慢性阻塞性肺疾病j教學(xué)查房

37病區(qū)教學(xué)查房

慢性阻塞性肺疾病教學(xué)查房

張亞楠

2018-05

總綱1.定義2.臨床表現(xiàn)3.研究新進展4、病史5、體格檢查6、護理診斷7、護理措施8、健康宣教慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。定義排除其他已知原因的慢性咳嗽。03每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)兩年或以上。02支氣管壁的慢性非特異性炎癥。01慢性支氣管炎（慢支）肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣腔到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者均可出現(xiàn)氣流阻塞，又可合并存在，其三者關(guān)系見上圖。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD支擴、囊性纖維化、結(jié)核COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三)01020304癥狀體征COPD的嚴(yán)重程度分級COPD病程分期05并發(fā)癥二、臨床表現(xiàn)呼吸困難進行性加重，活動后加劇慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息、胸悶其他：體重下降、食欲減退等（一)癥狀01桶狀胸，呼吸運動減弱02觸覺語顫減弱或消失03叩診呈過清音，肺下界和肝濁音界下移04聽診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長（二）體征桶狀胸第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的01百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比02（FEV1%預(yù)計值）癥狀03分級依據(jù)：（三）COPD嚴(yán)重程度分級COPD的嚴(yán)重程度分級

Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計值

Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計值

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計值Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值,伴慢性呼吸衰竭分級分級標(biāo)準(zhǔn)1.急性加重期短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。2.穩(wěn)定期咳嗽、咳痰、氣短癥狀穩(wěn)定或輕微。（四）COPD病程分期慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟?。ㄎ澹┎l(fā)癥肺功能檢查1影像學(xué)檢查2動脈血氣分析3其他檢查4實驗室及其他檢查確定為不能完全可逆的氣流受限。FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預(yù)計值03評估COPD嚴(yán)重度的良好指標(biāo)。FEV1%百分比02評價氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1/FVC01（一）肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。對阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義：殘氣量增加，殘氣量百分比增大，最大通氣量低于預(yù)計值的80％；第一秒時間肺活量常低于60％；殘氣量占肺總量的百分比增大，往往超過40％。肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：（二）胸部X線檢查肺血管紋理減少兩肺透亮度增加肋間隙增寬020405肋骨平行、膈低平胸廓前后徑增大有肺大泡征象030601早期無異常01病情進展：低氧血癥高碳酸血癥酸堿平衡失調(diào)等02對晚期病人十分重要03（三）動脈血氣分析（四）其他檢查COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。基本資料喘20年余,加重1周余性肺部疾病四、病史介紹現(xiàn)病史余年來反復(fù)發(fā)作咳嗽，咳白粘痰，覺氣喘，且氣喘呈進行性加重，初為活動后氣喘，目前靜息狀態(tài)下亦覺氣喘，多于冬春季節(jié)或受涼后發(fā)作加重，每年發(fā)病數(shù)月，診斷為慢性阻塞性肺疾病。一周前患者受涼后出現(xiàn)氣喘較前加重，咳嗽、咳黃痰，不易咳出，伴食納、夜眠差?；颊呦稻用襻t(yī)保，經(jīng)濟條件一般，平日飲食清淡，大小便正常。五、體格檢查體型正常，精神萎靡，輪椅推入，回答切題，查體合作。體溫：36.0℃；脈搏：77次/min；呼吸：22次/min；血壓：134/77mmHg?？诖轿⒔C；雙側(cè)胸廓活動度對稱，雙側(cè)語顫減弱，無胸摩擦感及皮下捻發(fā)感；雙肺呼吸音粗，呈過清音，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙肺語音傳導(dǎo)減弱，未聞及胸膜摩擦音。胞10.7*109/L，中性粒細(xì)胞90.9%，淋巴細(xì)胞5.3%：符合COPD伴兩下肺少許炎癥表現(xiàn)，右下肺鈣化灶。輔助檢查治療要點癥狀，阻止COPD病情發(fā)展，改善COPD病人活動能力。根據(jù)醫(yī)囑予低流量吸氧、控制感染、抗炎、平喘、祛痰等相關(guān)治療。氣體交換受損與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。010203清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟狀況有關(guān)。六、常用護理診斷/問題一般護理01飲食護理02病情觀察03氧療護理04用藥護理05呼吸功能鍛煉06心理護理07七、護理措施適宜的環(huán)境，休息和活動。早期：步行、登樓梯、踏車等適當(dāng)活動晚期：身體前傾位，臥床休息為主，視病情安排適當(dāng)?shù)幕顒?10203（一）一般護理（二）飲食護理原則：高熱量、高蛋白、高維生素注意事項：避免引起腹脹、便秘的食物觀察呼吸困難程度。觀察有無并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。觀察咳嗽、咳痰情況。觀察營養(yǎng)狀況、肺部體征。監(jiān)測動脈血氣分析，水、電解質(zhì)和酸堿平衡情況。（三）病情觀察三凹征：胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙一晝夜吸入低濃度氧15小時以上并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％的一種氧療方法。鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2L/min。長期家庭氧療（LTOT）（四）氧療護理LTOT指證PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥。PaO255～70mmHg或SaO2＜89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥。01呼吸困難減輕02呼吸頻率減慢03發(fā)紺減輕04心率減慢05活動耐力增加2.氧療有效的指標(biāo)01遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管舒張藥，祛痰藥物02注意觀察療效及副作用（五）用藥護理（六）呼吸功能鍛煉膈式或腹式呼吸縮唇呼吸1.腹式呼吸法取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。2.縮唇呼氣法通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。在腹部放置小枕頭或書，吸氣時物體上升。01縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3～4次，每次重復(fù)8～10次。01只能在疾病恢復(fù)期，如出院前進行訓(xùn)練。01呼吸功能鍛煉的注意事項評估心理狀態(tài)增強信心緩解焦慮給予家庭支持（七）心理護理疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理指導(dǎo)家庭氧療指導(dǎo)八、健康指導(dǎo)戒煙避免吸入粉塵和刺激性氣體；避免接觸呼吸道感染病人；避免去人群密集的公共場所。（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)（二）疾病知識指導(dǎo)學(xué)會判斷呼吸困難的嚴(yán)重程度，以便合理安排工作和生活。制定個體化鍛煉計劃。進行步行、慢跑、氣功等體育鍛煉。學(xué)會識別感染或病情加重的早期癥狀，盡早就醫(yī)。及時增減衣物，避免受涼感冒。高熱量、高蛋白、高維生素。少量多餐，避免餐前和餐時過多飲水。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹者進軟食，避免攝入產(chǎn)氣及易引起便秘食物。01030204（三）飲食指導(dǎo)010204對待疾病，分散注意力，減少孤獨感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。引導(dǎo)病人適應(yīng)慢性病