創(chuàng)傷性休克的護(hù)理

創(chuàng)傷性休克的護(hù)理骨科一區(qū)楊麗2016年6月20日一、定義創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。五、臨床表現(xiàn)1、休克早期（估計(jì)失血量小于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90-110次∕分）。②血壓則可正?；蛏缘?，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮?。?0mmHg。③外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。④體位改變時(shí)引起的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。

2、休克期

①意識(shí)雖清，但神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細(xì)速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無(wú)尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。⑤估計(jì)失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難,甚至出現(xiàn)潮式呼吸脈搏細(xì)弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測(cè)不到；無(wú)尿。③皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。三、觀察要點(diǎn)1、神志、瞳孔、面色、末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍經(jīng)脈的充盈程度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2、密切觀察P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時(shí)記錄。如出現(xiàn)脈搏細(xì)弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不規(guī)則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強(qiáng)、脈率轉(zhuǎn)為正常，呼吸減慢、并逐漸規(guī)則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉(zhuǎn)。三、觀察要點(diǎn)3、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量穩(wěn)定在30ml／h以上，提示休克好轉(zhuǎn)。

4、專科情況：肢體腫脹、血運(yùn)、動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺(jué)、活動(dòng)度、傷口出血。

三、觀察要點(diǎn)5、注意有無(wú)顱腦、胸、腹等多發(fā)傷。

6、心理狀態(tài)：休克患者起病急，病情進(jìn)展快，并發(fā)癥多，加之搶救過(guò)程中使用的監(jiān)護(hù)儀器多，應(yīng)注意評(píng)估患者的情緒變化及心理承受能力，了解其不良情緒反應(yīng)的原因。

7、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生和基礎(chǔ)疾病。

8、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和特殊檢查：如血?dú)夥治?，血流?dòng)力學(xué)檢測(cè)：CVP、PCWP。

9、補(bǔ)液過(guò)程中有無(wú)藥物不良反應(yīng)，大量輸血不良反應(yīng)護(hù)理措施1、接到急診入院通知后，立即準(zhǔn)備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對(duì)病人的外部情況進(jìn)行粗略的評(píng)估，取休克臥位、保暖、骨折處制動(dòng)和固定，使用心電監(jiān)護(hù)，對(duì)生命體征進(jìn)行監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，并迅速給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時(shí)建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立即開(kāi)放兩條大口徑靜脈通路，迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)抽血作交叉配血，在抗休克的同時(shí)迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施3、留置尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說(shuō)明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能；如為鮮紅色尿液，說(shuō)明腎挫傷，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予對(duì)癥治療。

4、醫(yī)囑嚴(yán)格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時(shí)根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時(shí)加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補(bǔ)充循環(huán)血量，糾正灌注不足。

5.患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況6.護(hù)理措施

6、創(chuàng)傷處理：活動(dòng)性出血應(yīng)盡快止血。一般對(duì)表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶方法暫時(shí)止血，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血措施；對(duì)四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時(shí)固定；檢查有無(wú)血胸、氣胸、連枷胸等，必要時(shí)作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來(lái)源，如血胸、腹內(nèi)出血或骨盆骨折，當(dāng)懷疑休克是由于顱內(nèi)出血引起，就應(yīng)在抗休克的同時(shí)進(jìn)行緊急手術(shù)。護(hù)理措施5、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，仔細(xì)觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)使用降