帶狀皰疹的診治

帶狀皰疹

herpeszoster

參考文獻(xiàn)中國(guó)帶狀皰疹診療專(zhuān)家共識(shí)（2022版）皮膚性病學(xué)第九版68-70

帶狀皰疹會(huì)傳染嗎？

帶狀皰疹也有傳染性，患者水皰皰液內(nèi)存在大量水痘——帶狀皰疹病毒，通過(guò)直接或間接接觸患者皮膚，能使未患過(guò)水痘的小兒傳染上水痘，也可以使免疫力低下未患過(guò)水痘成年人（尤其是青年人）發(fā)生“成人水痘”，還可以使長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物的病人感染上水痘，但不會(huì)直接傳染上帶狀皰疹。患過(guò)帶狀皰疹的人，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生一種抗體，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)免疫球蛋白IgG。該抗體能抵御水痘—帶狀皰疹病毒侵犯，所以得過(guò)帶狀皰疹的人一般不會(huì)再得此病。內(nèi)容定義病因病理危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療預(yù)防帶狀皰疹的定義帶狀皰疹（herpeszoster）是由長(zhǎng)期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘－帶狀皰疹病毒感染引起的一種以沿周?chē)窠?jīng)分布的群集皰疹和以神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病。中醫(yī)稱(chēng)“纏腰火丹”、“蛇串瘡”或“火帶瘡”、“蛇丹”等。病因病理本病病原體為水痘－帶狀皰疹病毒（VZV屬于人類(lèi)皰疹病毒α科，命名為人類(lèi)皰疹病毒3型。它是一種DNA病毒），有親神經(jīng)和皮膚特性。對(duì)本病無(wú)或低免疫力的人群（兒童多見(jiàn)）被感染后，發(fā)生水痘或呈隱性感染而成為帶病毒者。當(dāng)宿主細(xì)胞免疫功能減退時(shí)，如患感染性疾病、腫瘤、放療、外傷、月經(jīng)期或過(guò)度疲勞，潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒被激發(fā)活化，使受累神經(jīng)節(jié)、相應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)及其支配區(qū)皮膚出現(xiàn)神經(jīng)痛及節(jié)段性皰疹。急性期疼痛屬于傷害感受性疼痛，部分伴有神經(jīng)病理性疼痛。其機(jī)制與病毒感染引發(fā)的神經(jīng)組織炎癥水腫及神經(jīng)纖維損傷有關(guān)。VZV再活化的危險(xiǎn)因素包括：高齡、創(chuàng)傷、全身性疾?。ㄈ缣悄虿?、腎病、發(fā)熱、高血壓等）、人類(lèi)免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染、惡性腫瘤等導(dǎo)致的免疫抑制等。50歲后隨年齡增長(zhǎng)，VZV特異性細(xì)胞免疫功能逐漸降低，帶狀皰疹的發(fā)病率、住院率和病死率均逐漸升高。危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)季節(jié)：春秋季節(jié)，潛伏期為7-14d；年齡：水痘兒童居多；導(dǎo)致帶狀皰疹成年居多；好發(fā)部位：腰肋部、胸背部或頭面部，多發(fā)于身體的一側(cè)，不超過(guò)前后正中線。皮損：紅班基礎(chǔ)上呈帶狀分布的成串水皰，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血皰或壞死。自覺(jué)癥狀：伴輕度發(fā)熱，頭痛、倦怠，食欲不振等全身不適；皮膚灼熱刺痛（發(fā)病前或伴皮損出現(xiàn)）。病程約2-3周，老年人約3～4周疼痛性隨年齡增長(zhǎng)而加重特殊臨床表現(xiàn)眼帶狀皰疹：三叉神經(jīng)眼支受累，多見(jiàn)于老年人，疼痛劇烈；見(jiàn)眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎，可引起急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。耳帶狀皰疹：系病毒侵犯面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)所致，表現(xiàn)為外耳道或鼓膜皰疹。膝狀神經(jīng)節(jié)受累時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛及外耳道皰疹三聯(lián)癥，稱(chēng)為Ramsay—Hunt綜合征。頓挫型帶狀皰疹：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰。無(wú)疹型帶狀皰疹：僅有皮區(qū)疼痛而無(wú)皮疹。復(fù)發(fā)型帶狀皰疹：指非首次發(fā)生的帶狀皰疹，其在免疫正常人群中較為罕見(jiàn)，在免疫受抑者中復(fù)發(fā)率更高。與首次發(fā)病相比，復(fù)發(fā)型帶狀皰疹的發(fā)病部位不確定，臨床表現(xiàn)及疼痛程度可輕可重。特殊臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶狀皰疹：侵犯大腦實(shí)質(zhì)和腦膜時(shí)，發(fā)生病毒性腦炎和腦膜炎。內(nèi)臟帶狀皰疹：侵犯內(nèi)臟神經(jīng)纖維時(shí)，引起急性胃腸炎、膀胱炎，表現(xiàn)為腹部絞痛、排尿困難、尿潴留等。泛發(fā)型帶狀皰疹：指同時(shí)累及2個(gè)及以上神經(jīng)節(jié)，對(duì)側(cè)或同側(cè)多個(gè)皮節(jié)產(chǎn)生皮損。

播散型帶狀皰疹：惡性腫瘤或免疫功能極度低下者，病毒經(jīng)血液播散，導(dǎo)致除受累皮節(jié)外全身皮膚出現(xiàn)廣泛性水痘樣疹，常伴高熱等全身中毒癥狀，還可出現(xiàn)VZV視網(wǎng)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死及慢性進(jìn)展性腦炎等并發(fā)癥。約10%的播散型帶狀皰疹病例可合并內(nèi)臟受累，病死率高達(dá)55%。并發(fā)癥帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）：

PHN是指出現(xiàn)皮疹后持續(xù)超過(guò)90d的疼痛。帶狀皰疹患者PHN發(fā)生率為5%~30%，多見(jiàn)于高齡、免疫功能低下患者。其疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴(kuò)大，常見(jiàn)于單側(cè)肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸神經(jīng)。疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣30%-50%的患者疼痛持續(xù)超過(guò)1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。其他并發(fā)癥：眼帶狀皰疹可并發(fā)角膜穿孔、急性虹膜睫狀體炎、玻璃體炎、壞死性視網(wǎng)膜炎以及阻塞性視網(wǎng)膜血管炎，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力下降甚至失明。耳帶狀皰疹可并發(fā)味覺(jué)改變、聽(tīng)力異常和眩暈。診斷與鑒別診斷根據(jù)典型表現(xiàn)：帶簇集性水皰、帶狀排列、單側(cè)分布及伴有明顯的神經(jīng)痛等特點(diǎn)，不難診斷。必要時(shí)可采用PCR檢測(cè)皰液中VZVDNA及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中VZV特異性抗體等方法輔助診斷本病應(yīng)與單純皰疹、接觸性皮炎、急性闌尾炎、肋間神經(jīng)痛、胸膜炎丹、毒、蟲(chóng)咬皮炎、膿皰瘡、大皰性類(lèi)天皰瘡等相鑒別。

治療治療原則西醫(yī)：抗病毒、止痛、消炎、防治并發(fā)癥。中醫(yī)：初期以清熱利濕為主，后期以活血通絡(luò)為主，體虛者以扶正祛邪與通絡(luò)止痛并用。系統(tǒng)藥物治療抗病毒：早期（48-72h內(nèi)）系統(tǒng)藥物治療鎮(zhèn)痛治療：疼痛常貫穿帶狀皰疹疾病的全過(guò)程，建議對(duì)不同程度的疼痛選用不同的鎮(zhèn)痛藥物。輕中度疼痛可選用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類(lèi)抗炎藥或曲馬多；中重度疼痛可使用治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物，如鈣離子通道調(diào)節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林，三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥如阿米替林，或選擇阿片類(lèi)藥物，如嗎啡或羥考酮等。糖皮質(zhì)激素：年齡大于50歲、出現(xiàn)大面積皮疹及重度疼痛、累及頭頸部的帶狀皰疹、皰疹性腦膜炎及內(nèi)臟播散性帶狀皰疹患者在發(fā)病早期（出現(xiàn)皮損1周內(nèi)）可系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。推薦潑尼松初始量30~40mg/d口服，逐漸減量，療程1~2周。物理治療：紅外線。

外用治療藥物：以干燥、消炎、防止繼發(fā)感染為主。皰疹未破時(shí)可以采用抗病毒藥物及干燥、收斂制劑。皰疹破潰后可酌情使用抗菌藥物。眼部可使用抗病毒眼科制劑等，禁用糖皮質(zhì)激素外用制劑。特殊人群的治療（1）腎功能不全：腎功能不全或持續(xù)下降者，應(yīng)謹(jǐn)慎；例如對(duì)于阿昔洛韋，當(dāng)肌酐除率為10-25ml/（min·1.73m2）時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥間隔至8h1次；當(dāng)肌酐清除率降至10ml/（min·1.73m2）以下時(shí)，用藥間隔應(yīng)延長(zhǎng)至12h。使用溴夫定則無(wú)需檢測(cè)血肌酐。（2）VZV所致的腦膜炎/腦炎：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南推薦阿昔洛韋治療本病，輕中度病例靜脈滴注10mg/kg每8h1次，連續(xù)治療10-14d，而嚴(yán)重病例應(yīng)持續(xù)治療14~21d。（3）免疫功能低下患者：主要包括HIV/AIDS、惡性腫瘤、器官移植、干細(xì)胞移植患者和長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療患者等，無(wú)論是局限型還是播散型帶狀皰疹，均推薦靜脈滴注阿昔洛韋8-10mg/kg每8h1次，療程7-10d特殊人群的治療（4）兒童：帶狀皰疹發(fā)病率較成年人低，且病情較成人輕，可口服阿昔洛韋20mg/kg每日4次；或權(quán)衡利弊，與患兒家長(zhǎng)充分溝通后，可慎重給予泛昔洛韋口服，體重＜40kg者12.5mg/kg每8h1次，體重≥40kg者250-500mg每8h1次。重癥患者可靜脈滴注阿昔洛韋，≤500mg/m2或≤15mg/kg每8h1次。（5）妊娠、哺乳期：妊娠晚期患者可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，嚴(yán)重者靜脈滴注阿昔洛韋，但妊娠20周前應(yīng)慎用。哺乳期口服阿昔洛韋未見(jiàn)乳兒異常，但口服泛昔洛韋需停止哺乳。預(yù)防一般預(yù)防：帶狀皰疹患者應(yīng)采取接觸隔離措施，水痘和免疫功能低下的播散性帶狀皰疹患者還應(yīng)采取呼吸道隔離措施直至皮損全部結(jié)痂疫苗：