醫(yī)務人員宣講課件：手足口病的防治教育資料（腸道病毒、發(fā)病機制、病理改變、出疹期、皮疹、恢復期）

手足口病的防治腸道病毒最小的正鏈ssRNA病毒，屬于小RNA病毒科。球形，20-30nm，20面立體對稱。各型間無交叉免疫。含氯消毒液可滅活，乙醇無效。病毒血清型手足口病常見血清型EV-ACV-A2~8、10、12、14、16EV-A71、76、89~92、114、119~121CV-A2、4、6、10、16，輕癥為主EV-A71，重癥比例高EV-BECHO1~7、9、11~21、24~27、29~33CV-B1~6、9CV-A9EV-B69、73~75、77、78、93、97、98、100、101、106、107、110~113ECHO6、30CV-B1、B4EV-CPV-1~3CV-A1、11、13、17、19~22、24EV-C95、96、99、102、104

105、109、113、116~118EV-DEV-D68、70、94、111、120發(fā)病機制CNS損害機制推測病理改變免疫系統(tǒng)生發(fā)中心淋巴細胞變性壞死和凋亡，以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳌Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)腦干和脊髓上段有不同程度炎性反應、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝。呼吸系統(tǒng)肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤。心臟心肌斷裂和水腫(EV-A71未見）。其他壞死性腸炎、腎臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴重的變性壞死等。

手足口病臨床分期分型潛伏期：多為2～10天，平均3～5天。第1期（出疹期）發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹。皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見淤點、淤斑。CV-A6和CV-A10等感染者，可表現(xiàn)為全身性皮疹或大皰疹，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于普通型，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。皮

疹EV-A71：小，厚，硬CV-A16：大，薄，皰狀CV-A6皮疹Ref:中華兒科雜志(2015)53(8):616-620.第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)EV-A71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多于病程1-5天內(nèi)（3天）。表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。腦干腦炎占58%（新西蘭一組資料）。AFP發(fā)生率2-13%（地壇醫(yī)院20/159）。MRI顯示脊髓前角和脊神經(jīng)根受累。單側(cè)AFP可逆轉(zhuǎn)，雙側(cè)AFP和雙側(cè)前角病變則多遺留運動障礙。第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)。神經(jīng)系統(tǒng)受累中2-4%可能會出現(xiàn)心肺功能衰竭。表現(xiàn)為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，白細胞、血糖升高。此期病例屬于手足口病重癥病例的危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）急性左心功能衰竭肺水腫、出血頑固性休克腦功能衰竭死亡病例平均年齡為1.5歲表現(xiàn)為心動過速（個別心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，臨床可見抽搐、嚴重意識障礙等。第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。AFP病例后遺癥發(fā)生率約45%。心肺功能衰竭期存活者約60%有肌無力、肌萎縮等后遺癥。CV-A6、CV-A10等感染病例可出現(xiàn)脫甲。多發(fā)生在手足口病后2～4周。100例病原明確的患者隨訪甲脫落結(jié)果病原EV-A71CV-A6CV-A16CV-A10其他失訪總計患者例數(shù)185356144a96甲脫落例數(shù)012010-13甲脫落比例022.64%b016.67%0-13.54%注：a

：包括3例CV-A6和1例EV-A71手足口病患者；b：CV-A6感染與甲脫落明顯相關(guān)，P＝0.002。26例重癥患者中不同病原的構(gòu)成比病原EV-A71CV-A6CV-A16其他重癥例數(shù)106010重癥比例38.46%23.08%038.46%病情嚴重程度:EV-A71＞CV-A6＞CV-A162期是3、4期發(fā)生的基礎。阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵。從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期發(fā)展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵。不能及時發(fā)現(xiàn)2、3期是重癥手足口病救治的最大問題。關(guān)鍵實驗室檢查血常規(guī)及C反應蛋白（CRP）多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可升高。血生化檢查部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高，危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。腦脊液檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累時，腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎改變，表現(xiàn)為外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，以單核細胞為主（早期以多核細胞升高為主），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。血氣分析呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。實驗室檢查特異性核酸檢測（標本采集正確與否有很大影響）咽拭子，可持續(xù)2周。糞便，可持續(xù)11周。腦脊液陽性率低。特異性抗體檢測血清IgM抗體。中和抗體。影像學檢查胸部影像學檢查輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，可表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。顱腦CT和/或MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長T2信號。并發(fā)急性遲緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角區(qū)的斑點狀對稱或不對稱的長T1長T2信號。其他檢查心電圖檢查可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。腦電圖檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。超聲心動圖檢查重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)降低等。診斷標準——臨床診斷病例臨床診斷病例：流行病學史常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。臨床表現(xiàn)符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分病例僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等，診斷需結(jié)合病原學或血清學檢查結(jié)果。診斷標準——確診病例在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。急性期血清學標本檢查相關(guān)病毒的IgM抗體陽性?；謴推谘逑嚓P(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上的升高。重癥病例早期預警重癥高危因素3歲以下（95%以上）病程3天內(nèi)EV-A71感染及時準確地識別第2期和第3期，阻止發(fā)展為第4期，是降低重癥患兒病死率的關(guān)鍵！重癥病例預警指標持續(xù)高熱

體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、坐立不穩(wěn)等；呼吸異常

呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/min，需警惕神經(jīng)源性肺水腫或肺出血；循環(huán)功能障礙

心率增快（＞160次/min），出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；外周血白細胞計數(shù)升高

外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；血糖升高

出現(xiàn)應激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；血乳酸升高

血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預后的參考指標之一。一般治療普通病例門診治療。注意隔離。積極控制高熱。保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚：咪達唑侖肌肉注射，0.1～0.3mg/（kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0.5mg/（kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。需嚴密監(jiān)測生命體征，做好呼吸支持準備；水合氯醛灌腸抗驚厥?？共《舅幬锏膽媚壳吧袩o特異的抗腸道病毒藥物干擾素α（噴霧、霧化）動物實驗和大量臨床研究證實有效。干擾素α早期局部使用，可以改善患兒的臨床癥狀，起到阻斷病情進展作用，促進皮損愈合，且安全性良好。利巴韋林動物試驗可能有一定抑制作用，若使用利巴韋林應關(guān)注其不良反應和生殖毒性。阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等（均為抗DNA病毒藥物）無效，不應使用。液體療法控制液體入量，給予生理需要量60～80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/（kg·h），注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物同時，給予生理鹽水5～10ml/（kg·次）進行液體復蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。有條件的可依據(jù)中心靜脈壓（CVP）、動脈血壓（ABP）等指導補液。降顱壓常用甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/（kg·次），每4～8小時1次，20～30min快速靜脈注射；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至每2～4小時1次。嚴重顱內(nèi)高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如呋塞米1～2mg/kg靜脈注射。血管活性藥物使用第3期血流動力學改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主。米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素或多巴酚丁胺等，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療。靜脈丙種球蛋白應用時機第2期不建議常規(guī)使用，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等中毒癥狀嚴重者及危重病例可酌情使用。第2期：不建議常規(guī)使用；第3期：可能起到一定的阻斷病情作用精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）第4期：可應用，療效有限。藥物選擇1.0g/(kg·d)，連續(xù)應用2天。糖皮質(zhì)激素應用時機有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等中毒癥狀嚴重者及危重病例可酌情使用。第2期：一般不主張使用；第3、4期：可酌情使用；病情穩(wěn)定后，盡早停用。藥物選擇：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d）；氫化可的松3-5mg/（kg·d）；地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）；一般療程3～5天。機械通氣出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。機械通氣模式

常用壓力控制通氣，有氣漏或頑固性低氧血癥者可考慮使用高頻通氣（HFV）其他治療血液凈化體外生命支持：體外膜肺（ECMO）當EV71感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應用ECMO。腦功能衰竭患者不宜應用ECMO?；謴推谥委熃o予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。預

防（一）一般預防措施保持良好的個人衛(wèi)生習慣是預防手足口病的關(guān)鍵。（二）接種疫苗EV-A71型滅活疫苗可用于6月齡～5歲兒童預防EV-A71感染所致的手足口病，基礎免疫程序為2劑次，間隔1個月，鼓勵在12月齡前完成接種。（三）加強醫(yī)院感染控制各級各類醫(yī)療機構(gòu)要加強預檢分診，應有專門診室（臺）接診手足口病疑似病例?；謴推?/p>

1.發(fā)熱2.口腔潰瘍，手、足和/或臀部皮疹，個別患兒可無皮疹門診治療觀察精神情況、呼吸、脈搏、四肢皮溫對癥治療、病因治療告知家長觀察要點病情變化隨診出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期住院治療監(jiān)護生命體征主要輔助檢查：血常