2018指南之潰瘍性結(jié)腸炎

2018中國炎癥性腸病診治共識意見-潰瘍性結(jié)腸炎蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科

王祥2024/11/122024/11/121978年杭州1993年太原2000年成都2007年濟南2012年廣州2018年北京制定歷程2024/11/12?采用德爾菲法（Delphi）程序修訂共識?明確PICO（patient-intervention-comparison-outcome）問題?有中國數(shù)據(jù)引入共識?落實中國實際情況權(quán)衡診治策略?展望新技術(shù)新治療手段2024/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)病情評估診斷步驟療效評定治療原則癌變監(jiān)測診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查（增加）、影像學(xué)檢查（增加）、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進行診斷。若診斷存疑，應(yīng)在一定時間后（一般6個月）進行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查（增加）2024/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程＞4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動程度幻燈片6粘膜活檢實驗室檢查影像學(xué)檢查2024/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程＞4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動程度幻燈片8粘膜活檢實驗室檢查影像學(xué)檢查2024/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/11/12結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動程度描述！內(nèi)鏡特征：結(jié)腸鏡下UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布活動期：輕度：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失中度：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期：可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對于病程較長的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉UC內(nèi)鏡特征2024/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/11/12伴巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失

如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)（增加），有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查UC合并CMV感染2024/11/12診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉粘液膿血便病程＞4-6周結(jié)腸鏡檢查多從直腸連續(xù)、彌漫活動程度粘膜活檢活動期：隱窩炎、隱窩膿腫、隱窩結(jié)構(gòu)改變緩解期：潘氏細胞化生早期顯微鏡下特征：隱窩基底部漿細胞增多（新增）組織學(xué)愈合（新增）實驗室檢查影像學(xué)檢查2024/11/12鋇劑灌腸2024/11/12無條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查2024/11/12大體和組織學(xué)改變見上述ＵＣ的特點。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累15-1116-0618（02/26-03/05）18-03-1305-19癥狀首發(fā)甲潑尼龍32mg（規(guī)律減停）+硫唑嘌呤（繼發(fā)感染，停藥）美沙拉嗪2g/天維持甲強龍60mg營養(yǎng)+抗感染腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+空腸儲袋肛管吻合術(shù)2024/11/12美沙拉嗪2g/天病情康復(fù)中病例舉例患者，女，42歲，因“間斷粘液膿血便2年余，加重1周”入院病情復(fù)發(fā)體溫：38-39℃脈搏：110-120次/分血便：10-20次/天血紅蛋白：87g/L血沉：31mm/h內(nèi)科治療無效！病情加重診斷要點2024/11/12

在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進一步檢查；②同時具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UＣ，應(yīng)予密切隨訪病情評估臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動嚴重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變2024/11/12臨床類型初發(fā)型：指無既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型：指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見2024/11/12病情評估2024/11/12臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動嚴重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變病變范圍E1E2E32024/11/12病情評估2024/11/12臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動嚴重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變疾病活動嚴重程度2024/11/12病情評估2024/11/12臨床類型初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型病變范圍直腸左半結(jié)腸廣泛結(jié)腸疾病活動嚴重程度輕、中、重度腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥關(guān)節(jié)、皮膚黏膜（順序調(diào)整）、眼部、肝膽、血栓栓塞性疾病……中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、下消化道大出血、上皮內(nèi)瘤變，以及癌變病情評估2024/11/12

UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C.diff)或CMV感染

重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時，應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能

確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(酶聯(lián)免疫測定毒素A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測等

確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMVDNA實時熒光定量PCR

特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMVDNA實時熒光定量PCR>1200拷貝/mL時，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎鑒別診斷急性感染性腸炎阿米巴腸病淋巴瘤腸結(jié)核缺血性腸病過敏性紫癜HIV感染合并結(jié)腸病變抗生素相關(guān)性腸病放射性腸炎嗜酸性細胞性腸炎克羅恩病2024/11/12鑒別診斷2024/11/12鑒別診斷潰瘍性結(jié)腸炎缺血性腸病腸道淋巴瘤克羅恩病結(jié)腸癌腸結(jié)核2024/11/12診斷步驟病史和體檢旅游史、用藥史、手術(shù)史、家族史……口、皮膚、關(guān)節(jié)、眼、肛周實驗室檢查糞培養(yǎng)、血常規(guī)、CRP、ESR、鈣衛(wèi)蛋白結(jié)腸鏡檢查（應(yīng)進入末端回腸并活檢）小腸檢查（增加影像學(xué)檢查CTE、MRE）病變不累及直腸（未經(jīng)藥物治療）倒灌性回腸炎病變不典型重度活動性患者腹部立位片乙狀結(jié)腸鏡CMV及艱難梭菌相關(guān)檢查2024/11/12診斷舉例潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動期、重度）2024/11/12療效評定臨床療效評定完全緩解：是指完全無癥狀（排便次數(shù)正常且無血便和里急后重）伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o活動性炎癥）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o活動性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無改善。改良Ｍayo評分2024/11/12療效評定復(fù)發(fā)的定義自然或經(jīng)藥物治療進入緩解期后，ＵＣ癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見?？赏ㄟ^結(jié)腸鏡檢查證實復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā)（發(fā)作≤1次／年）、頻發(fā)（發(fā)作２次／年）和持續(xù)型（ＵＣ癥狀持續(xù)活動，不能緩解）早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達到緩解期開始計算至復(fù)發(fā)的時間＜３個月2024/11/12療效評定與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評價激素?zé)o效：經(jīng)相當(dāng)于潑尼松劑量達0.75～1mg·kg-1d-1治療超過４周激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；②在停用激素后３個月內(nèi)復(fù)發(fā)2024/11/12UC的治療治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強對患者的長期管理（增加）治療方案的選擇建立在對病情進行全面評估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動性的嚴重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案2024/11/12活動期的治療—輕度UC氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每一次頓服和分次服用有效（增加）對氨基水楊酸制劑治療無效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服激素2024/11/12活動期的治療—中度UC氨基水楊酸制劑仍是主要藥物激素足量氨基水楊酸制劑治療后(一般2～4周)癥狀控制不佳者，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時改用激素潑尼松0.75-1mg/kg/d，達到癥狀緩解后緩慢減量至停藥第二代皮質(zhì)激素（結(jié)腸釋放，低全身利用度）是傳統(tǒng)劑型的替代選擇（增加）硫唑嘌呤類藥物（AZA、6-MP）沙利度胺(增加)適用于難治性UC的治療，但由于國內(nèi)外均為小樣本臨床研究，故不作為首選治療藥物英夫利西當(dāng)激素及上述免疫抑制劑無效或激素依賴或不能耐受上述藥物其他生物制劑（增加）選擇性白細胞吸附療法（增加）2024/11/12活動期的治療—重度UC一般治療(1)補液、補充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當(dāng)輸紅細胞。病情嚴重者暫禁食，予胃腸外營養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染，如有則做相應(yīng)處理(3)注意忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴張(4)對中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍40～60mg／d，或氫化可的松300～400mg／d，劑量再大不會增加療效，但劑量不足亦會降低療效2024/11/12活動期的治療—重度UC需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量激素治療大約3d仍然無效1.判斷的時間點定為"約3天"，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)和亞太共識的推薦，亦宜視病情嚴重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。2.“無效”除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進行判斷不恰當(dāng)?shù)耐涎觿荼卮蟠笤黾邮中g(shù)風(fēng)險！2024/11/12重度UC“拯救”治療立即手術(shù)藥物治療環(huán)孢素他克莫司（增加）英夫利昔單抗2024/11/12藥物轉(zhuǎn)換治療①環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4mg/kg/d靜脈滴注

該藥起效快，短期有效率可達60%-80%，我國前瞻性隨機對照臨床研究顯示，2mg/kg/d和3mg/kg/d劑量下臨床療效相似

使用該藥期間需定期監(jiān)測血藥濃度，嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)。

有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時間(不超過6個月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療

研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者

2024/11/12藥物轉(zhuǎn)換治療②他克莫司：作用機制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，其治療的UC患者44個月的遠期無結(jié)腸切除率累計為57%

2024/11/12藥物轉(zhuǎn)換治療③

英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測指標(biāo)

2024/11/12外科手術(shù)治療絕對指征：大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變相對指征：積極內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良反應(yīng)已嚴重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù)2024/11/12血栓預(yù)防和治療（增加）中國IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬，重度UC患者活動期時血栓形成風(fēng)險增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險2024/11/12合并機會性感染的治療（增加）重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時要警惕機會性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染：甲硝唑和萬古霉素等CMV結(jié)腸炎：更昔洛韋和膦甲酸鈉等2024/11/12緩解期的維持治療氨基水楊酸制劑3-5年或長期硫唑嘌呤類藥物英夫利西目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無激素緩解2024/11/12遠端結(jié)腸炎的治療2024/11/12對病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強調(diào)局部用藥直腸：栓劑；直腸乙狀結(jié)腸：灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠段結(jié)腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效難治性直腸炎(refractoryproctitis)（增加）2024/11/12其產(chǎn)生原因有以下幾種①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認識不足(感