急性非靜脈性上消化道出血診治

急性非靜脈性上消化道出血診治

定義01ANVUGIB系指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血,包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。02年發(fā)病率為19.4~57/10萬,病死率為8.6%。一、癥狀及體征現(xiàn)嘔血、黑便癥狀周圍循環(huán)衰竭征象：頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等血便內(nèi)鏡檢查無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶排除情況某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管。服某些藥物和食物引起糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。胃潰瘍急性胃粘膜病變上消化道腫瘤Mallory-Weiss綜合征Dieulafoy病膽道出血病因診斷結(jié)締組織病凝血功能障礙肝腎功能障礙某些全身性疾病01感染02030405內(nèi)鏡檢查是上消化道出血診治的關(guān)鍵應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行。有循環(huán)衰竭者，迅速糾正循環(huán)衰竭后進(jìn)行。應(yīng)仔細(xì)檢容易遺漏病變的區(qū)域血容量的減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變休克指數(shù)（心率/收縮壓）皮膚粘膜色澤、神志、尿量、中心靜脈壓活動(dòng)性出血的判斷01出血停止02癥狀改善，心率及血壓穩(wěn)定，尿量足（>0.5ml/kg/h）嘔血、黑便次數(shù)增多，排暗紅色血便，腸鳴音活躍。01經(jīng)過快速補(bǔ)液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未明顯改善，或暫時(shí)穩(wěn)定后又再次惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)。02RBC、HB、HCT繼續(xù)下降，REC持續(xù)升高03補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次升高。04胃管抽出較多新鮮血。05活動(dòng)性出血的判斷圖a-kForrest分級(jí)分別為Ⅰa：噴射狀出血（動(dòng)脈性）；Ⅰb：活動(dòng)性滲血（靜脈性或微小動(dòng)脈性）Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：附著血凝塊;Ⅱc:黑色基底;III級(jí)：基底潔凈.推薦對于Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。治療快速建立靜脈通道先晶體液后膠體液必要時(shí)輸血輸血指征A收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降>30mmHgB無組織缺氧，無冠心病者：HB<70g/L，HCT<25%（目標(biāo)HB70-90g/L）C心率增快（>120bpm)D對于合并心腦血管疾病或老年，輸血目標(biāo)可適當(dāng)提高血容量補(bǔ)足的征象意識(shí)恢復(fù)01四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為紅潤、溫暖02肛溫與皮溫差減少（<1°）03脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，04收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg05尿量多于0.5ml/kg/h06中心靜脈壓改善07止血措施內(nèi)鏡治療1藥物治療2選擇性血管栓塞治療3手術(shù)治療4No.1內(nèi)鏡檢查檢不常規(guī)使用促胃動(dòng)力藥物大量出血患者，紅霉素250mg靜脈滴注，促排空，改善視野No.2內(nèi)鏡檢查前可應(yīng)用PPI治療推薦Forrest分級(jí)Ia~IIb首選，起效迅速、療效確切注射治療熱凝治療物理治療（止血夾）10000腎上腺素氯化鈉溶液高滲鈉-腎上腺素溶液（HSE)高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)，熱探頭、微波等噴劑HemosprayOTSC吻合系統(tǒng)在首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或血管頭并行適當(dāng)治療16-24h后所做的胃鏡常規(guī)推薦第二次內(nèi)鏡治療藥物治療PPI優(yōu)于H2RA，不推薦使用H2RA01不推薦常規(guī)使用生長抑素或奧曲肽02內(nèi)鏡治療前、中、后均推薦使用PPI03PPI應(yīng)用策略高?；颊邇?nèi)鏡治療后，大劑量PPI（808方案）可降低再出血率埃索美拉唑80mgiv+8mg/h維持72h低?；颊卟捎贸Ｒ?guī)劑量PPI實(shí)用性強(qiáng)，適合基層醫(yī)院開展止血藥物0102不推薦作為一線用藥沒有凝血功能障礙的患者避免濫用非內(nèi)鏡非藥物治療介入治療：選擇性血管造影01手術(shù)治療：病因不明且病情兇險(xiǎn)者；經(jīng)藥物、內(nèi)鏡及介入治療失敗者；可配合術(shù)中內(nèi)鏡檢查。02消化性潰瘍患者行HP檢查，陽性者需根除HP急診胃鏡HP陰性需要復(fù)查需要服用NSAID治療的關(guān)節(jié)炎患者單用COX-2抑制劑或NSAID+PPI仍有出血風(fēng)險(xiǎn)最優(yōu)方案：PPI+COX-2抑制劑預(yù)防性使用PPI連續(xù)使用不超過6個(gè)月，此后換用H2RA或間斷使用PPI服用氯吡格雷聯(lián)合PPI時(shí)，避免使用埃索美拉唑及奧美拉唑，建議使用泮托拉唑或雷貝拉唑+01服用阿司匹林出血時(shí)，何時(shí)恢復(fù)使用阿司匹林？02到底停用阿司匹林多長時(shí)間是安全的尚不明確亞太專家組：在停藥后3-5d