腦出血的CT與臨床

神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈1腦出血的CT與臨床河南省魯山縣人民醫(yī)院張建偉神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈2一、總論其次是腦動脈瘤、血管畸形、腦腫瘤、血液病、變態(tài)反應和抗凝治療后等原因。單擊此處添加小標題02非外傷或自發(fā)性腦出血的病因很多，以高血壓和腦動脈硬化為常見；單擊此處添加小標題01神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈3起病急驟，多表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、偏癱、抽搐、大小便失禁、感覺及語言障礙、視野缺損、共濟失調等癥狀。中老年多發(fā)，多有高血壓、腦動脈硬化病史，冬春季節(jié)發(fā)病較多。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈4小腦幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕切跡疝。如顱內壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈5單擊此處添加小標題出現(xiàn)小腦幕切跡疝時，一側瞳孔散大，對光反應消失；單擊此處添加小標題腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。單擊此處添加小標題枕骨大孔疝則見雙側瞳孔散大，對光反應消失，伴有深度昏迷。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈6二、CT表現(xiàn)急性腦內血腫呈高密度團塊影，大小、形態(tài)不一，血腫周圍可見低密度腦水腫帶。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈7腦室受壓變形，中線結構向對側移位；腦干、基底節(jié)和丘腦區(qū)出血易破入腦室。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈8隨著血腫液化吸收，血腫逐漸縮小，密度逐漸降低?；謴推谘[小者可完全吸收不留痕跡，較大血腫吸收后常遺留大小、形態(tài)不一的囊腔。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈9神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈10按照人衛(wèi)版本科教材《醫(yī)學影像診斷學》的分類標準，腦出血可分為基底節(jié)型（含內囊內側型、內囊外側型及內囊內外側混合型）、皮質下型（腦葉型）、小腦型、腦干型及腦室型。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈11附：基底節(jié)區(qū)的大致解剖神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈12神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈13經(jīng)內囊的主要投射纖維前肢：額橋束和丘腦前輻射。膝：皮質核束（由大腦中央前回發(fā)出下行到腦干各軀體運動核）后肢：下行：皮質脊髓束及皮質紅核束、頂橋束。上行：丘腦中央輻射和丘腦后輻射。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈14當內囊損傷廣泛時，患者會出現(xiàn)偏身感覺喪失（丘腦中央輻射受損），對側偏癱（皮質脊髓束、皮質核束損傷）和偏盲（視輻射受損）的“三偏”癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈15三、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，殼核出血最為常見。殼核出血常侵入內囊和破入側腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血常破入第三腦室及側腦室，向外可損傷內囊。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈16由于出血常累及內囊，并以內囊損害體征為突出表現(xiàn)，故基底節(jié)區(qū)出血又稱內囊區(qū)出血。殼核出血又稱為內囊外側型出血，丘腦出血又稱內囊內側型出血，以及同時累及殼核和丘腦的混合型出血。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈17豆紋動脈自大腦中動脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈18神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈19神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈201、殼核出血系豆紋動脈尤其是其外側支破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對側偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，主側半球可有失語。出血量大可有意識障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運動、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈21神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈22神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈23神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈24神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈252、丘腦出血表現(xiàn)為突發(fā)對側偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內囊性三偏癥狀?？捎刑卣餍匝壅?，如凝視鼻尖、眼球會聚障礙和無反應性小瞳孔。意識障礙多見且較重。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈26神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈27神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈28神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈29神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈30神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈31神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈323、內囊內外側混合型出血癥狀均較嚴重，臨床表現(xiàn)多樣且復雜，可同時出現(xiàn)殼核出血及丘腦出血的多種臨床癥狀及體征。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈33神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈34神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈35神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈36神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈374、尾狀核頭出血也屬于基底節(jié)區(qū)出血，較少見，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強、Kernig征陽性，可有對側中樞性面、舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈38神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈39神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈40四、腦干出血約占全部腦出血的10%左右，以腦橋出血和中腦出血為最常見。臨床癥狀較嚴重，其中以腦橋出血最為兇險。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈41神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈42神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈43腦橋出血時，小量出血（≤5ml）可無意識障礙，表現(xiàn)為交叉癱和共濟失調性偏癱，兩眼向病側凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈44大量出血（＞5ml）累及雙側被蓋和基底部，常破入四腦室，迅即出現(xiàn)昏迷、雙側針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內容物、中樞性高熱，中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強直發(fā)作等。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈45中腦出血時，輕癥表現(xiàn)為一側或雙側動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征（病灶側動眼神經(jīng)癱瘓，對側面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢上運動神經(jīng)元性癱瘓）；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢弛緩癱，可迅速死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈46神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈47神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈48神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈49神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈50神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈51神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈52五、小腦出血約占全部腦出血的10%，多表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體運動障礙。暴發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時內死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈53神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈54神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈55神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈56六、腦葉出血約占腦出血的10%，出血部位以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)的腦葉出血。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶性定位癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈57如額葉出血有偏癱、Broca失語（運動性失語），顳葉有Wernicke失語（感覺性失語）、精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈58枕葉可有視野缺損，頂葉可有偏身感覺障礙、空間構像障礙。另外，腦葉出血時，抽搐癥狀較其他部位出血常見，昏迷較少見。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈59神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈60神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈61神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈62神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈63七、腦室出血約占全部腦出血的3—5%，由腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直流入腦室所致，又稱原發(fā)性腦室出血。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈64多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復。大量腦室出血常迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔及去大腦強直發(fā)作等，預后不良，多迅速死亡。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈65神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈66神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈67神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈68八、不同時期腦出血的CT表現(xiàn)：急性血腫(小于1周）是腎形、類園形或不規(guī)則型的高密度病變，密度均勻一致，邊緣銳利，其周圍有較窄的水腫帶。大的血腫有占位效應，血腫可破入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室系統(tǒng)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈692周~2個月后，高密度血腫呈向心性縮小，邊緣模糊，占位效應逐漸減輕，注射造影劑后可呈環(huán)形強化。第四周后血腫變?yōu)榈让芏然虻兔芏取Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈70神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈71神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈72神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈73大于2個月后血腫完全吸收，CT圖像可恢復正常，但常遺留小的低密度腔隙和局部腦萎縮。大的血腫可以遺留較大的低密度囊腔。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈74神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈75九、腦出血的動態(tài)觀察一次腦出血通常在30分鐘內停止，致命性出血可直接導致死亡。近年來利用頭顱CT對腦出血進行動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20—40%患者在病后24小時內血腫仍繼續(xù)擴大，為活動性出血或早期再出血。故在腦出血的早期經(jīng)常復查CT是非常有必要的。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈76十、診斷及鑒別診斷診斷：50歲以上的中老年高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀應首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈772、鑒別診斷：首先是與腦梗死的鑒別（如下表）神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈78

腦梗死

腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動中起病速度十余小時或1~2天達高峰數(shù)十分至數(shù)小時癥狀達到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內壓增高癥狀意識障礙通常較輕或無較重頭顱CT腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）

腦梗死與腦出血的鑒別要點

神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈79對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應注意與引起昏迷的全身性中毒（酒精、藥物、一氧化碳）及代謝性疾?。ㄌ悄虿　⒌脱?、肝性昏迷、尿毒癥）相鑒別。病史及相關實驗室檢查可提供診斷線索。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈80外傷性顱內血腫多有外傷史。出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內囊、腦室周圍深部白質、腦橋、小腦者，若病前有高血壓病史，基本上可確診為高血壓性腦出血。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈81十一、治療可分為內科及外科治療兩種。積極的治療可挽救患者的生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈821、內科治療A、保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈83B、水電解質平衡和營養(yǎng)。病后每天入液量可按尿量+500ml計算。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈84C、控制腦水腫，降低顱內壓?？蛇x用甘露醇、利尿劑、甘油、地塞米松、10%血清白蛋白。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈85D、控制高血壓出血后血壓增高是機體對顱內壓增高的情況下為保持相對穩(wěn)定的腦血流量的一種保護性調節(jié)。當顱內壓下降時，血壓自然也會下降。收縮壓180mmHg以內或舒張壓105mmHg以內可觀察而不用降壓藥。急性期后血壓持續(xù)升高者，應進行系統(tǒng)抗高血壓治療。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈86E、積極預防下列并發(fā)癥的發(fā)生：感染、應激性潰瘍、癇性發(fā)作、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常綜合征（稀釋性低鈉血癥）、下肢深靜脈血栓形成。神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈872、外科治療21外科治療對挽救重癥患者的生命及促進神經(jīng)功能恢復有益。單擊此處添加小標題手術宜在超早期（發(fā)病后6——24小時內）進行。單擊此處添加小標題神經(jīng)系統(tǒng)疾病電子幻燈88A、手術適應證：發(fā)病后逐漸出現(xiàn)顱內壓增高伴腦干受壓的體癥。小腦出血的血腫量大于15ml，并出現(xiàn)急性阻塞性腦積水或腦干受壓癥狀。腦室出血致阻塞性腦積水。年輕患者腦葉