2020版河北省精神科病歷書寫規(guī)范培訓課件-住院病案首頁書寫規(guī)范及要求

住院病案首頁書寫規(guī)范及要求2020版河北省精神科病歷書寫規(guī)范培訓課件1.一般項目：包括姓名、性別、出生日期、年齡、出生地、籍貫、民族、身份證號（除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號）、職業(yè)、婚姻、現(xiàn)住址（指患者來院前近期的常住地址）、戶口地址、工作單位及地址、郵政編碼、聯(lián)系人姓名及地址、入院時間（首頁中的入院時間、病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，

交接班記錄、轉入轉出記錄等所指入院時間應按入科時間統(tǒng)一記錄）、入院科別、病房、轉科科別（如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接到轉入科別表示。轉多個科室時，填寫位置有限時，可將轉第一個科室和最后一個科室列出，中間用“→”連接到轉入科別）、出院時間、出院科別、病房、實際住院天數(shù)（入院日與出院日只計算一天）等。

2.首頁診斷：包括門（急）診診斷、疾病編碼、出院診斷（主要診斷、其他診斷）、入院病情、損傷、中毒的外部原因、病理診斷、藥物過敏、死亡患者尸檢、血型等。2.1.疾病編碼：目前按照國際疾病分類ICD-10執(zhí)行。2.2.主要診斷：指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。疾病診斷填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病或陳舊性疾病在后。（2）嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2.3.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。2.4.入院病情：

指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有（對應本出院診斷在入院時就已明確）；2.臨床未確定（對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷）；3.情況不明（對應本出院診斷在入院時情況不明）；4.無（在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目）。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。2.5.損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼2.6.藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素。無藥物過敏時在“過敏藥物”一欄中填寫“無”。填寫具體內容時不用紅筆書寫。2.7.死亡患者尸檢：

指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。死亡患者應當在“□”內按實際情況填寫“1”或“2”；非死亡患者應當在“□”內填寫“-”。3.簽名：包括：醫(yī)師簽名、責任護士、編碼員、質控醫(yī)師、質控護士、質控日期等?？捎上鄳t(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

3.1.醫(yī)師簽名：

要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師（以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準）?？浦魅螜谑侵缚剖倚姓魅魏透敝魅?。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽，代簽時，應為病區(qū)負責醫(yī)師親自簽署自己的姓名?！斑M修醫(yī)師”、“實習醫(yī)師”沒有的填寫“—”3.2.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負責病案質量的醫(yī)師。3.3.責任護士：

指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。未實施責任制護理的科室，責任護士一欄應為負責護理的主管護士。3.4.質控護士：

指對病案終末質量進行檢查的護士，是病區(qū)負責病案質量的護士。3.5.編碼員：

應為負責病案編目的有編碼資格的分類人員。4.質控日期：由病區(qū)負責病案質量的質控醫(yī)師填寫。5.病案質量：指病歷完成后的質量。按《河北省精神科住院病歷質量評估標準》評估后填寫。病歷質量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應該有質控醫(yī)師和質控護士，在病歷完成后質控醫(yī)師和質控護士應及時對出院病歷進行質量檢查并簽名，保證出院病歷合格。6.手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。6.1.手術：

指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員使用手術器械在人體局部進行操作，以去除病變組織、修復損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。6.2.操作：

指除手術外按一定的程序和技術要求進行診斷和治療的活動。如：無抽搐電休克治療、重復經顱磁刺激治療等。6.3.手術和操作填寫要求：

在一次住院期間，有手術也有操作，先填寫手術，后填寫操作。按時間順序填寫，如果內容多，填滿為止，填寫不下可以不填，但操作記錄應在病程記錄中體現(xiàn)。無手術也無操作即無內容可填時，只在“手術操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“—”即可。6.4.手術和操作編碼：

疾病分類，目前均按照國際疾病分類ICD-10執(zhí)行；手術、操作分類按ICD-9-CM-3執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應進行二次審核，以提高病案首頁信息的填報正確率。6.5.麻醉方式：

指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等6.6.麻醉醫(yī)師欄：

指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師。7.離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：①.醫(yī)囑離院（代碼1）。指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。②醫(yī)囑轉院（代碼2）。指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治。③醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼3）。指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復。④非醫(yī)囑離院（代碼4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。⑤死亡（代碼5）。指患者在住院期間死亡。⑥其他（代碼9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。8.是否有出院31天內再住院計劃指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：年終結轉。9.顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。10.住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填