主管護(hù)師考試輔導(dǎo)內(nèi)科護(hù)理學(xué)第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

第二節(jié)胃炎

第三節(jié)消化性潰瘍

第四節(jié)肝硬化

第五節(jié)原發(fā)性肝癌

第六節(jié)肝性腦病

第七節(jié)急性胰腺炎

第八節(jié)上消化道大量出血

第九節(jié)腸結(jié)核

第十節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎

第十一節(jié)消化系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護(hù)理

第一節(jié)概述

消化器官的主要生理功能是對(duì)食物進(jìn)行消化和吸收。

消化器官是由消化道和消化腺組成，包括食管、胃、腸、肝、膽和胰腺等。

鼻腔—二.

一、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能

1.食管

食管全長(zhǎng)25cm,是連接咽和胃的通道。

功能：將食物和唾液等送入胃內(nèi)。食管的三個(gè)生理狹窄，是食管癌的好發(fā)部位。

暫時(shí)儲(chǔ)存食物以及通過(guò)胃蠕動(dòng)和分泌胃液將食物進(jìn)行機(jī)械性和化學(xué)性消化,并將食糜緩慢推進(jìn)至十二

指腸。

胃內(nèi)食物完全排空通常需要4~6小時(shí)。

胃粘膜

胃分為賁門(mén)部、胃底、胃體和幽門(mén)部。

胃壁：

分為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層四層。

胃劫膜

黏膜層主要由三種細(xì)胞組成：

(1)主細(xì)胞:

分泌胃蛋白酶原一最終轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌浮?/p>

(2)壁細(xì)胞：分泌鹽酸和內(nèi)因子。

鹽酸:

①保持胃內(nèi)酸性環(huán)境，激活胃蛋白酶原為有活性的胃蛋白酶

②殺滅隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌

③使小腸內(nèi)為酸性環(huán)境，有利于鐵和鈣吸收。

內(nèi)因子：有助于維生素BlZ吸收

Y4K

（3）黏液細(xì)胞：

分泌堿性黏液，起到中和胃酸的作用,使胃黏膜表面呈中性或偏堿狀態(tài)，保護(hù)胃黏膜免受胃酸的侵蝕。

（4）促胃液素細(xì)胞（G細(xì)胞）：

位于幽門(mén)部，可分泌促胃液素，刺激壁細(xì)胞和主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶原。

3.小腸

由十二指腸、空腸和回腸組成。

十二指腸：

分為球部、降部、水平部和升部四段,呈形彎曲并包繞胰頭。

球部是消化性潰瘍的好發(fā)部位。

降部有十二指腸乳頭，膽總管和胰管匯合或分別開(kāi)口于此處,膽汁和胰液由此進(jìn)入十二指腸。

小腸主要生理功能:消化和吸收食物

4.大腸

由盲腸（包括闌尾）、結(jié)腸和直腸組成。

主要功能

①吸收水分和電解質(zhì)

②大腸內(nèi)的細(xì)菌可對(duì)食物殘?jiān)椭参锢w維起到分解作用并合成維生素B復(fù)合物、維生素K等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

③形成糞便，排出體外

5.肝膽肝臟是人體最大的消化腺

(1)生成膽汁:對(duì)脂肪的消化和吸收起重要作用。

(2)參與物質(zhì)代謝:

是糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素合成代謝最主要的場(chǎng)所。

(3)解毒作用：肝臟是人體主要的解毒器官

(4)滅活：雌激素、醛固酮和抗利尿激素等激素

肝功能減退時(shí)一激素滅活減少一出現(xiàn)一系列的臨床綜合征。

膽道系統(tǒng)

始于肝細(xì)胞間的毛細(xì)膽管一集合成小葉間膽管一匯合成左右肝管一匯合成肝總管一與膽囊管匯合成膽

總管一開(kāi)口于十二指腸乳頭。

6.胰腺

胰腺既是內(nèi)分泌腺也是外分泌腺。

(1)胰腺內(nèi)分泌功能一主要是胰島組織

A細(xì)胞：分泌胰高血糖素,使血糖升高；

B細(xì)胞：分泌胰島素，有利于降低血糖。

(2)胰腺的外分泌功能一主要分泌胰液

①胰液的消化酶主要有胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和糜蛋白酶。

②胰液中碳酸氫鹽含量很高一中和胃酸一使腸黏膜免受酸的侵蝕。

二、消化系統(tǒng)疾病病人的癥狀評(píng)估

1.惡心、嘔吐

2.腹痛

3.腹瀉

4.嘔血及黑便

5.黃疸

1.惡心、嘔吐

急性胃炎：惡心、嘔吐，并伴有上腹部不適或疼痛

幽門(mén)梗阻:常在餐后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐隔宿食伴有酸臭味

急性胰腺炎：嘔吐伴上腹部疼痛。

結(jié)局：劇烈頻繁嘔吐一胃液大量丟失一脫水、低鈉、低鉀、代謝性堿中毒,長(zhǎng)期嘔吐可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

2.腹痛

按起病急緩，腹痛分為急性腹痛和慢性腹痛。

(1)急性腹痛：

臟器炎癥：急性胰腺炎、急性胃腸炎、急性闌尾炎等；

臟器破裂、穿孔：肝破裂、脾破裂、胃十二指腸穿孔等；

空腔臟器扭轉(zhuǎn)、梗死：腸粘連、腫瘤等引起的腸梗阻

(2)慢性腹痛：

多見(jiàn)于消化性潰瘍，潰瘍性結(jié)腸炎等。

腹痛特點(diǎn)：

實(shí)質(zhì)臟器病變：腹痛多呈持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，

空腔臟器病變：呈陣發(fā)性絞痛。

急性腹膜炎：可表現(xiàn)為全腹疼痛，并伴有壓痛、反跳痛、肌緊張等腹部體征。

3.腹瀉

機(jī)制：①腸黏膜炎癥、潰瘍

②腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腸道對(duì)水溶性物質(zhì)吸收障礙

③胃腸道內(nèi)水和電解質(zhì)分泌過(guò)多或吸收抑制。

根據(jù)起病急緩：分為急性腹瀉和慢性腹瀉。

潰瘍性結(jié)腸炎：慢性腹瀉，黏液膿血便伴有腹痛及里急后重。食入乳類蛋白可使腹瀉加重。

急性胃腸炎：常有不潔飲食病史。

4.嘔血及黑便

嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴嘔血。

上消化道出血的常見(jiàn)病因：

消化性潰瘍出血一最常見(jiàn)

食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃黏膜出血及胃癌出血。

5.黃疸

是指血中膽紅素濃度增高，導(dǎo)致鞏膜（最常見(jiàn)）、黏膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。

肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌一肝細(xì)胞性黃疸

膽道炎癥、結(jié)石、腫瘤等一膽汁淤積性黃疸

第二節(jié)胃炎

胃炎

是由多種病因引起的胃黏膜炎性病變，是最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一。

急性胃炎

慢性胃炎

一、急性胃炎

是由多種病因引起的胃黏膜急性炎癥。胃鏡檢查可見(jiàn)胃黏膜充血、水腫、出血和糜爛等一過(guò)性改變。

(-)病因及發(fā)病機(jī)制

1.病原體感染及其毒素

(1)急性幽門(mén)螺桿菌(即)感染。

(2)其他病原體：大腸桿菌、腸道病毒等感染。

2.急性應(yīng)激:如重要臟器衰竭、大手術(shù)、休克等。

3.藥物

阿司匹林等非留體抗炎藥(NSAID)

酒精、某些抗腫瘤藥、口服氯化鉀和鐵劑等。

4.物理

進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱、粗糙食物及暴飲暴食等。

5.膽汁反流

(三)輔助檢查

1.纖維胃鏡檢查一確診

急診胃鏡：

在急性大出血24?48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，

可確定出血部位和病變程度并可采取鏡下直視止血。

2.糞便檢查

大便隱血試驗(yàn)可為陽(yáng)性。

拓展:

大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性一提示每日出血量5ml以上

黑便一提示每日出血量50?70nli以上

二、慢性胃炎：

指各種病因所致胃黏膜的慢性非特異性炎癥。

根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變?cè)谖傅牟课环诸悾?/p>

(1)慢性淺表性胃炎一幽門(mén)螺桿菌感染主因

(2)慢性萎縮性胃炎：

①多灶萎縮性胃炎一以胃竇為主一B型胃炎一多由幽門(mén)螺桿菌感染引起慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)

②自身免疫性胃炎一主要位于胃體部一A型胃炎一由自身免疫引起。

也門(mén)括為凱丁0角切跡

AHW

胃拈膜

(-)病因與發(fā)病機(jī)制

1.幽門(mén)螺桿菌感染慢性淺表性胃炎的最主要病因。

2.自身免疫病人血中可檢測(cè)出壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體。

因內(nèi)因子破壞一維生素兒減少一巨幼紅細(xì)胞貧血(惡性貧血)

3.飲食和環(huán)境因素

4.十二指腸液反流

5.其他因素

吸煙、酗酒、長(zhǎng)期食用刺激性食物和藥物等可反復(fù)損傷胃黏膜。

（三）輔助檢查

L胃鏡及活組織檢查一確診方法

2.幽門(mén)螺桿菌檢查

3.血清學(xué)檢查

多灶性萎縮性胃炎血清促胃液素含量下降，壁細(xì)胞抗體滴度低；

自身免疫性胃炎血清促胃液素含量明顯增高，壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體均可測(cè)得。

第三節(jié)消化性潰瘍

消化性潰瘍

是指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，因潰瘍形成與胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)所以叫消化性潰

瘍。

根據(jù)發(fā)生部位不同分為胃潰瘍和十二指腸潰瘍。

十二指腸潰瘍（DU）一多見(jiàn)

好發(fā)于青壯年

胃潰瘍（GU）

好發(fā)于中老年

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（-）幽門(mén)螺桿菌感染--主要病因

（二）非一體抗炎藥（NSAID）

（三）胃酸和胃蛋白酶

胃酸是潰瘍形成的直接原因。

（四）其他因素

吸煙；急性應(yīng)激;

胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異?！贿z傳因素。

三、輔助檢查

1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查一確診的首選

2.X線鎖餐檢查

發(fā)現(xiàn)龕影是診斷潰瘍的直接證據(jù),對(duì)潰瘍有確診價(jià)值；

3.幽門(mén)螺桿菌檢查一常規(guī)檢查項(xiàng)目

4.胃液分析

胃潰瘍病人胃酸分泌正?；蛏缘?，十二指腸潰瘍胃酸分泌過(guò)多。

5.大便隱血試驗(yàn)活動(dòng)期消化性潰瘍常有少量滲血，大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性。

第四節(jié)肝硬化

慢性肝炎肝硬化肝癌

肝病三部曲：

肝炎一肝硬化一肝癌

肝硬化

是由于一種或多種致病因素長(zhǎng)期或反復(fù)作用于肝臟，造成肝細(xì)胞壞死、肝組織彌漫性纖維化、假小葉

和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。

以門(mén)靜脈高壓和肝功能損害為主要臨床表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重

并發(fā)癥。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

我國(guó)--病毒性肝炎最常見(jiàn)，國(guó)外——酒精中毒居多。

1.病毒性肝炎乙型病毒性肝炎最多見(jiàn)。

2.酒精中毒長(zhǎng)期大量酗酒--酒精性肝炎--肝硬化。

3.工業(yè)毒物或藥物

4.膽汁淤積

5.循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭等。

6.遺傳和代謝障礙

7.營(yíng)養(yǎng)障礙

8.血吸蟲(chóng)病

9.免疫紊亂

10.其他：營(yíng)養(yǎng)障礙、血吸蟲(chóng)病等。

三、輔助檢查

1.血常規(guī)

失代償期一-貧血。

脾功能亢進(jìn)一-白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。

2.肝功能檢查

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（ALT）--增高明顯。

白蛋白降低，Y-球蛋白增高，A/G比例倒置。

凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

3.免疫功能檢查

血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著。

4.食管X線鋼餐檢查

可見(jiàn)食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲(chóng)蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行黏膜皺裳增寬，胃底靜脈曲張時(shí)可見(jiàn)

菊花樣充盈缺損。

5.肝穿刺活組織檢查有假小葉形成，可確診為肝硬化。

第五節(jié)原發(fā)性肝癌

慢性肝炎m腌

肝病三部曲：

肝炎一肝硬化一肝癌

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病毒性肝炎

2.肝硬化

3.黃曲霉毒素

4.飲用水污染

5.其他因素

某些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遺傳因素、嗜酒也

是肝癌的重要危險(xiǎn)因素。

轉(zhuǎn)移途徑：

肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移--最早、最常見(jiàn)。

肝外血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移到睡，其次為腎上腺、骨、腎、腦。

三、輔助檢查

（-）腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)

1.甲胎蛋白（AFP）

是早期診斷肝癌的最特異性的腫瘤標(biāo)記物,對(duì)肝癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義。

（二）超聲檢查

可顯示直徑為1cm以上的腫瘤。

（三）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）

是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

可顯示直徑1cm以上的腫瘤。

（四）X線肝血管造影

能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率為87%,結(jié)合AFP檢查常用于診斷小肝癌。

（五）其他檢查：放射性核素肝顯像、磁共振顯像（MRI）、肝穿刺活檢、剖腹探查。

第六節(jié)肝性腦病

肝性腦?。ǜ位杳裕┦菄?yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以總

識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。

圖肝性腦病機(jī)制圖

一、病因及發(fā)病機(jī)制

（一）病因

①肝硬化--最常見(jiàn)

②門(mén)體分流手術(shù)

③重癥病毒性肝炎、中毒或藥物所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭、妊娠急性脂肪肝等。

（二）誘發(fā)因素

①上消化道出血--最常見(jiàn)

上消化道出血一蛋白質(zhì)分解一腸內(nèi)產(chǎn)氨增多

②高蛋白質(zhì)飲食

③大量排鉀利尿和腹腔放液

代謝性堿中毒一促使NH：、通過(guò)血-腦屏障

④不恰當(dāng)使用安眠藥、鎮(zhèn)靜藥號(hào)

⑤其他：便秘、感染、外科手術(shù)、尿毒癥等

（三）發(fā)病機(jī)制

1.氨中毒學(xué)說(shuō)

血氨升高是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。

2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

食物中的芳香族氨基酸

3.氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)

4.Y-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）

復(fù)合體學(xué)說(shuō)

圖肝性腦病機(jī)制圖

三、輔助檢查

1.血氨一升高

2.腦電圖

二、三期病人，腦電圖明顯異常。

典型的改變：節(jié)律變慢，出現(xiàn)8波。

3.誘發(fā)電位

4.心理智能測(cè)驗(yàn)

第七節(jié)急性胰腺炎

急性胰腺炎是多種病因?qū)е碌囊让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化所致的化學(xué)性炎癥。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.膽石癥與膽道疾病膽道結(jié)石、炎癥或膽道蛔蟲(chóng)均引起急性胰腺炎，其中以膽石癥最為常見(jiàn)。

2.胰管梗阻。

3.大量酗酒和暴飲暴食。

4.其他急性傳染病、外傷、手術(shù)、某些藥物、內(nèi)分泌和代謝性疾病等均與胰腺炎的發(fā)病有關(guān)。

分型：

①急性水腫型:

多見(jiàn),常呈自限性,數(shù)天內(nèi)可自愈。

②出血壞死型:

病情較重，易并發(fā)休克、腹膜炎、繼發(fā)感染等，死亡率高。

本病多見(jiàn)于青壯年，女性多于男性。

三、輔助檢查

1.血清淀粉酶測(cè)定一確診

6?12小時(shí)開(kāi)始升高，48小時(shí)開(kāi)始下降，持續(xù)3?5天，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可確診。

2.尿液淀粉酶測(cè)定

3.血清脂肪酶測(cè)定

常在起病后24?72小時(shí)開(kāi)始上升，持續(xù)7?10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。

4.影像學(xué)檢查

5.其他

血液檢查常見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)增多。

胰源性胸、腹水檢查淀粉酶濃度明顯增高。

重癥病例血糖升高，血鈣降低,尿糖陽(yáng)性。

第八節(jié)上消化道大量出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管、胃十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及

胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%。

主要臨床表現(xiàn)：嘔血和（或）黑便,往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

①消化性潰瘍--最常見(jiàn)

②食管胃底靜脈曲張

③其他：急性胃黏膜損害、胃癌、食管炎、胃炎、血液病及尿毒癥等。

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