糖尿病足梁偉

糖尿病足梁偉糖尿病足(diabeticfoot,DM)1、定義2、流行病學(xué)3、危險因素4、發(fā)病機(jī)制5、臨床表現(xiàn)6、糖尿病足病變的分類和分級7、臨床檢查8、治療9、預(yù)防2020/11/32

1999年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(diabeticfoot,DF)的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。1、糖尿病足的定義2020/11/33西方國家5%~10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢；糖尿病足是許多國家截肢首位原因；美國每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病患者，國內(nèi)報(bào)道截肢率約為46％。2、糖尿病足的流行病學(xué)2020/11/34糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍；美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病病足的治療上，截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高，美國平均費(fèi)用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元。2020/11/35我國資料：我國住院糖尿病足的患病率為1.6%—6.4%；近年來,糖尿病病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加。

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2004年據(jù)美國保險部門統(tǒng)計(jì):每例潰瘍發(fā)生平均經(jīng)濟(jì)費(fèi)用為4595美元。由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學(xué)問題,也是社會問題和經(jīng)濟(jì)問題。2020/11/373、糖尿病足危險因素（1）神經(jīng)病變（2）外周血管病變（3）感染（4）其他危險因素2020/11/38（1）神經(jīng)病變有60%－70%的糖尿病患者會發(fā)生神經(jīng)病變,周圍神經(jīng)病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍最重要的原因之一。2020/11/39(2)外周血管病變血管病變的嚴(yán)重程度是決定傷口能否愈合及是否需要截肢及決定截肢平面的主要因素。2020/11/310(3)感染糖尿病患者不但糖代謝異常,而且白細(xì)胞功能和細(xì)胞免疫受損。由于神經(jīng)病變和外周血管病變的存在,微小的創(chuàng)傷即可引起微生物的侵襲和感染,并且感染易于擴(kuò)散。2020/11/311(4)其他危險因素

足部畸形、視力障礙、吸煙、超重、患者缺乏相關(guān)教育等因素都與糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展有一定的關(guān)系。2020/11/312

病理基礎(chǔ)血管病變神經(jīng)病變注：糖尿病足的病理基礎(chǔ)是血管病變和神經(jīng)病變4、糖尿病足的發(fā)病機(jī)制2020/11/313血管病變由于機(jī)體持續(xù)處于高血糖狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高凝狀態(tài)以及下肢循環(huán)障礙等諸多因素使病人的下肢動脈容易發(fā)生血管病變。2020/11/314

神經(jīng)病變

糖尿病性神經(jīng)病變會導(dǎo)致肢體末梢的保護(hù)性感覺減弱或喪失使機(jī)體缺乏對足部的保護(hù)措施，從而極易引起物理性的損傷，一旦受損后，病理生理改變又使其不易修復(fù)，感染難以控制，最后發(fā)展成為足壞疽。(見圖1)2020/11/315糖尿病小血管病變小范圍壞疽血栓形成伴大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛壞疽畸型足感染潰瘍血管病變

神經(jīng)病變大血管病變運(yùn)動神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少感染中等范圍壞疽無痛性創(chuàng)傷機(jī)械、化學(xué)損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍皮膚干裂破損感染新持重點(diǎn)2020/11/316糖尿病足的癥狀可以分為3大類：（1）皮膚表現(xiàn)：皮膚搔癢、干而無汗、肢端發(fā)涼；浮腫或干燥、顏色變暗、有色素斑、毳毛脫落。肢端皮膚干裂或水泡、血泡、糜爛、潰瘍或壞疽、壞死。5、糖尿病足的臨床表現(xiàn)2020/11/317（2）感覺異常：

肢端刺痛、灼痛、麻木感覺遲鈍或喪失腳踩棉絮感、鴨步行走間歇跛行、下蹲起立困難。2020/11/318

（3）其他：可形成弓形足，槌狀趾，雞爪趾等；足背動脈搏動減弱或消失。2020/11/319糖尿病足的特殊表現(xiàn)（1）間歇性跛行：是一種缺血的早期表現(xiàn)，主要是由于下肢缺血使肌肉血供不足，行走一段距離后下肢乏力、勞累及麻木，重者小腿肌肉疼痛，需要停止行走，休息后方可使癥狀緩解；休息痛，夜間痛：則是因?yàn)橄轮毖又貢r引起，而睡眠時心臟輸出血量的減少使下肢灌注血量也最少，進(jìn)而使疼痛常在夜間加重，故稱休息痛、夜間痛；動脈搏動：則是指足背及脛后動脈搏動減弱，嚴(yán)重者搏動消失。2020/11/320糖尿病足的特殊表現(xiàn)（2）感覺異常：為感覺手足麻木、刺痛、燒灼痛或感覺喪失，感覺喪失一般是神經(jīng)病變所致，但突然動脈血管堵塞也可以使下肢失去感覺。2020/11/321糖尿病足的特殊表現(xiàn)（3）皮膚表現(xiàn)：有皮膚營養(yǎng)不良、干燥、無汗、變脆而無彈性，皮溫下降，毛發(fā)脫落，由于皮膚及皮下組織缺乏營養(yǎng)，使皮膚變薄、蒼白，而且皮下組織明顯消耗，這說明動脈血供差已持續(xù)較長時間。2020/11/322

6、糖尿病足病變的分類和分級

糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎(chǔ)上合

并感染.

根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性.根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級。常用的分級方法為Wagner分級法。按糖尿病壞疽分為三種：分為干性壞疽、濕性壞疽和混合性壞疽。2020/11/323神經(jīng)病變性足缺血性足病史高血糖、多發(fā)性神經(jīng)病變、足底感覺異常（尤其夜間明顯）、麻木吸煙、冠心病、高血壓、高脂血癥、間歇性跛行視診皮膚組織呈粉紅色、角化過度、有血腫趨勢、肌肉和骨骼變形皮膚萎縮，呈青灰色觸診皮膚溫暖干燥，足部動脈搏動有力前足部/足趾冰涼，無足動脈搏動病變特點(diǎn)受壓部位的無痛性損傷疼痛性損傷，無感覺缺失，并有肢體末端其他缺血異常基礎(chǔ)診斷踝部壓力指數(shù)>0.9，震動覺減低踝部壓力指數(shù)<0.9，震動覺減低神經(jīng)病變性與缺血性糖尿病足的鑒別要點(diǎn)2020/11/324混合型：同時有神經(jīng)病變和周圍血管病變，足背動脈搏動減弱或消失，足涼，間歇性跛行或靜息痛，足部有潰瘍或壞疽形成。2020/11/325糖尿病足Wagner分級法（根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，為常用的分級方法）

分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍。

1級表面潰瘍，臨床上無感染。2級較深的潰瘍，常合并軟組織炎（cellulitis）,無膿腫或骨的感染。3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫。4級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）。5級全足壞疽。2020/11/326壞疽濕性壞疽干性壞疽混和性壞疽按糖尿病壞疽分為三種2020/11/327（1）濕性壞疽濕性壞疽臨床所見到的糖尿病足多為此種類型，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴有周圍神經(jīng)病變，皮膚損傷感染化膿。2020/11/328（2）干性壞疽

多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，血管腔嚴(yán)重狹窄；或動脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷，但靜脈血流仍然暢通，造成局部組織液減少，導(dǎo)致阻塞動脈所供血的遠(yuǎn)端肢體的相應(yīng)區(qū)域發(fā)生干性壞疽，其壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。2020/11/3（3）混合性壞疽

糖尿病患者混合性壞疽較干性壞疽稍多見，因肢端某一部位動脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽，而另一部分合并感染化膿。

2020/11/37、糖尿病足的檢查所有的糖尿病患者均應(yīng)該每年至少檢查一次足評估保護(hù)性感覺足的結(jié)構(gòu)和力學(xué)有否異常有否血管病變皮膚是否正常有高危因素的患者更要定期隨訪2020/11/331檢查1感覺的評估手段尼龍絲檢查觸覺音叉震動覺感覺閾值測定（如TSA-II感覺測定儀）肌電圖檢查周圍血管皮膚溫度足背動脈、脛后動脈、膕動脈搏動踝肱動脈指數(shù)（ABI）血管超聲血管造影2020/11/332

踝肱指數(shù)測定：

方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準(zhǔn)）

結(jié)果：

正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死2020/11/333檢查2神經(jīng)病變引起足部肌肉萎縮和壓力失衡足趾外翻Charcot關(guān)節(jié)病所致關(guān)節(jié)畸形糖尿病有關(guān)的關(guān)節(jié)運(yùn)動受限2020/11/334檢查3足部感染表淺的感染金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致.骨髓炎和深部膿腫多種需氧的G+細(xì)菌、G-桿菌如大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬、厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致；探針探查疑有感染的潰瘍。如發(fā)現(xiàn)竇道，探及骨組織，要考慮骨髓炎；取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)；X平片可發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體—深部感染；平片上見到骨組織被侵蝕—骨髓炎。2020/11/3358、糖尿病足的治療

（1）一般治療（2）神經(jīng)性足潰瘍的治療（3）營養(yǎng)神經(jīng)治療（4）缺血性病變的處理（5）高壓氧治療（6）抗感染治療（7）外科治療（8）其他治療

2020/11/336（1）一般治療

健康教育和良好的護(hù)理：糖尿病足教育已經(jīng)越來越受重視，并被作為治療的重要手段之一；支持對癥治療:包括限制活動，減少體重負(fù)荷，抬高患肢，以利于下肢血流回流；嚴(yán)格控制血糖,積極糾正低蛋白血癥，水腫等影響壞疽愈合的不利因素；局部清創(chuàng)，放置引流，消毒，根據(jù)潰瘍大小、滲出多少，是否合并感染，選擇適合的敷料，保持傷口局部的濕度和溫度。2020/11/337（2）神經(jīng)性足潰瘍的治療

關(guān)鍵是要減輕病變局部的壓力:通過特殊矯形鞋或矯形器來改變患者足部壓力。（全接觸性支具《TCC》在國外已應(yīng)用多年）2020/11/338（3）營養(yǎng)神經(jīng)治療

B族維生素、神經(jīng)生長因子等,可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞核酸及蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)軸漿再生和髓鞘形成。2020/11/3（4）缺血性病變的處理

對于血管病變不嚴(yán)重?zé)o手術(shù)指征者,可采取內(nèi)科保守治療,使用擴(kuò)血管、抑制血小板聚集，降低纖維蛋白原及血脂等藥物。對于血管病變嚴(yán)重者多在保守治療基礎(chǔ)上,采用介入放射治療、動脈重建術(shù)及截肢術(shù)。2020/11/340（5）高壓氧治療

高壓氧能提高肢體經(jīng)皮氧分壓,使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮,傷口局部高濃度氧有利于控制感染,促進(jìn)潰瘍愈合,組織重建。2020/11/341（6）抗感染治療

對于合并感染的病人,盡量在局部處理前取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用有效抗生素。2020/11/342（7）外科治療

清創(chuàng)、縫合：多采用兩個階段清創(chuàng)及延期愈合；皮膚移植:對于表層皮損較大的潰瘍可考慮皮膚移植；截趾(肢):出現(xiàn)干性壞疽或內(nèi)科治療無效的患者在血糖、感染控制的前提下可將其截去。2020/11/343（8）其他治療

自體干細(xì)胞移植治療、紫外線局部照射治療等糖尿病足潰瘍的預(yù)防。2020/11/3多學(xué)科的協(xié)作--預(yù)防糖尿病足病變糖尿病?？谱o(hù)士糖尿病知識的普及教育；足病醫(yī)生隨訪患者的足并進(jìn)行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套；專科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制。2020/11/345美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦重點(diǎn)應(yīng)從以下五個方面著手：9、糖尿病足的預(yù)防2020/11/346預(yù)防的原則(1)足病師治療護(hù)理—?？漆t(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查。(2)保護(hù)性鞋—具有保護(hù)功能的舒適鞋，需有特定足夠的深度和寬度。(3)減輕壓力—