醫(yī)院培訓(xùn)課件：《糖尿病足的保肢與截肢》

糖尿病足的保肢與截肢

糖尿病足的危害單擊此處添加標(biāo)題功能截肢的方法部分病例國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2017年糖尿病地形圖全球糖尿病患者數(shù)量(20-79歲)糖尿病患者(20-79歲)數(shù)量最多的前10個(gè)國(guó)家01UmbrellaUmbrella國(guó)際糖尿病聯(lián)盟IDF

中國(guó)2017年糖尿病的患病人數(shù)為1.144億位居全球首位約842993名患者死于糖尿病糖尿病患病率和年齡密切相關(guān)隨年齡的增加，糖尿病患者患病率顯著增加糖尿病患病率在中青年人群增長(zhǎng)迅猛糖尿病的危害糖尿病足病定義糖尿病足病（DFU）是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一WHO的定義是與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變足部感染、潰瘍和（或）深層組織的破壞。

糖尿病足病不只是病人的悲劇，

而是家庭的悲?。。?！

糖尿病足病流行病學(xué)特點(diǎn)

糖尿病足潰瘍是2400萬(wàn)糖尿病患者入院治療的主要原因平均住院天數(shù)高于其他疾病住院的患者每年6萬(wàn)多例非創(chuàng)傷性截肢手術(shù)中。50%由糖尿病所致糖尿病足病流行病學(xué)特點(diǎn)

三級(jí)甲等醫(yī)院中，住院的慢性創(chuàng)面患者首位是糖尿病足潰瘍，患者平均住院時(shí)間超過1個(gè)月，其中半數(shù)患者甚至超過3個(gè)月非創(chuàng)傷截肢患者中，足部潰瘍占85%，約1/3病例是糖尿病引起糖尿病足病流行病學(xué)特點(diǎn)

國(guó)內(nèi)治療現(xiàn)狀預(yù)防：缺乏系統(tǒng)性的預(yù)防保健宣教診斷：不能及時(shí)、準(zhǔn)確的獲得神經(jīng)、血管病變等相關(guān)信息治療：大多憑借以往經(jīng)驗(yàn)，缺乏規(guī)范化流程康復(fù)：嚴(yán)重缺乏院外康復(fù)措施及指導(dǎo)功能性截肢Wagner分級(jí)高位截肢的危害肢體失去后，5年的病死率為47％肢體失去后，2年內(nèi)50％的對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)嚴(yán)重問題神經(jīng)病變，特別是感覺神經(jīng)病變，是引起潰瘍的或感染的啟動(dòng)因素，血管病變通常與神經(jīng)并存，可導(dǎo)致愈合困難當(dāng)感覺神經(jīng)病變合并急性重復(fù)或多次創(chuàng)傷時(shí)，便可導(dǎo)致組織破壞，形成糖尿病足——曼氏足踝外科學(xué)糖尿病足截肢關(guān)注的問題

截肢原則殘足軟組織覆蓋穩(wěn)定，能完全愈合殘足能保留足夠的跖行足功能截肢目標(biāo)保存患者的功能和生活質(zhì)量

方法

徹底清創(chuàng)術(shù)局部應(yīng)用抗生素（PMMA）神經(jīng)松解術(shù)局部應(yīng)用抗生素僅僅是清創(chuàng)的輔助手段，在手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合局部或全身的抗感染治療，可大大提高手術(shù)的成功率局部應(yīng)用抗生素的藥物濃度可高達(dá)全身應(yīng)用的1000倍清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)是傷口愈合的基礎(chǔ)，是治療創(chuàng)面感染的重要措施狹義：傳統(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，切除壞死組織，使其變成清潔的創(chuàng)口，有利于創(chuàng)口的愈合廣義：一切去除細(xì)菌性、壞死性、細(xì)菌性復(fù)合的方法，要保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤(rùn)、易于愈合的環(huán)境局部的異物是感染持續(xù)存在的原因，骨髓炎中，死骨是天然的異物，病原菌與死骨之間的相互聯(lián)系，死骨是感染復(fù)發(fā)的基本原因，也是病原菌寄居的所在地清創(chuàng)大于一切修復(fù)?。∏鍎?chuàng)術(shù)前的評(píng)估重要臟器機(jī)能狀況的評(píng)估麻醉方式的選擇及耐受程度的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估感染、炎癥嚴(yán)重程度評(píng)估潰瘍局部評(píng)估（竇道？骨髓炎？）缺血的因素、程度的評(píng)估清創(chuàng)方法清除一切壞死、感染、影響愈合的組織和異物去骨留皮：去除死骨，保留可能有活力的皮膚抽筋存肌：切除壞死肌腱和筋膜，保留未感染的肌肉，最大限度保留功能足部間隙非常多，感染可能沿肌腱韌帶間隙擴(kuò)散，要徹底打開大量的鹽水沖洗，降低細(xì)菌的濃度PMMA技術(shù)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用證實(shí)抗生素逐漸釋放，抗感染作用誘導(dǎo)膜：形態(tài)學(xué)上與滑膜組織相似，含有豐富的血管；分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等抗生素骨水泥的作用藥物緩釋的載體，通過局部釋放高濃度的抗生素殺滅清創(chuàng)后可能殘留的蜉蝣細(xì)菌重填清創(chuàng)引起的死腔，避免殘留死腔可能引起的感染誘導(dǎo)膜：形態(tài)學(xué)上與滑膜組織相似，含有豐富的血管；分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1、骨形態(tài)發(fā)生蛋白等抗生素最常用的添加抗生素是慶大霉素，其次是萬(wàn)古霉素和妥布霉素，萬(wàn)古霉素更多使用是作為手動(dòng)添加在骨水泥固體中作間隔物使用，或二次植入時(shí)用截肢、假肢RanchoLosAmigos醫(yī)院完成一項(xiàng)經(jīng)典的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)：截除肢體越多的患者，在行走中需要消耗越多的能量和氧氣。相對(duì)小腿截肢，半足截肢的功能保留多，活動(dòng)度好，生活質(zhì)量高，降低消耗能量，增加感覺體驗(yàn)，承重能力和身體外觀更好功能性截肢半足或全足截肢是醫(yī)生努力保肢治療的最后手段將過去需要膝下截肢的患者轉(zhuǎn)為部分足部截肢使用定制的矯形鞋而不是穿戴假肢足趾遠(yuǎn)節(jié)及趾甲切除術(shù)

去除足夠的骨量以保證無(wú)張力縫合盡可能設(shè)計(jì)皮瓣以跖側(cè)皮膚覆蓋創(chuàng)面術(shù)后4-8周拆線踇趾近節(jié)趾骨基底截趾保留近節(jié)趾骨1公分第一跖列負(fù)重功能部分保留減少足底應(yīng)力向第2、3跖骨頭傳導(dǎo)踇趾跖趾關(guān)節(jié)離斷術(shù)不必跖骨頭軟骨切除兩側(cè)籽骨術(shù)后4-8周拆線穿戴填充鞋墊，防止足在鞋內(nèi)滑動(dòng)

第2-5截趾術(shù)維持相鄰的兩個(gè)足趾向缺如的腳趾空隙移位僅存1-2個(gè)足趾，因?yàn)榇┬托凶邏毫?，建議行全足趾截除可以應(yīng)用分趾器防止足趾位移Lisfranc截肢術(shù)足底部皮瓣要長(zhǎng)，覆蓋創(chuàng)面足背要做一個(gè)全層皮瓣術(shù)中要評(píng)估腓腸肌是否有攣縮要行脛前肌腱和腓骨短肌腱重建糖尿病足保護(hù)預(yù)防糖尿病足病預(yù)防五大關(guān)鍵要點(diǎn)

（美國(guó)ADA推薦的5P原則）PodiatricCare專科醫(yī)護(hù)人員的定期隨訪和檢查ProtectiveShoes具有保護(hù)功能的舒適鞋Pressure