系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療中南大學湘雅醫(yī)院風濕免疫科左曉霞2013年3月22系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。特征：血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)多臟器損害。SLE概述我國患病率約0.7～1/1000，西方國家報道的1/2000，湖南總?cè)藬?shù)為6000萬，SLE病人約4.2萬。SLE好發(fā)于生育年齡女性，女:男為7~9:1多見于15~45歲年齡段。010203SLE簡介臨床表現(xiàn)011起病表現(xiàn)方式多樣2急性暴發(fā)3隱匿4單一器官受累5多個器官受累臨床表現(xiàn)腎臟01心臟02肺03消化系統(tǒng)04神經(jīng)系統(tǒng)05血液系統(tǒng)06淋巴結(jié)07皮膚粘膜08關節(jié)肌肉09漿膜10臨床表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動的表現(xiàn)，但應除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)發(fā)熱，更需警惕。疲乏常是狼瘡活動的先兆。12全身表現(xiàn)光過敏盤狀紅斑常見于暴露部位蝶形紅斑皮膚病變70%）01030204皮膚與粘膜盤狀紅斑位于暴露區(qū)域面部、頸部、手臂、前胸及頸前V字區(qū)雙側(cè)頰部紅斑發(fā)展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對疾病具有診斷意義顴部紅斑或蝶形紅斑皮膚和粘膜P1蝶形紅斑P2盤狀紅斑特征性皮膚表現(xiàn)光敏感手足掌面和甲周紅斑口腔潰瘍或黏膜糜爛脫發(fā)雷諾現(xiàn)象結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑非特異性皮膚表現(xiàn)掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍手背和甲周紅色皮疹手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽狼瘡發(fā)大多數(shù)有關節(jié)炎表現(xiàn)近端指間關節(jié)、腕關節(jié)、足、膝及踝關節(jié)受累，有壓痛。無骨、軟骨破壞及關節(jié)畸形部分病人出現(xiàn)肌痛、肌無力、肌炎股骨頭壞死，多發(fā)生在長期服用激素后關節(jié)和肌肉腎臟損害腎實質(zhì)腎間質(zhì)蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血壓尿毒癥腎臟病變50%~70%的SLE病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累。01腎活檢顯示幾乎所有SLE均有腎臟病理學改變。02腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)性精神性癲癇發(fā)作偏癱SAH思維障礙情感障礙神經(jīng)系統(tǒng)行為障礙與疾病活動相關周圍神經(jīng)神經(jīng)精神狼瘡的腦梗CBA貧血白細胞減少血小板減少血液系統(tǒng)表現(xiàn)肺部表現(xiàn)漿膜炎慢性狼瘡性肺炎肺間質(zhì)病變肺動脈高壓急性出血性肺泡炎出血性肺泡炎出血性肺泡炎心包炎少數(shù)患者心肌受累心動過速、心律不齊心肌酶譜升高心電圖顯示ST-T段改變及心律失常臨床表現(xiàn)無特異性心臟表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘，其中以腹瀉較常見非特異性表現(xiàn)，易誤診02急性腹膜炎、胰腺炎急腹癥01消化系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道出血、壞死、穿孔或腸梗阻，其表現(xiàn)類似急腹癥，診斷要除外感染、電解質(zhì)紊亂、藥物等繼發(fā)性因素缺乏有力的輔助檢查手段，腹部CT可表現(xiàn)為小腸壁增厚伴水腫，腸袢擴張伴腸系膜血管強化，腸鏡檢查有時可發(fā)現(xiàn)腸黏膜有斑片樣充血性改變。腸壁或腸系膜血管炎消化系統(tǒng)表現(xiàn)從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸常見的表現(xiàn)：皮疹、關節(jié)炎、腎炎、漿膜炎01易誤診表現(xiàn)：消化道癥狀、神經(jīng)精神狼瘡、漿膜炎02需急癥處理：IV型狼瘡腎炎，重癥血小板減少、狼瘡腦病持續(xù)癲癇發(fā)作重癥溶血性貧血03臨床表現(xiàn)小結(jié)尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、顆粒管型尿貳血常規(guī)：貧血、WBC↓、Plt↓壹CRP：如無感染，CRP多正常肆ESR：活動期ESR增快，叁實驗室檢查免疫學檢查01高球蛋白血癥，IgG、IgA、IgM增高02活動期補體C3、C4和CH50下降03實驗室檢查抗核抗體陽性率95%，特異性差抗體效價與疾病活動不一定平行斑點型核周型均質(zhì)型核仁型0102陽性率70%，特異性較高抗體陽性與疾病活動相關抗雙鏈DNA抗體01陽性率20%~30%02對本病診斷具有高度的特異性抗Sm抗體01SLE中特異性和敏感性較高，02判斷SLE病情活動的良好指標，03特別抗ds-DNA抗體陰性和男性SLE患者抗核小體抗體01抗RNP抗體02抗SSA（Ro）、抗SSB（La）03抗組蛋白抗體、抗心磷脂抗體其他自身抗體意義：與雷諾現(xiàn)象、臘腸指（趾）、肌炎01肺動脈高壓相關.02陽性者SLE的腎損害減少03抗nRNP陽性可見于SLE、SSc、PM、RA可見于ANA（-）的SLE意義：SLE皮疹、光過敏多見SLE母親-新生兒狼瘡標記抗體抗SSA/Ro抗磷脂抗體（APL）AcL：IgG—APS、SLE，與血栓、習慣性流產(chǎn)、血小板減少有關IgM---SLE、IgM型RFIgA---習慣性流產(chǎn)、重癥格林-巴利、干燥綜合征、梅毒、HIVG感染LA：獲得性循環(huán)抗凝因子—Acl、抗VIII因子?2-GPI：與Acl、LA和SLE的血栓形成密切胸片、肺部HRCT腎臟活檢心電圖、心臟超聲神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頭部CT、MRI，腦脊液檢查01020403其他檢查診斷與鑒別診斷診斷根據(jù)1982年美國風濕病學會（ACR）SLE分類診斷標準，符合下列4條或4條以上標準者（連續(xù)或同時出現(xiàn)），可確診為SLE。1997年ACR修訂的診斷標準1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)病變9.血液學疾病10.免疫學異常11.抗核抗體同時或先后出現(xiàn)4項或4項以上者可以診斷為SLE臨床標準免疫學標準1.急性或亞急性皮膚型狼瘡2.慢性皮膚型狼瘡3.口/鼻腔潰瘍4.非疤痕性脫發(fā)5.關節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.溶血性貧血10.白細胞減少或淋巴細胞減少11.血小板減少1.抗核抗體滴度高于正常范圍2.抗ds-DNA抗體高于正常范圍3.抗Sm抗體陽性4.抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物假陽性梅毒試驗假陽性抗心磷脂抗體抗β2糖蛋白-1陽性5.低補體：低C3、低C4、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗陽性

SLICC-ACR診斷標準（2009年）SLE活檢證實為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽性符合4項標準（至少1條臨床和1條免疫學標準）SLICC-ACR診斷標準（2009年）OR是否狼瘡1是否活動？程度？2是否合并其他情況？3SLE的診斷思路AEDBC多肌炎或皮肌炎（PM/DM）混合性結(jié)締組織病（MCTD）硬皮?。⊿Sc）干燥綜合征（PSS）類風濕性關節(jié)炎（RA）其他結(jié)締組織疾病鑒別診斷類風濕關節(jié)炎晨僵手關節(jié)炎對稱性關節(jié)炎類風濕結(jié)節(jié)類風濕因子陽性放射學改變多肌炎或皮肌炎對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力血清肌酶升高，特別是CK升高肌電圖異常肌活檢異常特征性的皮膚損害混合性結(jié)締組織病嚴重肌炎肺部受累：雷諾現(xiàn)象或食管蠕動功能減低手指腫脹或手指硬化抗ENA≥1∶10000（血凝法）和抗U1RNP陽性和抗Sm陰性干燥綜合征口腔癥狀眼部癥狀眼部體征組織學檢查抗SSA或抗SSB陽性RF、球蛋白升高系統(tǒng)性硬化癥張口受限指尖凹陷性疤痕，或指墊消失指端皮膚變硬色素減退和色素沉著指骨吸收03血液系統(tǒng)疾病累及多系統(tǒng)的疾病04腫瘤05遺傳代謝性疾病02過敏01感染鑒別診斷服藥史01臨床癥狀為發(fā)熱、關節(jié)痛，很少有系統(tǒng)性損害02抗dsDNA及抗Sm抗體陰性03藥物性狼瘡鑒別診斷STEP1STEP2疾病的嚴重性：依據(jù)于受累器官的部位及程度，腦受累、出現(xiàn)腎病和彌漫性出血性肺泡炎，比僅有發(fā)熱、皮疹關節(jié)痛的患者更嚴重。合并癥：感染、高血壓、糖尿病及乙肝狼瘡病情的判斷SLE活動標準1.發(fā)熱2.關節(jié)痛

3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.ESR增快(＞30mm/h)6.低補體血癥7.白細胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血癥(3.5g/dl以下)9.LE細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定SLE為活動期SLE-DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細胞減少狼瘡頭痛關節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分重型：上述癥狀，伴狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液。輕型：發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。SLE病情輕重的評估狼瘡危象（危及生命的重型SLE）01急進性狼瘡腎炎，02嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，03嚴重的血液系統(tǒng)損害，溶貧04血小板重度減少和粒缺05嚴重心臟損害06嚴重狼瘡肺炎07嚴重血管炎等08SLE病情輕重的評估治療告訴患者，絕大部分患者經(jīng)有效合理的治療，可以長期緩解01避免應激03避免日光紫外線照射，夏天穿長袖衣服，外出打傘02育齡婦女采用工具避孕，避免口服避孕藥04一般治療治療NSAIDs01抗瘧藥02糖皮質(zhì)激素03免疫抑制劑04傳統(tǒng)中藥05生物制劑06治療藥物01發(fā)熱、關節(jié)酸痛、關節(jié)炎、漿膜炎02無明顯內(nèi)臟累及輕癥患者NSAIDs治療控制皮疹、光敏感、關節(jié)癥狀25~0.5g/d副作用視網(wǎng)膜病變及角膜沉積，引起視覺異常和失明用藥前及用藥后每3～6個月檢查眼底抗瘧藥抗炎、抗增殖及抑制免疫有效控制SLE的臨床活動不能防止腎臟病變的進展糖皮質(zhì)激素通常選用強的松肝臟損害時選用甲基強的松龍1mg/Kg/d，病情輕者0.5mg/Kg/d，病情嚴重者劑量加倍治療4~6周病情好轉(zhuǎn)后減量，小劑量10~15mg/d，或Qod，長期維持01030204糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留氫化可的松208-12h1++可的松258-12h0.8++強的松512-36h4+強的松龍512-36h4+甲基強的松龍412-36h50曲安西龍412-36h50倍他米松0.636-54h20-300地塞米松0.7536-54h20-30001藥物性庫欣綜合征（如高血壓、高血糖、低血鉀、肥胖等）02感染—細菌、病毒、霉菌感染，肺結(jié)核03潰瘍病—誘發(fā)或加重潰瘍病04誘發(fā)或加重精神病05骨質(zhì)疏松06骨股頭壞死激素副作用與激素合用治療重癥SLE及復發(fā)病例01起效慢，可防止腎功能衰竭02遠期療效優(yōu)于糖皮質(zhì)激素03免疫抑制劑環(huán)磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木蘭Imuran)環(huán)孢素(cyclosporinA)麥考酚嗎乙酯(驍悉CellCept)甲氨碟呤(MTX)愛若華（Leflunomide）雷公藤多甙免疫抑制劑副作用有胃腸反應、脫發(fā)、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等減少腎組織纖維化，穩(wěn)定腎功能，防止腎衰竭環(huán)磷酰胺用法-每日口服隔日靜點（0.2g）靜脈沖擊（1g/次，每2-4周1次，4-6次后間期逐漸延長）注意事項-沖擊前驗血常規(guī)沖擊中水化療法同時給予止吐藥環(huán)磷酰胺較CTX作用弱但副作用小經(jīng)常作為CTX的續(xù)貫治療用法-起始劑量2-3mg/kg/day口服維持劑量1-3mg/kg/day口服副作用-骨髓抑制：-肝損害胃腸道反應硫唑嘌呤作用與CTX相似,但副作用小，01骨髓抑制少見，無明顯的肝腎毒性02價錢昂貴03起始劑量：口服04維持劑量:1g/d口服05嗎替麥考酚酯治療內(nèi)臟損害不重而關節(jié)癥狀明顯或皮疹較重的SLE患者副作用：胃腸道反應、口腔潰瘍、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)劑量:7.5-25mg/周,口服或靜脈注射甲氨碟呤(MTX)雷公藤多甙抑制細胞免疫功能對關節(jié)痛、肌炎、蛋白尿有效，用法：20mg，每天三次，病情控制