內(nèi)分泌和代謝疾病-痛風(fēng)患者的診療

通風(fēng)的定義和發(fā)病機(jī)制0201定義發(fā)病機(jī)制一、定義01一、定義痛風(fēng)痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組異質(zhì)性、代謝性疾病?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。臨床特點(diǎn)為潛伏期長(zhǎng)，多呈慢性過(guò)程。痛風(fēng)的臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎、慢性結(jié)節(jié)腫、累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎結(jié)石等。常并發(fā)心腦血管疾病而危及生命。

一、定義流行病學(xué)痛風(fēng)患病年齡與性別男性：中年以上占患病率的95%患病高峰年齡在50歲左右女性約占患病率的5%左右

多發(fā)生在絕經(jīng)期后二、發(fā)病機(jī)制02二、發(fā)病機(jī)制◆尿酸在體液中過(guò)飽和

?尿酸鹽溶解度下降

溫度↓PH值↓

◆水分重吸收導(dǎo)致過(guò)飽和

?尿酸鹽結(jié)晶、沉積在關(guān)節(jié)和軟組織

?創(chuàng)傷組織損傷

?結(jié)締組織基質(zhì)改變

?睡眠時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)減少二、發(fā)病機(jī)制二、發(fā)病機(jī)制

尿酸的生成

外源性:占體內(nèi)尿酸來(lái)源的20%,由于食物中攝人的嘌呤在體內(nèi)幾乎都轉(zhuǎn)變成尿酸痛風(fēng)誘發(fā)和加重的原因。因此高嘌呤飲食可使血尿酸濃度增高;低嘌呤飲食可使血尿酸濃度降低。

高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制(尿酸是嘌呤的代謝終產(chǎn)物)二、發(fā)病機(jī)制原發(fā)性尿酸生成增多酶缺陷的部位可能有

①磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高。

②磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活性增高

③次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏,使鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)轼B(niǎo)嘌呤酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少,以致對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱

④黃嘌呤氧化醃活性增加

以上這些酶的缺陷均可導(dǎo)致尿酸生成增多

①②③④已證實(shí)可引起臨床痛風(fēng)二、發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性尿酸生成增多包括酶的缺陷、細(xì)胞轉(zhuǎn)換增加和嘌呤棱苷酸分解加速①細(xì)胞轉(zhuǎn)換增加常由血液病、惡性腫瘤、銀屑病等疾病導(dǎo)致體內(nèi)核酸合成和分解增強(qiáng),血尿酸水平增高。

二、發(fā)病機(jī)制繼發(fā)性尿酸生成增多②嘌呤核苷酸分解加速:細(xì)胞毒性藥物短時(shí)間內(nèi)大量破壞細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞核裂解，核酸分解加速，尿酸生成增多

③酶的缺陷主要為次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶完全缺乏和葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，分別由Leach-X伴性Nyhen綜合征和糖原貯積癥I型所致。二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶通過(guò)刺激炎性介質(zhì)的合成和釋放來(lái)誘發(fā)和維持強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶通過(guò)以下兩機(jī)制發(fā)揮作用

二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)①傳統(tǒng)途徑：尿酸鹽結(jié)晶作為調(diào)理索和吞噬顆粒誘發(fā)吞噬細(xì)胞一系列吞噬反應(yīng)溶酶體溶解、呼吸爆發(fā)和炎性介質(zhì)釋放。

②特異途徑：尿酸鹽結(jié)晶通過(guò)膜插入和膜糖化蛋白交聯(lián)與脂質(zhì)膜和蛋白直接作用,激活C蛋白、磷脂酶c和D等信號(hào)通路,進(jìn)而誘導(dǎo)單核細(xì)胞白細(xì)胞介素8的表達(dá),IL8在中性粒白細(xì)胞募集發(fā)揮重要作用。二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)尿酸鹽結(jié)晶通過(guò)刺激炎性介質(zhì)的合成和釋放來(lái)誘發(fā)和維持強(qiáng)烈的炎性反應(yīng)單核細(xì)胞和肥大細(xì)胞參與了炎癥早期階段

肥大細(xì)胞：釋放炎性介質(zhì)組胺,增加血管通透性，分化程度低的單拔細(xì)胞，巨噬細(xì)胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶后臺(tái)成腫瘤壞死因子和澈活內(nèi)皮細(xì)胞。

二、發(fā)病機(jī)制尿酸鹽沉積引起炎性反應(yīng)單核細(xì)胞：促進(jìn)痛風(fēng)急性發(fā)作中發(fā)揮重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞受到炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子a，IL-1及趨化因子Ⅱ-8等刺激后其表面表達(dá)B選擇素，B選擇素是屬于選擇素家族的一種細(xì)胞黏附分子，血管內(nèi)皮細(xì)胞可通過(guò)這些黏附因子與中性粒細(xì)胞黏附并進(jìn)入組織中。而后中性粒細(xì)胞侵人，向炎癥部位的游走,導(dǎo)致發(fā)病。痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)和治療0201臨床表現(xiàn)治療一、臨床表現(xiàn)01三大臨床表現(xiàn)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病一、臨床表現(xiàn)一、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎——痛風(fēng)的象征■夜間或清晨起病,其快如風(fēng),其痛如割

■60-70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)

■皮膚發(fā)紅、發(fā)亮,并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢

■發(fā)作呈自限性,多于數(shù)天后自行緩解

■全身癥狀:發(fā)熱、WBC、ESR升高

■發(fā)作誘因:高嘌呤飲食、飲酒、受冷

勞累創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激一、臨床表現(xiàn)二、痛風(fēng)石形成因素：血尿酸（>600umol/L）病程（>10年）未治療（五十年代前多見(jiàn)）好發(fā)部位：耳輪、關(guān)節(jié)軟骨及其周?chē)卣鳎旱S或白色圓形結(jié)節(jié)一、臨床表現(xiàn)三、痛風(fēng)性腎病——臨床20%~40%，尸檢100%1、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔小管細(xì)胞變性壞死周?chē)懈鞣N炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化腎萎縮尿毒癥一、臨床表現(xiàn)2、急性痛風(fēng)腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L3、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%純尿酸結(jié)石：可攝X片可有血尿、腳痛一、臨床表現(xiàn)少見(jiàn)類(lèi)型?“血尿酸正常性”痛風(fēng)患者不是痛風(fēng)，而是假性痛風(fēng)是高尿酸血癥，但檢查時(shí)正常?女性痛風(fēng)（5%）年齡晚，約60歲（男49歲）利尿劑應(yīng)用（95%）、高血壓（73%）腎功能不全（50%）可能存在遺傳性疾病二、治療02

遺傳因素——家族易感性(不可控)

環(huán)境因素——生活方式相關(guān)(可控)

最佳治療方案

非藥物治療+藥物治療

非藥物治療是基礎(chǔ),貫徹于痛風(fēng)治療的全程

可能不用降尿酸藥物,即使用藥也可減少劑量

二、治療要點(diǎn)非藥物治療?病人教育：是長(zhǎng)期治療的關(guān)鍵目標(biāo)。

?生活方式：

保持理想體重(肥胖患者,達(dá)到健康的BMD)

低嘌呤飲食

減少酒精攝入(戒煙戒酒)

多飲水,保持尿量

?避免危險(xiǎn)因素:如脫水、攝入過(guò)多高嘌呤飲食（特別是白酒、啤酒、紅肉和海鮮）及利尿劑的使用。

?治療伴發(fā)的相關(guān)疾?。ㄈ绺哐獕?糖尿病,肥胖癥等）二、治療要點(diǎn)藥物治療目標(biāo)■迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作

■預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)

■糾正高尿酸血癥,阻止新的尿酸晶體沉積,促使已沉積的晶體溶解,逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

■按照痛風(fēng)自然病程,分期進(jìn)行藥物治療二、治療要點(diǎn)急性發(fā)作期的治療◆目的:控制急性炎癥

◆普通規(guī)律:早期(時(shí)機(jī)比種類(lèi)更重要),越早越好(發(fā)作24小時(shí)內(nèi))

◆非甾類(lèi)抗炎藥要早期足量使用(首日加倍)

◆本期不宜降尿酸治療

?尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重

?尿酸突然下降,導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放,引起二次痛風(fēng)(轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎)。

?已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥二、治療要點(diǎn)間歇期急慢性期的治療■治療目標(biāo)

◆1、控制尿酸在正常水平

◆所有痛風(fēng)患者,血尿酸應(yīng)<360μmol/L

◆有痛風(fēng)石患者,血尿酸應(yīng)<控制在300μml/L（有助于尿酸石的溶解）。

◆2、降尿酸治療應(yīng)該是終生的,間歇治療或停止治療會(huì)導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作

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