矮小癥診治完整版本

矮小癥的診治恐矮時(shí)代話增高隨著生活水平的提高，我們周圍青少年的平均身高也正在逐步升高，家長(zhǎng)和社會(huì)觀念對(duì)孩子身高的期望值更是“節(jié)節(jié)高”，我們進(jìn)入了一個(gè)“恐矮時(shí)代”很多男孩子希望自己如姚明般人高馬大，玉樹臨風(fēng)女孩子同樣渴望能像模特那樣身材高挑，亭亭玉立然而，一個(gè)人的身高多高是有客觀規(guī)律的

什么是矮身材在相似生活環(huán)境下同種族、同性別和同年齡身高低于正常人群平均身高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD）或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）注意隨著時(shí)代變遷，正常健康兒童標(biāo)準(zhǔn)身高的變化中國(guó)矮身材患病率中國(guó)青少年兒童矮小癥患病率為3%左右，4-15歲需要治療的矮小兒童約有700萬(wàn)，但每年接受干預(yù)的矮小兒童不到3萬(wàn)名身高增長(zhǎng)的一般規(guī)律身高代表了頭、脊柱和下肢長(zhǎng)度的總和我國(guó)目前城市正常新生兒平均出生身長(zhǎng)為49.7-50.4cm，城鄉(xiāng)差別不大2歲身長(zhǎng)可達(dá)85cm，青春期之前5-7cm/年青春期開始于10-12歲，男孩PHV9-11cm/年，平均28-30cm；女孩PHV7-8cm/年，平均25cm左右注：PHV為身高線性生長(zhǎng)突增峰速度兒童不同生長(zhǎng)發(fā)育期激素對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用身高預(yù)測(cè)方法臨床粗略預(yù)測(cè)法男孩遺傳身高：=（父親身高+母親身高+13）/2（±5cm）女孩遺傳身高：=（父親身高+母親身高-13）/2（±5cm）骨齡預(yù)測(cè)法相對(duì)準(zhǔn)確但復(fù)雜骨齡、年齡和身高結(jié)合，建立多元回歸方程預(yù)測(cè)身高身高發(fā)育影響因素矮小癥的病因分類慢性系統(tǒng)性疾病消化吸收不良尿毒癥肝功能不全肺功能不全先天性心臟?。ㄈ毖酰┞愿腥緝?nèi)分泌異常糖尿病阿狄森病甲狀腺功能減低皮質(zhì)醇增多癥性早熟假性甲狀旁腺功能減低垂體低功

Laron型侏儒

GH分子變異及生物活性減低體質(zhì)性矮小青春延遲遺傳性矮小中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病顱面中線發(fā)育缺陷腦積水下丘腦垂體腫瘤精神心理障礙組織細(xì)胞增多癥染色體異常性腺發(fā)育不良

21-三體其他染色體異常及畸形綜合征先天性疾病宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩甲狀腺發(fā)育不良骨病軟骨發(fā)育不良成骨不全脊柱畸形代謝性疾病腎小管性酸中毒粘多糖沉積癥糖原沉積癥抗D性佝僂病身材矮小的病因及發(fā)病率比較不同門診身材矮小的病因比較一般門診（%）轉(zhuǎn)院門診（%）體質(zhì)性生長(zhǎng)遲緩（ISS）GHD甲狀腺功能減退全身性疾病染色體疾病骨軟骨增生不良心理社會(huì)性生長(zhǎng)障礙98.00.10.20.30.10.31.080.010.04.03.01.01.01.0矮小癥的病因診斷流程仔細(xì)采集病史全面體格檢查完善相關(guān)檢查仔細(xì)采集病史全面體格檢查完善相關(guān)檢查仔細(xì)采集病史項(xiàng)目?jī)?nèi)容提示母親妊娠情況孕期病毒感染和營(yíng)養(yǎng)不良宮內(nèi)發(fā)育遲緩、SGA出生史圍產(chǎn)期損傷顱腦損傷出生身長(zhǎng)和體重出生時(shí)胎齡、身長(zhǎng)、體重SGA生長(zhǎng)發(fā)育史營(yíng)養(yǎng)、追趕生長(zhǎng)、較大兒童的性發(fā)育情況等SGA未能實(shí)現(xiàn)追趕生長(zhǎng)、性發(fā)育延遲父母親的青春發(fā)育情況父母親青春發(fā)育啟動(dòng)時(shí)間體質(zhì)性青春期延遲根據(jù)父母身高推斷的靶身高靶身高公式有助于評(píng)價(jià)生長(zhǎng)潛能家族中矮身材情況父母的身高家族性矮身材既往史慢性病、用藥史、營(yíng)養(yǎng)狀況、社會(huì)心理及認(rèn)知發(fā)育、學(xué)校成績(jī)慢性肝腎疾??；SGA，Turner綜合征存在智力低下仔細(xì)采集病史全面體格檢查完善相關(guān)檢查

全面體格檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容提示身高和體重測(cè)定身高、體重矮身材，肥胖年生長(zhǎng)速率根據(jù)6個(gè)月-1年的身高變化生長(zhǎng)速率降低BMI值體重（kg）/身高2(m2)肥胖性發(fā)育分期Tanner分期性發(fā)育延遲或不發(fā)育評(píng)價(jià)生長(zhǎng)潛能上下部量比例勻稱短肢GHD,Turner綜合征先天性甲低，軟骨發(fā)育不全頭面部、軀干、四肢有無(wú)特殊體征頸蹼、肘關(guān)節(jié)、盾胸，淋巴水腫等Turner綜合征先天性甲低全身各器官尤其第二性征的檢查心、肺、肝、腎畸形、慢性疾病史上下部量檢查結(jié)果提示什么？身材矮小上下部量比例正常消瘦家族性體質(zhì)性生長(zhǎng)延遲生長(zhǎng)速率降低不勻稱矮身材畸形生長(zhǎng)速率正常肥胖哮喘、心血管、胃腸道精神心理疾病、神經(jīng)性厭食生長(zhǎng)激素缺乏、甲減、柯興氏病、假性甲旁減上下部量比例異常四肢脊柱短小、粘多糖病四肢短小、軟骨營(yíng)養(yǎng)、干骺端軟骨發(fā)育不全、多發(fā)性骨骺發(fā)育不全畸形綜合征、染色體異常矮小癥常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及意義項(xiàng)目?jī)?nèi)容提示肝功能ALT、AST、GTP升高消化吸收差，營(yíng)養(yǎng)差腎功能血尿素氮和血肌酐升高慢性腎功能衰竭尿常規(guī)、血氨及電解質(zhì)分析血PH值低，血Cl-升高等腎小管酸中毒者甲狀腺激素檢測(cè)TSH升高、T4、T3降低甲狀腺功能低下，即呆小癥特殊檢查項(xiàng)目

骨齡測(cè)定GH激發(fā)試驗(yàn)IGF-1、IGF-BP3水平測(cè)定IGF-1生成試驗(yàn)染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小、垂體前葉大小等其他激素：血ACTH、皮質(zhì)醇、性激素、甲狀腺功能

需要做GH藥物激發(fā)試驗(yàn)的指征身高明顯低于正常兒童平均身高-2SD以上或P3以下身高增長(zhǎng)速率在第25百分位（按骨齡）以下：2歲以下，每年生長(zhǎng)速率<7cm4.5歲至青春期前，每年生長(zhǎng)速率<5cm青春期，每年速率<6cm排除慢性疾病史：肝腎疾病等排除明顯畸形綜合癥GH藥物激發(fā)試驗(yàn)

刺激試驗(yàn)藥物：胰島素、精氨酸、可樂(lè)定、左旋多巴等作用原理：抑制生長(zhǎng)抑素釋放：

促進(jìn)GHRH釋放：兩種不同作用方式的藥物試驗(yàn)，一種必須靜脈給藥，如胰島素和可樂(lè)定，或胰島素和左旋多巴，以減少假陽(yáng)性注：GH的測(cè)定方法為放射免疫法，簡(jiǎn)稱放免法精氨酸激發(fā)--升高氨基酸水平，抑制SS分泌胰島素激發(fā)--低血糖可樂(lè)定激發(fā)--低血壓，刺激GHRH分泌左旋多巴激發(fā)--左旋多巴通過(guò)血腦屏障，入腦內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶泛腿ゼ啄I上腺素，作用于多巴胺能和腎上腺素能受體，刺激GHRH分泌GH藥物激發(fā)試驗(yàn)的方法刺激藥物方法GH高峰時(shí)間備注胰島素常規(guī)胰島素0.05-0.1U/kg，加生理鹽水5ml靜推；45’-90’注射前后測(cè)血糖，血糖<40mg/dL或較基值下降一半為有效刺激。可樂(lè)定0.15mg/m2,口服；60’-90’可樂(lè)定服后可引起疲倦、入睡、血壓下降、少數(shù)可有惡心、嘔吐L-多巴0.15g/1.73m2或10mg/kg,最大500mg，口服；60’-90’可引起惡心、嘔吐、多在1小時(shí)內(nèi)消失精氨酸10%精氨酸溶液0.5g/kg，靜脈滴注（30分鐘）；最大劑量30g，溶于生理鹽水中，濃度10%；60’-90’

此藥無(wú)特殊副作用晚10時(shí)禁食，次日晨8時(shí)行激發(fā)試驗(yàn)。給藥前采血一次測(cè)定基礎(chǔ)GH給藥后30，60，90，120min分別采血測(cè)GH水平GH藥物激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果判斷

結(jié)果判斷：GH峰值5-10ug/L：部分性GH缺乏癥GH峰值＜5ug/L：完全性GH缺乏癥只要有一種試驗(yàn)GH峰值＞10ug/L：特發(fā)性矮小宮內(nèi)發(fā)育遲緩（SGA）家族性矮小體質(zhì)性生長(zhǎng)延遲胰島素激發(fā)試驗(yàn)中發(fā)生低血糖，應(yīng)如何處理低血糖反應(yīng)程度當(dāng)血糖下降幅度大于基礎(chǔ)值50%，或血糖絕對(duì)值小于2.2mmol/L受試者有低血糖癥狀，如心慌、手抖、大汗淋漓等有癲癇病史者，不宜選擇胰島素低血糖激發(fā)，容易誘發(fā)癲癇發(fā)作處理：口服葡萄糖水，繼續(xù)試驗(yàn)；不能口服者，可立即靜脈用10%葡萄糖注射液2ml/Kg，靜脈輸入的速度為每小時(shí)2.4-4.8ml/Kg嚴(yán)密監(jiān)視血糖濃度，宜將血糖濃度維持在5-8mmol/L水平，葡萄糖的輸入要維持到試驗(yàn)結(jié)束低血糖時(shí)進(jìn)行葡萄糖輸注不會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果美國(guó)FDA批準(zhǔn)rhGH治療的適應(yīng)癥生長(zhǎng)激素缺乏導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩非生長(zhǎng)激素缺乏導(dǎo)致的生長(zhǎng)遲緩1985.03兒童生長(zhǎng)激素分泌缺乏（GHD）1993.11（腎移植前）慢性腎臟疾病所引起的兒童生長(zhǎng)遲緩1996.08AIDS相關(guān)的代謝病和消瘦1997.10成人生長(zhǎng)激素缺乏（AGHD）2000.06PraderWilli綜合征（PWS）2001.07小于胎齡兒（SGA）2003.07Turner綜合征（TS）2003.07特發(fā)性矮身材（ISS）2003.12短腸綜合征2006.11SHOX基因缺失2007Noonan綜合征（NS）國(guó)內(nèi)兒科常見使用生長(zhǎng)激素治療的疾病此外，臨床研究結(jié)果顯示：中樞性性早熟先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥先天性甲狀腺功能減低癥患兒在原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上，對(duì)出現(xiàn)持續(xù)生長(zhǎng)落后預(yù)測(cè)成年后身高明顯受損（男孩<160cm，女孩<150cm）的患者可應(yīng)用生長(zhǎng)激素治療改善生長(zhǎng)情況，但尚需要更多循證醫(yī)學(xué)證實(shí)FDA尚未批準(zhǔn)但臨床顯示rhGH治療有效中樞性性早熟先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥炎癥性腸病先天性甲狀腺功能減退癥長(zhǎng)期類固醇使用囊胞性纖維癥骨骼發(fā)育不良（軟骨發(fā)育不全）低磷酸鹽血癥性佝僂病幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)ussell-Silver綜合癥......生長(zhǎng)激素的禁忌癥以下情況時(shí)禁用生長(zhǎng)激素治療活動(dòng)性腫瘤、Bloom綜合癥、Fanconi綜合癥、Down綜合癥等有腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的疾病活動(dòng)性精神病、嚴(yán)重肥胖癥、未控制的糖尿病、未控制的嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停等骨骺已完全閉合，禁用生長(zhǎng)激素用于促生長(zhǎng)治療以下情況慎用生長(zhǎng)激素治療具有腫瘤家族史或患有下列疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)腫瘤、白血病；組織細(xì)胞增生癥；顱咽管瘤；混合性性腺發(fā)育不良；家族性腺瘤息肉癥；神經(jīng)纖維瘤等慎用生長(zhǎng)激素治療對(duì)于重度肥胖、不能控制的體重增加、胃食道反流，呼吸道保護(hù)作用差、存在呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，特別是上氣道梗阻的患兒，應(yīng)慎用生長(zhǎng)激素對(duì)具有糖尿病高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的人群，應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊，在充分知情同意的前提下決定是否進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療。絕大數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生在最初2年內(nèi)，所以不提倡顱內(nèi)腫瘤患者在放療后2年內(nèi)進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療生長(zhǎng)激素治療具有劑量依賴效應(yīng)生長(zhǎng)激素治療總體應(yīng)遵循個(gè)體化原則，采用早治療、足劑量、長(zhǎng)劑量治療效果有劑量依賴效應(yīng)且存在個(gè)體差異治療劑量與病種、青春期狀態(tài)、IGF-1水平等有關(guān)GHD患者補(bǔ)充的是生理劑量的GH，劑量需求較低；ISS、Tuener綜合征等需要進(jìn)行病理治療，因此治療劑量稍大；SGA因存在一定程度的GH抵抗，因此治療劑量高于其他病種。青春期治療劑量應(yīng)高于青春期前適應(yīng)癥mg/kg/天IU/kg/天兒童GHD0.025-0.050.075-0.15青春期GHD0.025-0.070.075-0.2ISS0.043-0.070.125-0.2SGA0.035-0.070.1-0.2TS0.050.15PWS0.035-0.050.10-0.15生長(zhǎng)激素治療療程——生長(zhǎng)激素治療應(yīng)持續(xù)至少1年以上適應(yīng)癥中國(guó)專家共識(shí)GHResearchSoscietyLawsonWilkins兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)歐洲兒科內(nèi)分泌學(xué)會(huì)GHD確診后開始治療，越早越好ISS5歲SGA≥4歲2-4歲，無(wú)追趕生長(zhǎng)，HtSDS<-2.5;>4歲，無(wú)追趕生長(zhǎng)，HtSDS<-2TS身高位于正常女性兒童生長(zhǎng)曲線的第5百分位數(shù)以下時(shí)，可早至2歲PWS未統(tǒng)一，普遍認(rèn)為在肥胖發(fā)生前（2歲左右）開始生長(zhǎng)激素治療療程視病情需要而不同，治療時(shí)間越長(zhǎng)，身高SDS改善越顯著為改善成年身高，生長(zhǎng)激素治療應(yīng)至少持續(xù)1年以上不同適應(yīng)癥開始生長(zhǎng)激素治療的時(shí)間不相同生長(zhǎng)激素療效的評(píng)價(jià)影響療效最重要的因素：靶身高和第一年的身高增長(zhǎng)其他影響療效的因素：治療劑量、開始治療年齡、治療療程、治療時(shí)的身高、骨齡、依從性、GH受體及受體后傳導(dǎo)途徑的效能。

—開始治療的年齡與療程呈負(fù)相關(guān)

—治療劑量，治療時(shí)身高，療程，父母平均身高，骨齡，治療第一年的反應(yīng)和與療效呈正相關(guān)生長(zhǎng)激素治療第一年有效反應(yīng)的指標(biāo)：—身高SDS增加0.3-0.5以上

—生長(zhǎng)速度較治療前增加>3cm/年

—生長(zhǎng)速率SDS>1身高SDS的變化是短期療效評(píng)估的最佳指標(biāo)，生長(zhǎng)速率、生長(zhǎng)速率SDS、年生長(zhǎng)速率的變化可作為參考長(zhǎng)期治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：成人身高SDS、成人身高SDS與生長(zhǎng)激素開始治療時(shí)身高SDS的差值、成人身高與預(yù)測(cè)身高及遺傳靶身高的差值生長(zhǎng)激素治療總體不良反應(yīng)的發(fā)生率<3%有報(bào)道的生長(zhǎng)激素治療相關(guān)不良反應(yīng)—良性顱高壓：通常治療的最初幾個(gè)月，60%在6個(gè)月，22%在2年后；通?？赡妫Ｋ幓驕p量后癥狀會(huì)消失，癥狀重，可給予小劑量脫水劑或利尿劑；對(duì)疑似患者進(jìn)行眼底鏡檢查—甲狀腺功能低下：治療數(shù)月內(nèi)甚至1年后部分患兒可出現(xiàn)，給予左旋甲狀腺素治療，并根據(jù)FT3、FT4、TSH進(jìn)行劑量調(diào)整；—糖代謝的影響：不增加1型糖尿病的患病