肺炎的護(hù)理教學(xué)查房

肺炎(fèiyán)的教學(xué)查房十六病區(qū)單帆帆2015.03.26共三十九頁肺炎(fèiyán)的護(hù)理查房主要(zhǔyào)內(nèi)容病史匯報護(hù)理相關(guān)知識共三十九頁肺炎的護(hù)理(hùlǐ)查房.疾病(jíbìng)簡介定義分類臨床表現(xiàn)危險因素相關(guān)檢查共三十九頁肺炎(fèiyán)的護(hù)理查房

定義：

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物(yàowù)所致。

共三十九頁肺炎的護(hù)理(hùlǐ)查房病原體

按病因分類細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌，金黃色葡萄球菌，G+球菌，肺炎克雷伯桿菌病毒性肺炎腺病毒，呼吸合胞病毒流感病毒等非典型病原體所致肺炎支原體，軍團(tuán)菌真菌性肺炎白色念珠菌，曲菌其他病原體所致肺炎立克次體，弓形蟲共三十九頁

肺炎(fèiyán)的護(hù)理查房按環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎HAP醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎CAP概念是指醫(yī)院外引起的感染性肺實質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎是指入院時不存在，也不處于潛伏期，而在入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎致病菌肺炎球菌多見銅綠假單胞菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌共三十九頁肺炎的護(hù)理(hùlǐ)查房按解剖學(xué)分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎又叫肺泡性肺炎以肺實變?yōu)橹饔纸兄夤芊窝滓蛑夤軆?nèi)有分泌物，常聞及濕羅音呼吸道癥狀輕，異常體征少，肺換氣功能障礙明顯共三十九頁COPD癥狀(zhèngzhuàng)慢性(mànxìng)咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

喘息和胸悶臨床表現(xiàn)誘因：淋雨，疲勞，醉酒等。寒戰(zhàn)高熱胸痛咳嗽咳痰呼吸困難癥狀共三十九頁COPD癥狀(zhèngzhuàng)慢性(mànxìng)咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

臨床表現(xiàn)體征：肺實變體征視診：患側(cè)呼吸地運(yùn)動減弱觸診：患側(cè)語顫增強(qiáng)叩診：濁音或?qū)嵰袈犜\：呼吸音減弱或聞及濕羅音共三十九頁肺炎(fèiyán)的護(hù)理查房

4病原體引起肺炎(fèiyán)的途徑空氣吸入血行播散空氣污染上呼吸道定植菌的誤吸鄰近感染部位蔓延共三十九頁實驗室及其他檢查(jiǎnchá)血常規(guī)痰液檢查(jiǎnchá):痰涂片及痰培養(yǎng)可見成對或鏈狀排列的革蘭氏陽性球菌

革蘭氏染色

細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗共三十九頁實驗室及其他檢查(jiǎnchá)

胸部X線檢查：早期肺紋理(wénlǐ)增多，典型表現(xiàn)為肺葉或肺段分布一致的片狀均勻致密陰影。右下葉肺炎共三十九頁常見(chánɡjiàn)肺炎的癥狀、體征、輔助檢查致病菌癥狀、體征輔助檢查肺炎球菌起病急驟，高熱寒戰(zhàn)，體溫達(dá)39～40℃，呈稽留熱型；脈率快，咳嗽，咳少許痰或鐵銹色痰；胸痛，可放射致肩部、腹部，咳嗽或深呼吸加重。叩診實音，觸覺語顫增強(qiáng)等血液檢查細(xì)菌學(xué)檢查X線征象：大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶兙鶆虻年幱捌咸亚蚓鸩〖?、寒?zhàn)高熱，體溫達(dá)39～40℃，胸痛，膿血痰、全身肌肉和關(guān)節(jié)酸痛，嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭雙肺散在濕啰音血液檢查細(xì)菌學(xué)檢查X線征象：迅速多變肺葉或小葉浸潤、形成空洞、膿胸、液氣囊腔支原體起病緩、可小流行，發(fā)熱、乏力、咽痛、頭痛、咳嗽等，刺激性干咳

咽部充血、頸部淋巴結(jié)腫大血液檢查免疫學(xué)檢查X線征象：肺部呈多形態(tài)浸潤影，節(jié)段性分布，肺下野多見共三十九頁肺炎(fèiyán)克雷白桿菌肺炎(fèiyán)

是由肺炎克雷伯桿菌引起的肺部炎癥(yánzhèng)。肺炎克雷伯桿菌已成為院內(nèi)獲得性肺炎的主要致病菌，耐藥株不斷增加，成為防治中的難點(diǎn)。預(yù)后較差，病死率高。臨床表現(xiàn)①起病突然，寒戰(zhàn)高熱；②咳嗽咳痰，痰常呈粘稠膿性，量多、帶血，灰綠色或磚紅色，但臨床少見；③胸痛，呼吸困難；④可有發(fā)紺、氣急、心悸、畏寒，可早期出現(xiàn)休克；⑤X線表現(xiàn)常呈多樣性，包括大葉實變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。共三十九頁肺炎(fèiyán)克雷白桿菌肺炎(fèiyán)

輔助檢查：

1、血液檢查大多數(shù)病人血白細(xì)胞增高，病人常合并有貧血。

2、痰涂片(túpiàn)和(或)培養(yǎng)查到肺炎克雷白桿菌是確診的依據(jù)，但它受到很多因素的影響。共三十九頁并發(fā)癥

共三十九頁治療(zhìliáo)抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。肺炎的抗菌藥物治療應(yīng)盡早進(jìn)行。肺炎臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)為：①T≤37.8℃；②心率≤100次／分；③呼吸(hūxī)頻率≤24次／分；④血壓：收縮壓≥90mmHg；⑤呼吸(hūxī)室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度≥9O％或PaO2≥60mmHg；⑥能夠口服進(jìn)食；⑦精神狀態(tài)正常。共三十九頁

預(yù)防(yùfáng)

1.加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。2.減少危險(wēixiǎn)因素如吸煙、酗酒。3.注射流感疫苗。4.注射肺炎疫苗。共三十九頁患者(huànzhě)信息

診斷(zhěnduàn)：咳嗽年齡：84歲床號：1634床性別：男發(fā)病節(jié)氣：春分入院日期：2015.03.25姓名：韋金才基本信息共三十九頁入院(rùyuàn)情況患者因“咳嗽”（肺部感染、硬膜外積液、老年癡呆）于2015年3月25日10：46收住入院，平車推入病房。入院時患者呼之不應(yīng)，喉間痰鳴，呼吸急促，面唇、四肢稍紫紺，頸項(jǐngxiàng)強(qiáng)直，被動體位，帶入鼻飼管、保留導(dǎo)尿管各一根。患者年老體弱，長期臥床，Braden評分為9分，屬極度危險人群?；颊喵疚膊坑幸?.2cm*4.5cm的III度壓瘡，創(chuàng)面呈黃紅色，滲液較多，已予清創(chuàng)換藥。查體：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)，經(jīng)評估患者證屬：痰熱郁肺。共三十九頁體格檢查

頸靜脈怒張肝-頸靜脈回流(huíliú)征（+）四肢(sìzhī)肌力I級頸項強(qiáng)直左側(cè)巴賓斯基癥可疑陽性共三十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)尿素(niàosù)29.92mmol/L↑肌酐248.9umol/L↑紅細(xì)胞計數(shù)3.1×10^12/L↓血紅蛋白95.0g/L↓白蛋白24.8g/L↓白細(xì)胞11.85×10^9/L↑

共三十九頁實驗室檢查(jiǎnchá)

痰培養(yǎng)(péiyǎng)見：肺炎克雷伯桿菌鈉146.8mmol/L↑C反應(yīng)蛋白40.28mg/L↑D-二聚體2.07mg/L↑共三十九頁既往(jìwǎnɡ)史

患者(huànzhě)有“老年癡呆”病史“青光眼”共三十九頁病史(bìnɡshǐ)匯報

入院后安置患者低半臥位休息，肢體處于功能(gōngnéng)位，加用床欄，遵醫(yī)囑予內(nèi)科一級護(hù)理，氧療，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率112次/分，Sp0297%,鼻飼飲食，吸痰PRN，口腔護(hù)理，保留導(dǎo)尿,計24小時尿量。藥物予平喘止咳化痰等治療。共三十九頁病史(bìnɡshǐ)匯報

現(xiàn)患者仍神志不清，喉中時有痰鳴，氧氣持續(xù)吸入中，鼻飼管在位暢，無胃潴留，保留導(dǎo)尿管在位暢，定時予翻身(fānshēn)拍背，按需吸痰，仍予一級護(hù)理,心電監(jiān)護(hù)示:竇性心律，心率90次/分左右。指脈氧在93%-99%，24小時尿量1050-1150ml。共三十九頁

護(hù)理(hùlǐ)診斷1、潛在窒息：與痰阻氣道，不能咳出有關(guān)2、咳嗽氣喘：與痰熱郁肺、肺失宣肅有關(guān)3、皮膚完整性受損：與長期(chángqī)臥床有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足有關(guān)診斷共三十九頁

護(hù)理(hùlǐ)診斷5、生活自理能力喪失：與老年癡呆、硬膜外積液有關(guān)6、語言溝通障礙：與老年癡呆有關(guān)7、潛在譫妄、煩躁(fánzào)：與痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅有關(guān)8、潛在并發(fā)癥：感染性休克、肺不張、呼吸衰竭診斷共三十九頁2342341、生活起居護(hù)理(hùlǐ)

患者專人陪護(hù)，床邊加用床欄；保持病室環(huán)境安靜，室內(nèi)空氣新鮮、潔凈，定時通風(fēng)，維持合適室溫和濕度；給予氧氣吸入，流量2L/min；根據(jù)患者皮膚情況為其勤翻身，使用R型墊，保持肢體的功能位，翻身時注意觀察患者的生命體征有無異常，建立翻身登記卡，每班做好交接。

護(hù)理(hùlǐ)措施共三十九頁護(hù)理(hùlǐ)措施2、病情觀察（1）做到每小時巡視一次，

嚴(yán)密觀察患者神志、面色、心率(xīnlǜ)、血壓、呼吸、體溫、脈氧、脈搏等變化；（2）保持呼吸道通暢，按需吸痰，吸痰時監(jiān)測脈氧的變化，并適當(dāng)提高吸入氧的濃度，避免吸痰引起低氧血癥；（3）嚴(yán)格無菌操作，避免呼吸道交叉感染，尤其手衛(wèi)生。并注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味，正確采集痰標(biāo)本并及時送檢；（4）密切觀察患者尿量的變化，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)尿量異常時，及時匯報醫(yī)生，配合處理。共三十九頁護(hù)理(hùlǐ)措施3、導(dǎo)管的護(hù)理（1）保持各導(dǎo)管在位暢，妥善固定，避免扭曲，折疊，滑脫，特別是翻身時，應(yīng)尤其注意。（2）鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)后方可注入，評估(pínɡɡū)有無胃潴留現(xiàn)象，若抽出胃內(nèi)容物＞100ml，則暫停鼻飼，并注意為內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)；鼻飼時要注意鼻飼液的溫度，現(xiàn)配現(xiàn)用，鼻飼時抬高床頭以防反流。（3）留置尿管期間每日會陰護(hù)理2次，及時排空抗返流尿袋并每周更換，防止泌尿系統(tǒng)的感染。共三十九頁護(hù)理(hùlǐ)措施4、皮膚黏膜的護(hù)理加強(qiáng)患者肢體的被動運(yùn)動(yùndòng)，對骶尾部的壓瘡予以換藥、泡沫敷料減壓保護(hù)，足部用腳圈保護(hù)，勤翻身，多叩背，密切觀察尤其是肩部、髂部、足部等處的皮膚情況，必要時噴涂賽膚潤；根據(jù)口腔PH值每日行口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染；每次固定鼻貼時更換角度，防止鼻腔黏膜損傷。觀察貼電極片處的皮膚情況，定時更換電極片，防止皮膚破損。共三十九頁護(hù)理(hùlǐ)措施5、用藥護(hù)理(hùlǐ)

（1）按醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑，注意觀察口腔黏膜有無真菌感染等藥物不良反應(yīng)；（2）使用利尿劑期間注意觀察患者的液體出入量，注意有無低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂；（3）鼻飼期間，口服藥磨成粉末，用溫開水調(diào)和，經(jīng)胃管注入。共三十九頁護(hù)理(hùlǐ)措施6、飲食指導(dǎo)

除了定時鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液外，還可以讓家屬準(zhǔn)備提供高熱量、高蛋白、富含維生素的流質(zhì)飲食，少量多次鼻飼，不宜過飽、過咸、過甜，忌辛辣刺激的食物?？杀秋暲嬷⑻}卜豬肺湯以清熱(qīnɡrè)化痰，宣肺平喘，并指導(dǎo)家屬鼻飼時適當(dāng)減少食鹽含量（鈉高），以糾正電解質(zhì)紊亂。共三十九頁護(hù)理(hùlǐ)措施

7、健康指導(dǎo)

向病人家屬講解有關(guān)(yǒuguān)知識，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心；每天多次幫助患者按摩肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。共三十九頁

討論共三十九頁問題(wèntí)互動1、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)？2、腸內(nèi)營養(yǎng)的適用范圍及護(hù)理要點(diǎn)？3、痰液觀察的內(nèi)容有哪些？吸痰的注意事項？4、危重病人翻身時的注意事項？5、正常人24小時尿量是多少？何謂多尿、少尿、無尿？6、留置導(dǎo)尿管病人的護(hù)理要點(diǎn)？7、壓瘡的分期及發(fā)生的原因？共三十九頁YourBus