呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎-5

基于循證的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防策略

陳永娟內(nèi)容：附錄預(yù)防23治療4定義15氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)定義1分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加分期VAP發(fā)病率病死率國(guó)外6%-52%1.6-52.7例/1000機(jī)械通氣日14%-50%國(guó)內(nèi)4.7%-55.8%8.4-49.3例/1000機(jī)械通氣日19.4%-51.6%發(fā)病率、病死率一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防四、集束化方案預(yù)防2與器械相關(guān)的預(yù)防措施1.呼吸機(jī)的清潔與消毒2.呼吸機(jī)回路的更換

推薦：無(wú)需定期更換呼吸回路3.濕化器類型對(duì)VAP發(fā)生的影響建議：機(jī)械通氣患者可采用HMEs或含加熱導(dǎo)絲的HHs作為濕化裝置(2B)4．HMEs的更換推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每5～7天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換(1B)與器械相關(guān)的預(yù)防措施5.細(xì)菌過(guò)濾器建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器(2C)6.吸痰裝置及更換頻率推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換(1B)7.纖維支氣管鏡

觀察性研究顯示，ICU的纖支鏡操作是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提醒我們嚴(yán)格管理內(nèi)鏡的消毒、滅菌和維護(hù)具有重要的臨床意義。與操作相關(guān)的預(yù)防措施

1.氣管插管路徑與鼻竇炎防治推薦：經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率。建議：經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎，并及時(shí)治療。建議：應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率。2.聲門下分泌物引流{吸引壓力15-20Kpa比較適中}推薦：建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流3.氣管切開的時(shí)機(jī)建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率與操作相關(guān)的預(yù)防措施4.動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy)建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低VAP的發(fā)病率(2B)5.抬高床頭使患者保持半坐臥位推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)抬高床頭以降低VAP的發(fā)病率(1C)6.俯臥位通氣近年5個(gè)RCT研究的Meta分析結(jié)果也顯示，與仰臥位相比，俯臥位通氣不能降低VAP的發(fā)病率及病死率，其可行性與安全性也限制了其應(yīng)用。與操作相關(guān)的預(yù)防措施7.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)8.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力建議：機(jī)械通氣患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力(2C)建議：持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)9.控制外源性感染推薦：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率(IC)與操作相關(guān)的預(yù)防措施10.口腔衛(wèi)生推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率(1C)11.呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎(VAT)建議：治療VAT可有效降低VAP的發(fā)病率(2C)12.早期康復(fù)治療文獻(xiàn)報(bào)道，早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)的恢復(fù)，防止肌肉無(wú)力和肌肉萎縮，提高患者出院時(shí)的總體機(jī)能狀態(tài)及總體生存時(shí)間，但對(duì)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間及病死率無(wú)明顯影響，尚未見研究報(bào)道康復(fù)治療與VAP發(fā)病率的關(guān)系。藥物預(yù)防1.霧化吸入抗菌藥物建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)2.靜脈使用抗菌藥物機(jī)械通氣患者不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP，如頭部外傷或創(chuàng)傷患者需要應(yīng)用時(shí)，應(yīng)考慮細(xì)耐藥問題3.選擇性消化道去污染(SDD)／選擇性口咽部去污染(SOD)建議：機(jī)械通氣患者可考慮使用SDD或SOD策略預(yù)防VAP(2B)藥物預(yù)防4．益生菌建議：機(jī)械通氣患者不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)5．預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：呼吸衰竭(機(jī)械通氣>48h)是消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低機(jī)械通氣患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)VAP的發(fā)病率和病死率無(wú)影響。

但對(duì)有多種消化道出血高危因素(如凝血功能異常、頭外傷、燒傷、膿毒癥、使用大劑量糖皮質(zhì)激素等)的機(jī)械通氣患者，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可使患者明顯獲益。集束化方案(VCB)美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI）提出主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓。新措施：口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。推薦：機(jī)械通氣患者應(yīng)實(shí)施VCB治療(1C)治療一.VAP的抗菌藥物治療(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則(二)抗菌藥物目標(biāo)性治療(三)經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物(四)抗菌藥物的使用療程二、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1C)三、應(yīng)用物理治療雖無(wú)證據(jù)證明物理治療可改善肺炎患者預(yù)后，但早期物理治療可能有助患者的早期康復(fù)3(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則1.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的給藥時(shí)機(jī)推薦：VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療(1C)2.初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物的選擇：

早發(fā)VAP和MDR病原菌感染低危患者，抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)無(wú)需選擇廣譜抗菌藥物；

晚發(fā)VAP可能由MDR病原菌引起，應(yīng)選擇廣譜抗菌藥物，以確保療效，并減少誘發(fā)耐藥菌產(chǎn)生的機(jī)會(huì)。VAP常見可能致病菌與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療抗菌藥物選擇

可能的病原菌可選擇藥物早發(fā)VAP（≤4d），不存在貨存在低多重耐藥菌感染高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷軍甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林-舒巴坦）或第二代/第三代頭孢菌素類藥物（如頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）或窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）晚發(fā)VAP（≥5d），存在高多重耐藥菌感染高危因素：（1）90d內(nèi)曾使用抗菌藥物；（2）入院超過(guò)5d；（3）居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）正在接受免疫抑制劑治療或存在免疫功能障礙上述病原菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL的腸桿菌科菌（如肺炎克雷伯菌）甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑（如頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）考慮革蘭陰性耐藥菌感染可聯(lián)用：（1）喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）；（2）氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）考慮革蘭陽(yáng)性耐藥菌可聯(lián)用：（1）利奈唑胺；（2）糖肽類（如萬(wàn)古霉素、替考拉寧）(一)抗菌藥物初始經(jīng)驗(yàn)性治療原則1.呼吸機(jī)相關(guān)性事件(VAE)的新的監(jiān)控方法2.指南制定流程、文獻(xiàn)篩選和收集、GRADE方法附錄4呼吸機(jī)相關(guān)性事件(VAE)的新的監(jiān)控方法1.美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2.監(jiān)控范圍:年齡≥18歲，急癥、需長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)或行康復(fù)治療的機(jī)械通氣超過(guò)3d的住院患者(常規(guī)機(jī)械通氣效果欠佳的危重患者除外)3.目的：根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，按步驟逐步判斷或根據(jù)病情發(fā)展持續(xù)跟蹤呼吸機(jī)相關(guān)性事件(VAE)的新的監(jiān)控方法4.VAE監(jiān)控流程

機(jī)械通氣時(shí)間≥3d病情穩(wěn)定或治療有效，但隨后出現(xiàn)氧合功能持續(xù)惡化出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性條件(VAC)感染或炎癥的一般證據(jù)出現(xiàn)感染性呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥(IVAC)體溫>38℃或<36℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥12000細(xì)胞／mm3或<4000