情輕重伴發(fā)癥機(jī)械通氣有關(guān)知識（適應(yīng)證、禁忌證并發(fā)癥、連接、模式、參數(shù)、報警、監(jiān)測、撤離）自主呼吸消失通氣不足，二氧化碳潴留緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困