神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理

神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理神經(jīng)重癥的范圍主要包括◆創(chuàng)傷性腦損傷

(TBI)◆缺血性腦卒中◆顱內(nèi)出血◆蛛網(wǎng)膜下腔出血◆顱腦腫瘤◆中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染◆脊髓損傷◆重度神經(jīng)元退行性疾病[1]魏俊吉，康德智.神經(jīng)重癥監(jiān)測技術(shù)[M].人民衛(wèi)生出版社，2015.前

言前

言誤吸概念誤吸指進(jìn)食(或非進(jìn)食)時(shí)，異物進(jìn)人到聲門以下的氣道；這些異

物包括分泌物、血液、細(xì)菌、食物、胃食管反流物等。聲門下間隙氣囊上吸引口口咽“常規(guī)”吸痰口會(huì)厭

喉咽聲帶

喉氣

管食管氣囊上吸引管氣囊充氣管鼻咽誤吸分類顯性誤吸(癥狀性誤吸)指在進(jìn)食過程中出現(xiàn)明顯的嗆咳或窒息，伴隨進(jìn)食、飲水及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)呼吸道癥

狀(如咳嗽和發(fā)紺)或吞咽后出現(xiàn)聲音改變(聲音嘶啞或咽喉部的氣過水聲),且病情較重、發(fā)

展較快。隱性誤吸

(無癥狀性誤吸、沉默性誤吸)不伴有咳嗽的誤吸，部分患者僅表現(xiàn)為精神萎靡，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍及納差，往往直到出

現(xiàn)吸入性肺炎才被覺察，不易引起注意>臨床癥狀不明顯，難以及早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別，增加了誤吸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)吳巧媚，張利娟，鄭靜霞.基于Delphi法ICU患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2018,25(2):1-5.前

言誤吸顯性誤吸僅占吸入性肺炎

(AP)

的10%,絕大多數(shù)患者為隱性誤吸腦卒中合并吸入性肺炎患病率高達(dá)60%-90%,與腦卒中導(dǎo)致吞咽功能障礙

高度相關(guān)隱性誤吸沒有咳嗽或其他不適，但導(dǎo)致AP的風(fēng)險(xiǎn)增高了13倍，是AP的重要

危險(xiǎn)因素[5KatzanⅡ,Cebul

R

D,Husak

SH,at

al.The

efet

of

peumonia

on

mortality

anong

patients

hospitalized

for

acutestroke[J].Neurology,203,60(4):620-625【6】Pikus

I,Levine

MS,Yang

X,et

al.Videofluoroscopie

stuadies

of

swallosing

dysfunction

and

the

relative

riskof

paunonia[].A

RAmIR

oentgenol,203,1806,:前

言1613—1616誤吸不良后果誤吸患者發(fā)生肺炎的概率較非誤吸患者高7倍

誤吸所導(dǎo)致的吸入性肺炎的發(fā)生率為10%～43%

吸入性肺炎的病死率可達(dá)20%～65%[2]嚴(yán)重誤吸導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，死亡率高達(dá)40%～50%[3]隱性誤吸難以發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行誤吸的預(yù)防顯得尤為重要。

誤吸的預(yù)防高于治療[4TeranotoS.Novelpreventive

and

Therapuetie

Strategy

forPost-stroke

Pneumonia[J].Expert

Rey

Neurother,2009.9

(8):1187-1200.D01:10.1586/ern.09.72.[5]WalterU,KoblichR.SteinhagenV.et

al.Predictors

ofPaunonia

in

AcuteStrokePatients

Adnitted

to

a

Neurological

Intensive

Care

Unit[J].J

Neurol.

2007,254(10):1323-1329.DOI:10.1007/s00415-007-0520-0.前

言高顱壓神經(jīng)功能受損

鎮(zhèn)靜人工氣道

冬眠療法

機(jī)械通氣呃逆、嘔吐

誤吸風(fēng)險(xiǎn)

胃腸動(dòng)力功能紊亂

體位：高腹壓

≤30°持續(xù)后仰位應(yīng)激性高血糖礙礙障障能能功功嗽咽咳吞神經(jīng)重癥患者是誤吸的高危人群◆意識(shí)障礙患者誤吸發(fā)生率高達(dá)70%◆腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性誤吸發(fā)生率高達(dá)40%◆機(jī)械通氣患者誤吸發(fā)生率為50%～75%前

言神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素[3]BomanA,GreineJE,DoerschugRC,etal.Imlementation

ofan

Evidence-based

Pedig

Protecol

and

Aapiration

Riak

ReductionAgeoritm[J1.Crit

careNMrs

Q

2005,28(4):3頸

直

)神經(jīng)科重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理一、科學(xué)誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估二、規(guī)范誤吸風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理預(yù)防三、有效誤吸緊急處理神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素年齡：老年人組織結(jié)構(gòu)衰老及功能減退>1老人口腔、咽、喉與食管等部位組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，粘膜萎縮變薄，

神經(jīng)末梢感受器反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管蠕動(dòng)能力減弱。老人消化吸收功能減退，胃排空延遲，腹脹、咳嗽時(shí)引起嘔吐易發(fā)生反流誤吸。誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素意識(shí)障礙：>GCS

小于12分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)明顯增加>意識(shí)障礙患者張口反射下降，咳嗽反射減弱，胃排空延遲，賁門括約肌

作用下降，體位調(diào)節(jié)能力喪失，抵御咽喉部分泌物及胃內(nèi)容物返流入呼吸

道能力下降。誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素嘔吐：神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致噴射狀劇烈嘔吐，而病人缺乏

足夠的反射來保護(hù)呼吸道>同時(shí)劇烈的嘔吐可使胃管移位，導(dǎo)致嘔吐物進(jìn)入氣道而引起誤吸。誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素吞咽障礙：>AB:口階段；咀嚼\食團(tuán)送入咽部>CD:

咽階段；食團(tuán)通過吞咽反射由咽部向食管轉(zhuǎn)移的階段.食團(tuán)抵達(dá)咽，引起瞬

間吞咽性呼吸暫停，舌向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，將食團(tuán)送入食道.>E:食管階段誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素人工氣道：人工氣道置入：氣道處于開放狀態(tài)，自主保護(hù)能力下降，同時(shí)也刺激呼吸道分泌物增加。神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素機(jī)械通氣：》導(dǎo)致咳嗽、上呼吸道抵御能力下降、咽肌萎縮、吞咽功能障礙等更易誘發(fā)誤吸》增加腹壓，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流引起誤吸呼吸道分泌物增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：引起胃腸道蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致胃殘留量增多，引起誤吸。誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估》鼻飼時(shí)體位、速度、量等護(hù)理不當(dāng)》腹脹、腹內(nèi)壓增高>胃潴留>嘔吐食道橫膈膜誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素胃腸營養(yǎng)：置入鼻飼管使食管下括約肌關(guān)閉受阻，引起胃食管返流后誤吸咽

食道上括約肌食道下括約肌危險(xiǎn)因素分值0分1分2分意識(shí)狀態(tài)(GLS評(píng)分)>129-12

<9年齡(歲)<6060~75

>75洼田飲水試驗(yàn)1-Ⅱ級(jí)四級(jí)

IV-V級(jí)或伴血氧飽和度下降>2%人工氣道無氣管切開

機(jī)械通氣胃內(nèi)殘留(mL)<100100~200

>200嘔吐無偶爾嘔吐

頻繁嘔吐進(jìn)食后伴隨癥狀無以下癥狀，每項(xiàng)1分：①咳嗽：②哮鳴音，①聲音嘶啞，氣過水聲，④流

涎，③口中有殘存的食物，⑥紫紺，①惡心，③口中有營養(yǎng)液的氣味評(píng)分結(jié)果：護(hù)士簽名：通過對(duì)誤吸危險(xiǎn)因素的

量化和定性，便于護(hù)理

人員制定護(hù)理計(jì)劃，同

時(shí)將護(hù)理措施列出，護(hù)理人員可根據(jù)誤吸高危

因素表采取相應(yīng)護(hù)理措

施，有利于提高低年資

護(hù)理人員對(duì)誤吸認(rèn)識(shí)并做出相應(yīng)處理。評(píng)分>2分即列入誤吸高?；颊?，采取相應(yīng)護(hù)理措施：①體位；將床頭抬高大于30°②進(jìn)食管理：進(jìn)食速度、進(jìn)食量、鼻飼管位置①氣囊壓力④呼吸音聽診③口腔護(hù)理4次/日⑥康復(fù)訓(xùn)練①宜教：講解誤吸相關(guān)知識(shí)，臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施

效果評(píng)價(jià)：誤吸發(fā)生

未發(fā)生[7尚旭麗，吳益芬，包玉美.動(dòng)態(tài)評(píng)估高危因素及護(hù)理干預(yù)對(duì)減少腦出誤吸程度1度誤吸Ⅱ度誤吸Ⅲ度誤吸IV度誤吸盈果俗慙者誤吸的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014,29(19):1785-1786.誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估[8]尚旭明，趙明紅.誤吸高危因素表在預(yù)防神經(jīng)外科患者誤吸中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理，2014,14(7):760-762.圖

1

誤吸高危因素表誤吸高危因素表姓名

診斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估神經(jīng)重癥患者床號(hào)日期險(xiǎn)

因

素分值護(hù)理措施02齡6565-79>79□

進(jìn)食管。

體

位、

d

等

健

康

教識(shí)Gcs>12cCs9-12cCs-進(jìn)

食管

理：

肆康0教

□

四

營神支

持四經(jīng)有誤吸史無有□

體

康

教功

絕

評(píng)

估

。南

飲

一

水

。

量

的

L,重

算a

次?？粗杏?次正或a次施金常

再飲一

杯

水。

量

的

6

0

m

l

)飲

水

6

0

m

t飲

水

6

0

ml飲

水

5

ml1

.功能礎(chǔ)訓(xùn)練m肌內(nèi)w動(dòng)訓(xùn)西n動(dòng)空

看

訓(xùn)

練聲

門上看練呼吸訓(xùn)練2.進(jìn)查V0練：坐位成半位進(jìn)食進(jìn)食時(shí)向縮曲20—30*,免預(yù)仰從

肆

側(cè)

進(jìn)

食0

境

側(cè)

府

部

墊

起進(jìn)食

工

具

為

扁

平

勺從相狀食物開的每日進(jìn)

口

量3

5md開進(jìn)

食

空

幾

次口

無

常中

成

A

7

嗽

石

中

成

后

喘

鳴

聲成不

能

發(fā)

生

誤水

溫出

口

外E

看

動(dòng)

作氣0

.

呼

吸

H

難飲

水

后

發(fā)

音

常。如濕性發(fā)音白

主

腦嗽掌減消失及時(shí)清睡口腔

、

呼吸道分凝物試吐爾

以

吐能

吐吐時(shí)

.

頭

側(cè)

向

一

邊經(jīng)口

進(jìn)

食

體

位位或

半

位小

于

3

0

度病

情

允

許

，

食

體

位

為

位

成

半

位i進(jìn)陽導(dǎo)，控速應(yīng)、入

口、進(jìn)食時(shí)

向20—30r.免

7仰特體位Os30-45□30度何

前回

抽

調(diào)

殘

會(huì)

量

，

1

0

0

-

2

0

0

m

l

,

減

.

》

2

0

0

m

tM

用

.

6

四

不

時(shí)

檢

四

殘

茶

。應(yīng)

用

營

凝

速

入

，

根

據(jù)

四

斷

動(dòng)

能

，

控

速

度

a

身拍

背

、

后

.

智

停

營

液

聚

入留置四管根據(jù)常規(guī)長度長入深度7—10cm成改用

鼻

營

養(yǎng)輸注方式營

神

入直接推注四

殘

會(huì)

量(100ml□100-200mt>200nl麗

身

拍口

鼻

何

半

小

時(shí)何時(shí)進(jìn)行身拍背人工氣道□聲

門

下

吸

明口

聲

門下吸

明及時(shí)

清口腔、呼吸

道

分

泌

物進(jìn)行戶門下吸明四小時(shí)的瀾氣壓力

，充尾

的

'

力

2

5-

3

0

cm

l?o

口腔護(hù)理

測

氣

壓

力

，

保

證

有

尾

的

氣

壓

力每曰口險(xiǎn)

護(hù)理

4

次口

氣

O

力有尾口

氣

壓

力

不

尾合計(jì)分名日期神經(jīng)重癥患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)

估

規(guī)

范入院時(shí)，進(jìn)行首次評(píng)估。2.評(píng)分s1分，每三天評(píng)估一次，評(píng)分>2分，每日進(jìn)行評(píng)估。

3.術(shù)后、轉(zhuǎn)入、病情變化時(shí)重新評(píng)估?？剖掖蔡?hào)住院號(hào)姓名診斷重缺情險(xiǎn)著

事有著!85誤

吸

預(yù)

防◆吞咽功能障礙患者的誤吸預(yù)防◆胃腸營養(yǎng)患者的誤吸預(yù)防◆人工氣道患者的誤吸預(yù)防誤吸預(yù)防一一吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防吞咽功能評(píng)估吞

咽食物經(jīng)咀嚼而形成食團(tuán)，從口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過程。復(fù)雜的神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)過程，受大腦支配，需口

、咽

、食

物共同參與，其中任何一個(gè)·隨意期：用吞咽將食物送至咽部·反射期：食物通過咽部引起反射動(dòng)作

·蠕動(dòng)期：食物通過食管，并經(jīng)過食管蠕

動(dòng)將食團(tuán)推入胃內(nèi)Figure4A-E.Pharyngeal

phase

of

swallowing.A

B:

口階段，C

D:

咽階段，E:

食管階段部位的技能障礙均可導(dǎo)致誤吸。誤吸預(yù)防一-(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防1、吞咽功能評(píng)估吞咽反射：食團(tuán)抵達(dá)咽，引起瞬間吞咽性呼吸暫停，舌向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動(dòng)，將食團(tuán)送入食道的過程。正常人完成該反射歷時(shí)約0.5S。吞咽反射的傳入神經(jīng)主要來自軟腭(第V、IX

對(duì)顱神經(jīng))、

咽

后

壁

(

第IX對(duì)顱神經(jīng))、會(huì)厭

(X

)吞咽中樞位于延髓。支配舌、咽和喉部肌肉動(dòng)作的傳出神經(jīng)位于V、

IX、XII預(yù)測誤吸的臨床指征：◆咀嚼不能◆食團(tuán)形成差◆吞咽啟動(dòng)延遲◆構(gòu)音障礙◆口腔唾液聚積◆自主咳嗽減弱◆吞咽后咳嗽、聲音改變◆咽反射異常誤吸預(yù)防--

(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防錄像x

造影吞鋇檢查、

電視內(nèi)窺鏡吞咽檢查、

肌電圖、超聲、脈沖血

氧定量法、吞咽動(dòng)作儀飲水試驗(yàn)咽反射及敏感度試驗(yàn)

吞咽評(píng)估量表誤吸預(yù)防--

(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防臨床評(píng)價(jià)

功能檢查1、吞咽功能評(píng)估吞咽功能·

1982年洼田提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的臨床評(píng)估方法患者意識(shí)清楚并能按照指令，坐位時(shí)飲30ml溫水，觀察全部飲完的狀態(tài)及時(shí)間3級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳2級(jí)：可一口喝完，但超過5秒的時(shí)間；或是分兩次喝完，無嗆咳、停頓4級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳5級(jí)：常發(fā)生嗆咳，難以全部喝完1級(jí)：可一口喝完，不超過5秒的時(shí)間，無嗆咳、停頓誤吸預(yù)防--(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防1級(jí)為正常；2級(jí)為可疑；3級(jí)及以上為異常(1)

洼田飲水試驗(yàn)1、吞咽功能評(píng)估1、吞咽功能評(píng)估

(2)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)

(RSST)·檢查者手指放在喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽，喉結(jié)和舌骨隨吞咽運(yùn)動(dòng)越過

手指，向前上方移動(dòng)再復(fù)位，確認(rèn)這種上下運(yùn)動(dòng)，下降時(shí)刻為吞咽完成·觀察30s反復(fù)吞咽唾液，通過喉頭上抬次數(shù)評(píng)價(jià)，30s少于3次確認(rèn)為吞咽困難誤吸預(yù)防--(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防有口干癥患者，建議做測試前，可以

用1ml的水先滋潤

一下口腔內(nèi)部。確認(rèn)吞咽動(dòng)作RSST

(注入1

c.c.的水)。測試時(shí)的姿勢用棉棒擦咽后壁，通過被檢者的反應(yīng)判斷咽反射的強(qiáng)弱?！耜栃裕喊櫭?、痛苦表情、惡心●稍減弱：痛苦表情、無惡心·減弱：只有輕度痛苦表情●消失：無痛苦表情、無惡心1、吞咽功能評(píng)估(3)咽反射及敏感度試驗(yàn)誤

吸

預(yù)

防

-

-

(

一

)

吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防第

一

步

初

步

評(píng)

價(jià)意識(shí)水平1

=

清

醒2=嗜睡，可喚醒并做出言語應(yīng)答3=呼喚有反應(yīng)，但閉目不語4一僅對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)頭部和軀干部控制1=能正常坐穩(wěn)2=不能持久坐穩(wěn)3=不能坐穩(wěn)，只能維持頭部平衡4=不能控制頭部平衡呼吸模式1=正常

2-異常后閉合1=正常

2一異常軟腭運(yùn)動(dòng)1=對(duì)稱

2

=

不

對(duì)

稱

3

=

減

弱

或

消

失喉功能1=正常

2=減弱3=缺乏咽反射1=存在

2=缺乏自主咳嗽1=正常

2=減弱3

=

缺乏合計(jì)分第

二

步

飲

一

匙

水(

量

約

5

m

L

)

,

重

復(fù)

3

次口角流水1=

無

或1次

2=

>

1

次有效喉運(yùn)動(dòng)1=有

2=無重復(fù)吞咽1=無或1

次

2

=

>

1

次吞咽時(shí)喘鳴1=有

2=無吞咽時(shí)喉功能1=正常

2

=

減

弱

或

聲

音

嘶

啞3

=

發(fā)

音

不

能合計(jì)分注：如果該步驟的3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，則進(jìn)行下面第三

步第三步飲

一

杯水(量約60

mL)能否全部飲完1=是

2=否吞咽中或后咳嗽1=無2=有吞咽中或后嗜鳴1-無

2一有吞咽后喉功能1=正常

2=減弱或聲音嘶啞

3

=

發(fā)

音

不

能誤咽是否存在1=無

2=可能

3=有合計(jì)分1、吞咽功能評(píng)估(4)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(Standardized

Swallowing

Assessment,S

S

A)第一步評(píng)價(jià)有異常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)|級(jí)第一步評(píng)價(jià)正常但第二步評(píng)價(jià)異常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí)

第二步評(píng)價(jià)正常但第三步評(píng)價(jià)異常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí)

第三步評(píng)價(jià)正常者為誤吸風(fēng)險(xiǎn)IV級(jí)。誤吸預(yù)防--

(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防(1)初步檢查/間接吞咽測試(患者取坐位，至少60°)是否警惕(

病

人

是

否

有

能

力

保

持

1

5

分

鐘

注

意

力

)10[主

動(dòng)

咳

嗽

/

清

嗓

子(病人應(yīng)該咳嗽或清嗓子兩次)1[0[吞

咽口

水

：·

成功吞咽·

流口水·

聲音改變(

嘶

啞

，

過

水

聲

，

含

糊

，

微

弱

)100011總計(jì)5分分析1

～

4

分

：進(jìn)

一

步

檢

查

15

分：

進(jìn)

入

第

二

步誤吸預(yù)防—(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防1、吞咽功能評(píng)估

(5)Gugging

吞咽功能評(píng)估表(GUSS)(2)

直

接

吞

咽

測

試(材料

：

水

，

茶

匙

，

食

物

添

加

劑

，

面

包

)安

下

面

的

順

序

：1→2→3→狀食物

★液

體

食

物

★

★固

體

食

物

★

★

★吞咽：-

不

能-

延

遲(

>

2

秒

，

固

體

>

1

0

秒

)-

成

功

吞

咽012012O12亥

嗽

(

不由

自

主

)

:(

在

吞

咽

前

，

時(shí)

，

吞

咽

后-

-

3

分

鐘

后

)-是-

否O1O10流口水k★首

先

給

予

病

人1

/

3

～1

/

2

勺

半固

體(

類

似

布

丁的

食

物

)。如

果給予3～5

勺

(1

/

2

勺

)

沒

有

任

何

癥

狀，則

進(jìn)

行下

面的

評(píng)

估

。★★3

,

5

,1

0

,

2

0

毫

升

水

-

-

如

果

沒

有

癥

狀

繼

續(xù)

給

5

0

毫

升

水

.

5

0

m

l

水

應(yīng)以患

者

最

快

速

度

進(jìn)

食(

D

a

ni

el

s

等

2

0

0

0

年

，

G

o

t

t

l

i

e

b

等

1

9

9

6年)

評(píng)

估

和

調(diào)

查時(shí)

得出的一

個(gè)

標(biāo)

準(zhǔn)

?！铩铩锱R

床：

—小片

干

面

包，

重

復(fù)

5

次。10

s

鐘

時(shí)間限

制

包

括口腔

準(zhǔn)備期。內(nèi)鏡：蘸有色液體的干面包1使

用

透

視

做

吞

咽

檢

查

(

V

F

E

S

)使

用內(nèi)鏡

做吞

咽

檢

查

(

F

E

E

S

)總

合

計(jì)

(

直

妄

和

間

妾

吞

咽

因

測

試

)

:(

2

0

分

)(5)Gugging

吞咽功能評(píng)估表(GUSS)成

績嚴(yán)

重

后

果建

議20成

功

吞

咽

狀

，

液體和

固體食物輕

微

的

或

沒

有

吞

咽

困

難

，

吸

入

性

肺

炎

的

可

能

最

小·

正

常

飲

食-

定

時(shí)

給

子

液

態(tài)

食

物(

第

—

次

在

語

言

治

療

師

或

有

經(jīng)

驗(yàn)

的

神

經(jīng)

科

護(hù)

士

的

監(jiān)

督

下

進(jìn)

食

)1519成

功

吞

咽狀

和

液

態(tài)

食

物

，

但

不

能

成

功

吞

咽

固

態(tài)

食物。輕微吞

咽

因

困

難

，

有

很

小

的

吸

入

性

肺

炎

的

風(fēng)

險(xiǎn)

。吞

咽

障

章

礙

飲

食

(

濃

而

軟

的

食

物

)-

比

較

慢

的

攝

入

液

態(tài)

食

物-

-

-

—

次

—

口-

使

用

透

視

(

V

F

E

S

)

或

內(nèi)

鏡

(

F

E

E

S

)

做

吞

咽

檢

查-

聽

語

言

治

療

師

的

指

導(dǎo)10~-14吞咽狀食

物

成

功

，但不

能

吞咽

液

態(tài)

和固

態(tài)

食

物不

能

吞

咽

。有些吞

咽

因

困難

，

有

吸

入

性

肺

炎

的可能。吞

咽

困

難

的

飲

食

順

序

：-

固

態(tài)

的

如

同

嬰

兒

的

食

物

，

額

外

的

靜爭脈營養(yǎng)

。·

所

有

的

液

態(tài)

食

物

必

須

濃

。-藥

丸

必

須

研

碎

卒

混

入

漿

液

。-

禁

用

液

態(tài)

藥

物

。-

進(jìn)

—

步

吞

咽

功

能

評(píng)

估

(

透

視

內(nèi)

鏡

)

。-

語

言

治

療

師

的

指

導(dǎo)

。補(bǔ)

充

包

括

可

以

經(jīng)

鼻胃

管

或

靜

爭

脈

營

養(yǎng)。O～9初

步

調(diào)

查不成

功

或不

能

吞

咽狀

食

物

的

。嚴(yán)

重

吞

咽

困

難

，

有

較

高

吸

入

性

肺

炎

的

風(fēng)

險(xiǎn)

。-

N

P

O

(

禁

上

經(jīng)

口

進(jìn)

食

)-

進(jìn)

—

步

吞

咽

功

能

評(píng)

估

(

透

視

，

內(nèi)

鏡

)-

語

言

治

療

師

的

指

導(dǎo)補(bǔ)

充

包

括

可

以

經(jīng)

鼻

胃

管

或

青

靜

爭

脈

營

養(yǎng)。(5)Gugging

吞咽功能評(píng)估表(GUSS)GUSS——評(píng)價(jià)1、吞咽功能評(píng)估吞咽困難診斷金標(biāo)準(zhǔn)吞咽造影檢查

(VFSS),又

稱電視透視檢查在X線透視下，針對(duì)口、咽、喉、食管的吞咽運(yùn)動(dòng)所進(jìn)行的特殊造影。I發(fā)現(xiàn)吞咽障礙的結(jié)構(gòu)性或功能性異常的病因及其部位、程度和代償情況，

有無誤吸等I選擇有效治療措施和觀察治療效果的依據(jù)誤吸預(yù)防--

(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防誤吸預(yù)防-(一)

吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防2、吞

咽功能康復(fù)訓(xùn)練：(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：肌肉訓(xùn)練-下頜、口唇、咀嚼肌訓(xùn)練下頜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練閉

唇2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：肌肉訓(xùn)練-舌訓(xùn)練誤吸預(yù)防--(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防用舌頭舔自己的嘴角收回舌頭的同時(shí)吞下口水舌尖膜住上期段出替告(彈舌)將舌頭往外吐誤吸預(yù)防

-

-

(

一

)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練3·吞咽時(shí)，會(huì)厭傾斜，喉上提，聲帶靠攏、聲門關(guān)閉、喉封閉、食物進(jìn)入食道后，聲門打開●安全進(jìn)食時(shí)，穩(wěn)定的呼吸是不可或缺的條件空氣咽

Phary

會(huì)厭

Epiglot喉

Larynx氣

管

Trachea食團(tuán)會(huì)厭喉

L聲

帶

Voca咳嗽訓(xùn)練：患者反復(fù)咳嗽，清嗓子，促進(jìn)喉部閉鎖的效果。屏氣吞咽喪失嘔吐反射、咳嗽反射、聲帶麻痹易造成吸入性肺炎?？筛纳七M(jìn)食步驟，進(jìn)行聲門上吞咽，防止誤

咽。方法是，咀嚼一吸氣一屏住呼吸一吞咽一咳嗽一

吞咽。2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練誤吸預(yù)防--(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防鼻呼吸訓(xùn)練，通過延長呼氣吸氣，控制呼吸能力屬四含住履舌棒·能第中摘神用聲子呼吸

陰上瞞巴·用鼻息吹勤輔畏的面2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：構(gòu)音訓(xùn)練·

張口發(fā)“a”音，并向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)發(fā)“yi”音，然后縮唇發(fā)“wu”音，每次每音發(fā)5次喉頭上舉訓(xùn)練，門德爾松

(Mendelsohn)

手法：●喉部可上抬：干吞咽數(shù)個(gè)，再指導(dǎo)吞咽時(shí)舌抵硬腭，屏住呼吸，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒，·喉上抬無力：按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5秒，以促進(jìn)吞咽誤吸預(yù)防--(一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防誤吸預(yù)防

-

-

(

一

)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防(1)基礎(chǔ)訓(xùn)練：咽部冷刺激2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練將棉棒浸一下然后冷凍2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(2)攝食訓(xùn)練：進(jìn)食體位·坐位：身體坐直，稍向前傾約20°,頸部稍向前彎曲。

·半坐位：30

—60°臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕樣數(shù)下·懂碼注前省a間疑章之肆的超大的是1借學(xué)值卓高度辯手封網(wǎng)高語

E的A

度

2

4麗大y

長地板誤吸預(yù)防--

(

一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防正確位置：易吞咽錯(cuò)誤位置：易誤咽●使用切口杯●杯內(nèi)水不多時(shí)，鼻子會(huì)妨礙喝水動(dòng)作，患者會(huì)自然地將臉往上仰，容易造成誤吸●應(yīng)用切口杯，利于患者保持最佳的喝水姿勢(2)攝食訓(xùn)練：食具的選擇

·

小而淺的勺子●寬度為口唇的2/3●舀至勺子

y

至2/3誤吸預(yù)防

-

-

(

一

)

吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練級(jí)別描

述舉

例1稀薄液體茶、橙汁2蜜汁樣液體奶油湯、番茄汁3蜂漿樣液體開水沖的藕粉4布丁樣液體、膠狀食物米糊、果泥5不要反復(fù)咀嚼的食物肉糜6要反復(fù)咀嚼的糯性整塊軟食糯米蒸糕、混沌皮、7要反復(fù)咀嚼的松散塊狀食物米飯、松糕、饅頭、面包8多種性質(zhì)混合的食物普食2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練(2)攝食訓(xùn)練：食物選擇·

選擇密度均勻又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍樣食物，如果凍、香蕉、蛋羹、豆腐等。

·

固體食物不易咀嚼，液體容易嗆咳。誤吸預(yù)防

-

-

(

一

)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防(

2

)

攝

食

訓(xùn)

練

：一口量的選擇·正常人的一口量為20ml。·一口量過多，食物從口中溢出或咽部滯留，增加誤咽和誤吸危險(xiǎn)。

·一口量過少，難以觸發(fā)吞咽反射，容易誤吸?！?yīng)從小量(1~5ml)開始，逐漸增加，掌握合適的一口量。誤吸預(yù)防--

(

一)吞咽功能障礙患者誤吸預(yù)防2、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練●經(jīng)胃喂養(yǎng)應(yīng)作為啟動(dòng)EN的標(biāo)準(zhǔn)途徑

鼻胃管

●喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)選擇幽門后喂養(yǎng)●反流高風(fēng)險(xiǎn)，選擇空腸喂養(yǎng)胃造瘺管空腸造瘺管鼻十二指腸管鼻空腸管管飼喂養(yǎng)預(yù)測時(shí)間>4周?否

是鼻胃(腸)管飼胃腸造口術(shù)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)否

是

否

是鼻胃管飼鼻腸管飼

胃造口術(shù)

空腸造口術(shù)誤吸預(yù)防--

(二)胃腸營養(yǎng)患者誤吸預(yù)防1、胃腸營養(yǎng)途徑的選擇方法評(píng)級(jí)選用pH試紙條測定抽取物的pH值通

射

線

檢

測

M

營

位不推薦通過現(xiàn)察抽取物的性質(zhì)來確認(rèn)胃管位置不推薦通過注射空點(diǎn)所過水聲法來確達(dá)置管他置Grade

AGrade

AGrade

AGrade

AGrade

ALevel

ILevel

NGrade

BGrade

AGrade

AGrade

BGrade

BLevel

1,GradeLevel

N,GradeABGrade

AGrade

A不推薦用藍(lán)色石蕊試紙檢驗(yàn)胃管是否在胃內(nèi)Grade

CGrade

A對(duì)于機(jī)械通氣的成人病人推在采用器氮化碳圖或三氧化碳測定法驗(yàn)證星管的位置Grade

ALevel

1.Grade

ALevel

1.Grade

B鼻胃管是由鼻孔插入，經(jīng)由咽部、食管到達(dá)胃內(nèi)，常用于持續(xù)胃腸減壓，減輕腹脹，引出胃腸道液體及積

氣，防止胃腸道擴(kuò)張，改善胃腸道血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸

道功能的恢復(fù)，也可經(jīng)留置鼻胃管鼻飼食物和藥物.

盡管這項(xiàng)操作一直以來被認(rèn)為是常規(guī)安全的操作，但

由于操作者在插胃管過程中屬于“盲插”,因此就有一

定比例發(fā)生胃管位置錯(cuò)誤的可能，或是在置管期間，由

于移動(dòng)體位的原因引起的位置偏移，可引起誤吸、感

染、嗆咳甚至是窒息等嚴(yán)重后果[2-].有研究顯示成人

胃管置位錯(cuò)誤發(fā)生率為1.3%～50.0%。國家病人

安全機(jī)構(gòu)(NPSA)在2002年—2004年報(bào)道：13例使

用鼻胃管的死亡病例中至少有11例病人死于胃管錯(cuò)

位因.雖然這種嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥發(fā)生數(shù)量很

少，但由于鼻胃管被廣泛應(yīng)用于各年齡段，也會(huì)因此造2、

鼻飼管位置確認(rèn)在位判斷成人鼻胃管成功留置方法的循證護(hù)理研究——護(hù)理研究，2015成很大的不良影響。目前證明胃管在胃內(nèi)的方法主要

有回抽胃液、聽氣過水聲以及將胃管外口置于水中觀

察有無氣泡逸出，或X射線檢測等，而我國臨床上多

采取前3種方法，其判斷率較低，本研究匯集了成

人鼻胃管留置成功判斷方法的臨床實(shí)踐指南、證據(jù)總

結(jié)、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、集束化措施等，總結(jié)成人鼻胃

管在胃的判斷方法，分析證據(jù)等級(jí)，以指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。誤吸預(yù)防--

(二)胃腸營養(yǎng)患者誤吸預(yù)防FarXypho

053Pyloricsphinctet回抽、聽氣過水

聲、氣泡逸出表

2

判斷成人鼻胃管成功留置方法的結(jié)果評(píng)價(jià)EarlobeNosetipPharynxEarlobeGRV

<250

ml/200ml,按喂養(yǎng)方案開6hGRV<500

ml001是

否6hGRV≥500

ml

2C0a1胃復(fù)安10mgqid,

減速喂養(yǎng)，第二天

早晨評(píng)估GRV每天早晨評(píng)估，

第三次評(píng)估，GRV<250mtcmGRV<250m200是否

是

否保持當(dāng)前喂養(yǎng)速度，直到24h

后

GRV

的再次評(píng)估3、胃殘余量監(jiān)測●推薦采用床邊胃超聲監(jiān)測用于評(píng)

估誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的胃殘余量誤吸預(yù)防--

(二)胃腸營養(yǎng)患者誤吸預(yù)防胃復(fù)安10mgqid,

繼續(xù)喂養(yǎng)，第二天

早晨評(píng)估GRV接下來每24h

評(píng)估一次GRV6hGRV<500ml200ml按喂養(yǎng)方案繼續(xù)開始腸外營養(yǎng)誤吸預(yù)防--

(二)胃腸營養(yǎng)患者誤吸預(yù)防4、體位選擇·床頭抬高至少30度·避免持續(xù)后仰位誤的做5、胃腸營養(yǎng)液輸注方式●遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快·低流速、勻速·腸內(nèi)營養(yǎng)制劑20ml/h開始，≤125

ml/h·

胃腸營養(yǎng)泵應(yīng)用誤吸預(yù)防--

(二)胃腸營養(yǎng)患者誤吸預(yù)防評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)附件：2017年度立項(xiàng)護(hù)理科研課題經(jīng)費(fèi)明細(xì)01235序

號(hào)編

號(hào)科重項(xiàng)目負(fù)青人項(xiàng)目名稱審此經(jīng)

(

元

)2017-1zs0069生值中心李繞琴，孫超峰、徐蕾輔助生殖專科護(hù)理門診干預(yù)對(duì)不學(xué)癥患

者自我效能的那響10000腹痛分級(jí)(NRS分級(jí)法無

痛(

0

分

)輕度疼痛(1-3分):可忍受疼痛，能正常生活和嗜

睡中毒疼痛(4-6分):適當(dāng)硬性睡眠，不能忍受，需用止痛劑重度唐

民

，2017-2zsB883神經(jīng)外科12D王芳、陳游、博巧關(guān)表的內(nèi)費(fèi)養(yǎng)不墨風(fēng)險(xiǎn)因100002017-32SA522整形燒傷科120陣

琛

、

陸

規(guī)

、

陣

靖

靖

。

譚

謙法

比

樂用

于

減

輕

成人中度燒傷創(chuàng)面操作性疼痛的有效性研

究10000腹脹分級(jí)重度：患者訴胞脹感到明顯不適，且腹圍增大，腹部儲(chǔ)起2017-4zsC286-1婦科113劉

服

麗

、

朱

麗快速康復(fù)護(hù)理理念在子宮脫重患者圍手

術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用100002017-5zsB1554骨科100劉晶品，陳正香青少年份柱側(cè)彎患者心理彈性的中介因

素研究10000腹內(nèi)壓0-12mmHg腹IAH1級(jí)：AP12-15mmHg內(nèi)

壓IAH2級(jí):IAP16-20mmHgIAH3級(jí)：IAP21-25mmHg2017-6zSC285產(chǎn)科110張媛媛、張速、鄭推寧1SBAR溝通模式對(duì)改善輸液治療的新生兒母家焦退狀態(tài)的效果研究100002017-72SH366-1急診室陳秋菊、梅天好、方方循證模式下臨床警示系統(tǒng)在急診家的建

立和應(yīng)用研究100002017-82SA476-1凈化層流病區(qū)14A葉紅芳，褚紅，張新月基于健商的健康教育對(duì)造血干細(xì)胞移植患者自我管理研究100005心X吐3級(jí)：惡心明顯，但無內(nèi)容物吐出2017-9ZSA856-3干?？?06蔣園園、鄧小嵐、葛兆霞基于老年綜合評(píng)估的住院老年患者跌側(cè)

十預(yù)策略的研究10000腹瀉分級(jí)大便正常，每日大便1-3次輕度腹瀉，4-5次，大便可

見輕微濕軟·重度腹瀉，6-7次，大便較濕且不成形

,并且有輕度的工周著色2017-10ZSA483-1血液科14D褚紅、王蓿、常海亞白血病化療患者口腔護(hù)理最使幅證實(shí)踐方

案的

構(gòu)

建

與

用

究100002017-11zsA621-1血液凈化室股貴蘭、博榮、王久萍行動(dòng)研究法在維持性血液通析患者體力

活動(dòng)依從性中的應(yīng)用朝究10000腸鳴音正常：4-5次/min既鳴音小于4次/min或大于

3次/min斷鳴音亢進(jìn)，大于10次/min或腸鳴音消

失

，2017-12zSA409-3內(nèi)分泌料14C張寧、順天偉、傅榮基

于

智

能

決

策

管

理

支

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統(tǒng)(

D

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)

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1

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體

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慢

病

管

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的實(shí)

踐

研10000誤吸無2017-13zSA1470心內(nèi)料監(jiān)8A孫春艷、4歡胡密體系的內(nèi)構(gòu)科