腹膜透析護(hù)理查房

疑難病例(bìnglì)查房共五十四頁1、學(xué)習(xí)腹透置管的相關(guān)(xiāngguān)知識2、掌握(zhǎngwò)腹透患者的護(hù)理3、討論腹透并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)查房目的共五十四頁目錄(mùlù)基本資料及相關(guān)病史1輔助檢查2病程變化及治療3護(hù)理診斷及護(hù)理措施4知識鏈接及討論5共五十四頁基本(jīběn)資料患者：謝惠莉；女；60歲；2016-08-04入院主訴(zhǔsù)：雙下肢水腫間作26年；

體格檢查：T:36.3℃P:68次/分R:20次/分BP:155/87mmHg；Barthel評分：100分。共五十四頁診斷(zhěnduàn)中醫(yī)診斷：腎衰病西醫(yī)診斷：1.慢性(mànxìng)腎衰竭(腎衰竭期)2.高血壓2級（極高危）3.甲狀腺結(jié)節(jié)共五十四頁現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者腰酸乏力，納食不香，雙下肢輕度凹陷(āoxiàn)性水腫，小便泡沫多，夜寐不佳。共五十四頁既往(jìwǎnɡ)史“高血壓”病史(bìnɡshǐ)16年，口服“絡(luò)活喜”控制血壓，血壓控制尚可；有“冠心病”9年，服用“冠心丹參滴丸”等，控制尚可；有“反流性食管炎、膽結(jié)石、胃潰瘍、急性胰腺炎，消化道出血”病史。共五十四頁老年(lǎonián)、腎氣日虧病位、病性辯證(biànzhèng)氣虛濕瘀阻滯

腎為腰府，瘀濕阻滯腰府，故見腰部酸痛乏力。

氣虛不足，推動(dòng)無力，津液不行，聚而為濕，濕瘀并見舌質(zhì)紫暗，舌苔白膩；

腎虛水泛本病總屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻12345脾、腎，以腎為主

本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

久病正虛，脾腎漸虧中醫(yī)辨證共五十四頁輔助(fǔzhù)檢查腎功能：尿素21.99mmol/L，肌酐515.4umol/L肝功能：總蛋白58.5g/L，球蛋白17.90g/L，直接(zhíjiē)膽紅素0.8umol/L血常規(guī)+超敏C反應(yīng)蛋白：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46*1012/L，血紅蛋白96g/L腎、輸尿管彩超：雙側(cè)腎臟囊腫共五十四頁用藥治療口服藥：保腎片

泄?jié)峤舛?jiědú)骨化(ɡǔhuà)三醇硫酸氫氯吡格雷復(fù)方酮酸調(diào)節(jié)鈣磷代謝擴(kuò)冠補(bǔ)充氨基酸美托洛爾緩釋片硝苯地平控釋片多沙唑嗪片

控制血壓靜脈用藥：腎康注射液益腎泄?jié)嵬欣鬃⑸湟豪蛳[共五十四頁點(diǎn)擊添加(tiānjiā)文本點(diǎn)擊添加(tiānjiā)文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中醫(yī)治療穴位敷貼：腎衰方耳穴埋籽：心、腎、神門、腦中藥口服中藥熏洗共五十四頁貼敷療法(liáofǎ)附片20g川芎20g降香20g冰片20g三七20g茵陳20g杜仲10g蘇葉20g生大黃10g透骨草30g六月雪30g選穴：雙側(cè)腎俞、關(guān)元、氣海(qìhǎi)功能：溫腎通絡(luò)，活血瀉濁腎衰方——組成共五十四頁中藥(zhōngyào)口服組成(zǔchénɡ)：金銀花連翹防風(fēng)杏仁桔梗瓜蔞仁生黃芪懷牛膝槲寄生炒白術(shù)炒當(dāng)歸石韋枳殼郁金土茯苓六月雪紅花桃仁制大黃澤瀉功效：清熱解毒、補(bǔ)氣、活血化瘀共五十四頁病程變化(biànhuà)及治療8月4日8月6日患者(huànzhě)血鉀6.58mmol/L肌酐515umol/L呋塞米靜推利尿降鉀碳酸氫鈉靜滴堿化尿液患者血鉀6.08mmol/L急診插管血液透析治療8月15日患者病情穩(wěn)定腹膜透析置管置入術(shù)共五十四頁病程(bìngchéng)變化及治療9月3日9月5日患者(huànzhě)腹透處傷口拆線腹膜透析，出液不暢患者胸悶心慌，不能平臥，胸腔積液停止腹透，床邊CRRT9月15日腹透、血透交替進(jìn)行患者腹透仍不順暢共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)診斷體液(tǐyè)過多：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。

活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與蛋白消耗過多、攝入不足有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。01020304共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)診斷睡眠形態(tài)紊亂(wěnluàn)與環(huán)境改變有關(guān).知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān).焦慮：與病情反復(fù)，病程長有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，心力衰竭。05060708共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施①觀察水腫部位、范圍、程度、體重、生命體征，監(jiān)測并記錄尿量。②眼瞼、面部水腫時(shí)枕頭應(yīng)稍高些，經(jīng)常改換體位，適當(dāng)抬高下肢。③限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，并觀察療效。④臥床休息，適當(dāng)活動(dòng)。1、體液過多(ɡuòduō)：與低蛋白血癥致水鈉潴留有關(guān)。共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施①定期運(yùn)用Barthel評分評估患者的動(dòng)態(tài)情況。②充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理。③指導(dǎo)患者按揉腎俞、腰陽關(guān)穴，以疏通經(jīng)絡(luò)。④糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素，如遵醫(yī)囑應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素，并觀察用藥療效及不良反應(yīng)。2、活動(dòng)無耐力：與貧血(pínxuè)有關(guān)。共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施①宜低鹽飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食蛋白質(zhì)為1.2-1.3g/kg.d，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：雞蛋、牛奶、瘦肉等。②提供足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。如：麥淀粉、藕粉、薯類等。③改善病人食欲：提供色香味俱全的食物，進(jìn)食環(huán)境舒適整潔，少量多餐，適當(dāng)進(jìn)食食療方：冬瓜煲黑魚。④監(jiān)測營養(yǎng)狀況：白蛋白、血紅蛋白等。3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與蛋白消耗過多、攝入不足(bùzú)有關(guān)。共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施①監(jiān)測病人有無體溫升高。②嚴(yán)格無菌操作，右頸靜脈置管處及腹透置管處按時(shí)換藥，觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的傷口情況。③每天用溫水擦洗皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)，嚴(yán)防皮膚破損引發(fā)感染。④保持病室通風(fēng)通暢，減少探視次數(shù)。4、有感染的危險(xiǎn)(wēixiǎn)：與血透插管透析、腹透管置入等有關(guān)。共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施①減少引起失眠的因素，提供安靜舒適的環(huán)境。②指導(dǎo)患者睡前使用放松技術(shù)，例如音樂療法、緩慢呼吸等；睡前避免情緒興奮，勿飲用濃茶；熱水泡腳。③與耳穴壓豆，取心、腎、神門等，指導(dǎo)其每日按壓3-4次，強(qiáng)調(diào)睡前按壓效果更好。5、睡眠形態(tài)紊亂(wěnluàn)與環(huán)境改變有關(guān)共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施向患者講解疾病的相關(guān)知識，并發(fā)放健康教育材料，包括飲食、頸靜脈置管、腹透管的維護(hù)等等。6、知識(zhīshi)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(zhīshi)有關(guān)共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施①安慰患者的不良情緒，理解患者。②指導(dǎo)病人家屬參與病人的護(hù)理，給病人以情感支持，使病人保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。7、焦慮：與病情反復(fù)，病程(bìngchéng)長有關(guān)。共五十四頁護(hù)理(hùlǐ)措施8、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)(shītiáo)，心力衰竭。①監(jiān)測生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予處理。②重視病人的主訴，觀察有無胸悶氣喘等情況。③監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查，例如：肝腎功能等生化指標(biāo)。④指導(dǎo)患者患者大便通暢，大便勿怒責(zé)。共五十四頁

知識(zhīshi)鏈接

腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥共五十四頁患者(huànzhě)的選擇手術(shù)(shǒushù)技巧

導(dǎo)管并發(fā)癥的處理合理的選擇腹透導(dǎo)管共五十四頁患者(huànzhě)的選擇（不適合）多次腹部(fùbù)手術(shù)者腹內(nèi)巨大腫瘤及巨大多囊腎是否有疝氣腹腔內(nèi)有炎癥病灶反復(fù)腹腔感染者嚴(yán)重肺功能不全共五十四頁腹透導(dǎo)管(dǎoguǎn)的選擇共五十四頁Tenckhoff直管內(nèi)徑2.6mm，外徑5mm的硅膠管，有1—2個(gè)1cm長的毛質(zhì)滌綸袖套，腹腔(fùqiāng)末端的10cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔60個(gè)。注入液體容易，但在排出時(shí)，由于(yóuyú)導(dǎo)管側(cè)孔的吸引力，網(wǎng)膜和腸襻會(huì)纏繞、堵塞導(dǎo)管末端和側(cè)孔，可能引起透出液流出障礙。共五十四頁末端呈蜷曲型，腹腔(fùqiāng)末端的18.5cm導(dǎo)管上有直徑0.5mm的側(cè)孔110個(gè)。Tenckhoff卷曲(juànqǔ)管導(dǎo)管末端呈蜷曲型，一定程度上防止網(wǎng)膜堵塞導(dǎo)管末端，透析時(shí)出現(xiàn)疼痛也較少。共五十四頁鵝頸管兩個(gè)滌綸套之間有一個(gè)永久性的V形狐狀彎曲，這種彎曲使導(dǎo)管皮膚出口向下。減少隧道口和隧道感染的機(jī)會(huì)(jīhuì)，也可避免滌綸套脫出皮外。共五十四頁內(nèi)側(cè)：臍下2cm外出口(chūkǒu)：恥骨聯(lián)合上10cm，左側(cè)旁開2cm。出口向下病人取坐位，出口避免脂肪堆積及皮帶壓迫處腹膜(fùmó)透析置管：切口的選擇共五十四頁出血疼痛滲漏堵塞腹膜炎導(dǎo)管移位腹膜(fùmó)透析置管并發(fā)癥共五十四頁1、出血(chūxiě)

原因功能障礙使用抗凝藥術(shù)中不慎損傷腹壁動(dòng)脈及其分支(fēnzhī)女性月經(jīng)期血液滲透至腹腔共五十四頁預(yù)防與處理術(shù)前評估凝血功能，并停用抗凝藥術(shù)后有出血使用止血藥手術(shù)中避免損傷腹壁血管(xuèguǎn)傷口或出口處出血可壓迫止血血性透析液可間斷用0.5—1L腹透液沖洗出血量大時(shí)外科止血如于月經(jīng)期出血有關(guān)，會(huì)自行好轉(zhuǎn)，不需處理。共五十四頁2、疼痛(téngtòng)原因：（1）腹膜炎：細(xì)菌性或化學(xué)性（2）換液時(shí)疼痛：

出入液壓力(yālì)、速度透析液溫度、酸堿度、滲透壓腹內(nèi)壓增高透析管放置的位置：置管過深大網(wǎng)膜吸附到導(dǎo)管上共五十四頁處理調(diào)節(jié)溫度(wēndù)、入液速度、腹透液高度使用碳酸氫鹽腹透液選用卷曲管避免腹透管置入過深必要時(shí)腹透液中加入利多卡因5ml共五十四頁3、滲漏(shènlòu)

部位：腹壁和管周、外生殖器、膈肌漏原因：腹膜存在先天或后天性缺陷(quēxiàn)手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎不緊手術(shù)后合并有導(dǎo)致腹腔壓力增高的因素老年、肥胖、糖尿病和長期應(yīng)用類固醇藥物而導(dǎo)致腹壁松弛患者共五十四頁臨床表現(xiàn)

腹膜(fùmó)透析流出量減少伴體重增加（與超濾衰竭鑒別）腹壁局限性隆起水腫或皮下積液導(dǎo)管周圍滲漏CT或磁共振有助于明確診斷滲漏部位共五十四頁預(yù)防：手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析如必須透析，可小劑量半臥位腹膜透析避免術(shù)后劇烈咳嗽、負(fù)重、屏氣等治療：暫停(zàntínɡ)腹透，或小劑量透析。持續(xù)滲漏可外科原位修補(bǔ)或?qū)Ч芨鼡Q共五十四頁4、堵塞(dǔsè)

單向堵塞腸蠕動(dòng)減弱，功能性引流障礙透析管移位，導(dǎo)管不在最低位大網(wǎng)膜纏繞透析管透析管側(cè)孔脂肪或網(wǎng)膜填塞雙向堵塞透析管受壓、扭曲皮下隧道內(nèi)透析管堵塞管道(guǎndào)被血塊、纖維蛋白塊、脂肪球堵塞共五十四頁術(shù)后導(dǎo)管(dǎoguǎn)堵塞的原因和預(yù)防治療措施共五十四頁5、腹膜炎原因接觸(jiēchù)感染時(shí)最主要的原因外出口感染蔓延腸道感染G-真菌感染

共五十四頁腹腔病因菌侵入(qīnrù)的途徑共五十四頁預(yù)防教會(huì)患者正確的操作嚴(yán)格教會(huì)患者無菌技術(shù)，盡量減少腹透液的加藥操作針對病人的感染環(huán)節(jié)反復(fù)進(jìn)行培訓(xùn)(péixùn)置管時(shí)選擇合適的出口外出口護(hù)理侵入性操作時(shí)如拔牙、做內(nèi)窺鏡使用抗生素共五十四頁6、移位(yíwèi)共五十四頁原因(yuányīn)1腹膜炎

由于發(fā)生腹膜炎，容易誘導(dǎo)大網(wǎng)膜包裹腹膜析管使腹透管位置發(fā)生變化，出現(xiàn)腹膜透析漂管。2腹瀉腹瀉后腸蠕動(dòng)增加，腹透管位置會(huì)隨著腸蠕動(dòng)而發(fā)生變化。共五十四頁3夜間臥床姿勢(zīshì)不良若夜間臥床休息時(shí)翻身動(dòng)作過大、過頻繁，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。4劇烈運(yùn)動(dòng)過于劇烈的運(yùn)動(dòng)會(huì)使腹腔內(nèi)腹膜透析液產(chǎn)生流動(dòng)，腹透管位置也會(huì)隨著腹腔內(nèi)腹透液的流動(dòng)而發(fā)生變化。共五十四頁措施(cuòshī)非手術(shù)復(fù)位手術(shù)復(fù)位共五十四頁非手術(shù)復(fù)位(fùwèi)

1重力