代謝相關(guān)（非酒精性）脂肪性肝病防治指南2024年版解讀

代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南2024年版解讀2024年5月指南

·解讀《代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》02

南旨在幫助臨床醫(yī)師在脂肪性肝病(FLD)篩查、診斷、治療、隨訪和監(jiān)測的全程管理中做出合理決策，但不是強制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能涵蓋或解決MAFLD所有臨床問題。01

《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》CONTENTS01

02概述

相關(guān)術(shù)語和發(fā)病機制

流行病學(xué)

自然史診斷與評估

治療

療效評估和定期隨訪指南

·

解讀05指南

·解讀概述疾病譜O非酒精性脂肪性肝炎非酒精性脂肪肝

(NASH)及其相關(guān)纖維(NAFL)

化

肝硬化非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

是遺傳易感個體由于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗(IR)引起的慢性進展性肝病。指南

·

解讀代謝相關(guān)(非酒精性)脂肪性肝病概述相關(guān)術(shù)語和發(fā)病機制指南

·解讀指南

·解讀相

關(guān)

術(shù)

語脂肪性肝病的臨床分型術(shù)語基本概念脂肪性肝病代謝相關(guān)脂肪性肝病

酒精性肝病繼發(fā)性脂肪性肝病混合型脂肪性肝病隱源性脂肪性肝病

特殊類型脂肪性肝病一組以影像學(xué)彌漫性脂肪肝或病理學(xué)大泡或大泡為主的顯著肝細胞脂肪變性為主要特征的異質(zhì)性疾病。

遺傳易感個體由于營養(yǎng)過剩和胰島素抵抗引起的慢性代謝應(yīng)激性肝病。長期過量飲酒引起的慢性進展性肝病，初期表現(xiàn)為單純性脂肪肝，繼續(xù)飲酒則進展為酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。

指藥物與中毒性肝病(環(huán)境毒素、乙胺碘呋酮、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、伊立替康、他莫昔芬、糖皮質(zhì)激素等)、營養(yǎng)不良、

基因3型HCV感染、肝豆?fàn)詈俗冃?、低β脂蛋白血癥、先天性脂質(zhì)萎縮癥、麥膠性腸病等特定原因?qū)е碌拇笈菪灾靖巍煞N及以上可以導(dǎo)致大泡性肝細胞脂肪變性的原因并存的慢性肝病，以肥胖、2型糖尿病、代謝綜合征與酒精(乙醇)

濫用并存最常見。指沒有找到任何原因的特發(fā)性脂肪肝，通常進展為代謝相關(guān)脂肪性肝病，但需警惕漏診的繼發(fā)性脂肪性肝病。一組以微泡性肝細胞脂肪變性為特征的急性肝病，包括妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合征(溶血、肝酶升高和血小板減少綜合征)、瑞氏綜合征、瑞氏樣綜合征(四氯化碳、丙戊酸鈉、四環(huán)素、水楊酸鹽、磷等藥物與中毒性肝損害)、乙

醇性泡沫樣肝細胞脂肪變性，以及線粒體脂肪酸氧化酶基因缺陷和急性丁型肝炎。注

：HCV:丙型肝炎病毒；HELLP:

溶血肝功能異常血小板減少代謝相關(guān)脂肪肝MAFLD的早期階段，影像學(xué)脂肪肝或肝活檢組織學(xué)僅有≥5%的大泡或大泡為主的肝脂肪變性，伴或不伴肝臟非特異性炎癥。蘇木精-伊紅染色光鏡下視野內(nèi)脂肪變性肝細胞占肝細胞總數(shù)的5%～33%、34%～66%、≥67%分別

定義為輕度(S1)、中度(S2)、重度(S3)肝脂肪變性。代謝相關(guān)脂肪性肝炎MAFLD患者肝活檢組織學(xué)提示≥5%肝脂肪變性與小葉內(nèi)炎癥和氣球樣變性并存，根據(jù)纖維化程度可分為早期MASH(FO～1)、纖維化性MASH(F2～3)及MASH肝硬化(F4)。代謝相關(guān)脂肪性肝纖維化無創(chuàng)試驗或肝活檢提示顯著纖維化(F2)或間隔纖維化(F3)的MAFLD患者，伴或不伴血清肝酶增高和MASH的

組織學(xué)特征。代謝相關(guān)脂肪性肝硬化無創(chuàng)試驗或肝活檢提示肝硬化的MAFLD患者，伴或不伴MASH的組織學(xué)特征。注：MAFLD:代謝相關(guān)脂肪性肝?。籑ASH:代謝相關(guān)脂肪性肝炎術(shù)語工作定義肥胖癥一種以體內(nèi)脂肪過度蓄積和體質(zhì)量超標(biāo)為特征的慢性代謝內(nèi)分泌疾病。BMI是測量人體肥胖程度的重要指標(biāo)，BMI介于24.0～27.9kg/m2為超重，≥28kg/m2為肥胖。肌少癥性肥胖指骨骼肌質(zhì)量減少和功能下降與體脂含量過多并存的狀態(tài)，BMI會低估或漏診此類肥胖。2型糖尿病糖尿病最常見的類型，由高胰島素血癥和胰島素抵抗引起血糖水平升高而導(dǎo)致。診斷依據(jù)為空腹血糖≥7.0mmol/L,

或者糖負荷后2h血糖≥11.1mmol/L、糖化血紅蛋白≥6.5%。代謝綜合征3項及以上代謝心血管危險因素的聚集狀態(tài)。指南

·解讀相

關(guān)

術(shù)

語注：BMI:體質(zhì)量指數(shù)代謝相關(guān)脂肪性肝病的主要危險因素術(shù)語

基本概念代謝相關(guān)脂肪性肝病的臨床分型脂肪組織功能障礙及其相關(guān)IR和低度炎癥反應(yīng)引起肝臟甘油三酯(TG)合成增多及其氧化利用和轉(zhuǎn)運減少，導(dǎo)致肝臟脂肪沉積。道菌群紊亂、糖脂毒性等附加打擊通過誘發(fā)線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)

應(yīng)激、脂質(zhì)過氧化損傷等機制導(dǎo)致肝臟炎癥損傷和星狀細胞活化，引起代謝相關(guān)脂計機肝炎(MASH)

以及肝纖維化和HCC的發(fā)病肪沉積的肝臟還可通過IR、糖脂代謝改變、氧化應(yīng)激和炎癥損傷

與MetS

和T2DM

的發(fā)病，從而形成惡性循環(huán)。MASH

及肝纖維化和HCC

發(fā)

病肝臟脂肪沉積指南

·解讀發(fā)病機制流行病學(xué)指南

·解讀超重與肥胖群體NAFLD、NAFL、NASH、

顯著纖維化

(≥F2)

、進展期纖維化(≥F3)

匯總患病率相近。50.00%44.40%45.00%40.00%34.20%30.00%25.10%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%全球拉丁美洲■全球■拉丁美洲■西歐全球T2DM

患者NAFLD和NASH

匯總患病率分別為65.0%和31.6%,顯著纖維

化、進展期纖維化患病率分

別為35.5%和15.0%。全球NAFLD流行趨勢指南

·解讀35.00%西歐推薦意見MAFLD是我國最常見的慢性進展性肝病，應(yīng)該加強篩查和防治。證據(jù)質(zhì)量B推薦強度1肥胖、T2DM、MetS組分、過量飲酒、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高等高風(fēng)險人群應(yīng)該篩查脂肪肝和纖維化。B1指南

·解讀成人NAFLD

匯總患病率為29.6%我國NAFLD

流行現(xiàn)狀肥胖、T2DM患者NAFLD患病率肥胖66.2%T2DM51.8%■男性

■女性指南

·解讀自然史■MetS和T2DM與NAFLD相互影響共同促進全身多系統(tǒng)器官代謝相關(guān)疾病的發(fā)病。■

NAFLD患者預(yù)后主要與CVD和非肝臟惡性腫瘤有關(guān)，合并進展期纖維化時肝臟相關(guān)事件顯著增多。MetS

與NAFLD患者全因病死率及

肝臟和CVD

相關(guān)病死率增加獨立相關(guān)，T2DM

對NAFLD

患者預(yù)后的影響高于肥胖?！?/p>

肝

纖

維

化

4

項(FIB-4)

指數(shù)≥2.67可預(yù)測MAFLD

(風(fēng)險比為17

.2)和NAFLD

(風(fēng)險比為9.3)患者肝臟相關(guān)病死，MAFLD

患者肝臟相關(guān)病死率

較NAFLD

患者增高近

5

0

%。■MAFLD患者全因病死率增高17%,以CVD

相關(guān)病死率增高最顯著;MAFLD+/NAFLD-患者全因病死風(fēng)險增高最顯著,而MAFLD-/NAFLD+患

者

病死率低于無脂肪肝的對照人群。■BMI

正常的NAFLD

患者肝臟和非肝臟相關(guān)事件與超重和肥胖的NAFLD

患者

相似，代謝功能障礙和進展期纖維化同樣與“瘦人”NAFLD

預(yù)后相關(guān)。指南

·解讀自然史■

心血管腎臟MetS

是

一

種以代謝危險因素、CKD

和CVD

之間的病理生理

相互作用導(dǎo)致的全身性疾病，NAFLD

作為代謝性疾病參與其中。■

NAFLD患

者MetS、T2DM、CKD

發(fā)病率高于

一般人群，NAFLD

獨立

于傳統(tǒng)危險因素使T2DM

和

CKD

風(fēng)險分別增高2.19倍和1.43倍。■與

F0-2

期患者相比，F(xiàn)4

期NAFLD

患

者T2DM

和腎功能惡化風(fēng)險增高，

并

且T2DM

與NAFLD

協(xié)同增加CKD

風(fēng)險。全球NAFLD和NASH

患者匯總?cè)虿∷缆屎透闻K相關(guān)病死率較一般人群分別增加1.05和1.

9

4

倍，進展期纖維化對預(yù)后的影響高于NASH,大約40

.

8%的NASH

患者隨訪中纖維化進展?！鯪AFLD及其并存的代謝性炎癥、免疫監(jiān)控異常和腸道微生態(tài)失衡等有助于機體細胞癌變。四、代謝功能障礙是影響NAFLD

患者預(yù)后的重要因素二、心血管-腎臟-代謝相關(guān)疾病風(fēng)險增加三、非肝臟惡性腫瘤風(fēng)險增加一

、肝臟失代償和HCC

風(fēng)

險

增

高推薦意見證據(jù)質(zhì)量推薦強度MAFLD患者應(yīng)該篩查并監(jiān)測肝纖維化。B1合并進展期纖維化的MAFLD患者應(yīng)該篩查HCC,明確診斷肝硬化時還應(yīng)篩查食管靜脈曲張和肝臟失代償事件。B1MAFLD患者應(yīng)該篩查并監(jiān)測MetS組分和T2DM。B1MAFLD患者應(yīng)該篩查CKD和亞臨床動脈硬化，并評估CVD風(fēng)險。B1MAFLD患者應(yīng)該堅持參加基于年齡分層的各種常見惡性腫瘤的篩查。C1指南

·解讀自然史推薦意見診斷與評估指南

·解讀指南

·

解讀診

斷

■

確診MAFLD需要排除過量飲酒(每周乙醇攝入量男性≥210g,

女性≥140g)

和可以導(dǎo)致脂肪肝的其他原因，并且患者至少存在1項

MetS組分(圖1表1)。否過量飲酒(乙酸攝入量男性≥210

g/周和女性≥140g/

周)否存在至少1項代謝心血管疾病危險因素：HbAlc25.7%,或者2型糖尿病史，或者穩(wěn)態(tài)型評估法闕島素托

抗指數(shù)≥2.5·空朋血浦甘油三酯≥170

mmolL,

或者正在接受峰脂藥物治療

血浦高密度服蛋白s1.0mmol/L(男性)和1.3mmoVL(女性),或

者正在接受降酯藥物治療·血壓2130/85

mmHg,

或者正在接受降血壓的物治療否否

是

否MAFLD合井繼發(fā)性FLD

繼發(fā)性FLD

MAFLD合井ALDALD

MAFLD

陷源性FLD圖1

一

脂肪性肝病的病因診斷流程圖

影像學(xué)診斷脂肪肝和/或病理學(xué)≥5%肝細胞大泡性脂肪變性存在基因3型HCV感染、藥物性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃院蜖I養(yǎng)不良等可導(dǎo)致脂肪肝的疾病是合井肥胖和/或2型糖

尿病、代謝綜合征BMI≥24.0kg/m2,或者股圖≥90cm(男性)和85cm(女性),或者

體肛肪含量和體脂百分比超標(biāo)·空履血糖26.1mmoVL,或者糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L或是合并肥胖和/或2型糖

尿病、代謝綜合征表1

代謝綜合征組分的工作定義術(shù)語工作定義超重/肥胖BMI≥24.0kg/m2,或者腰圍≥90cm(男性)和85cm(女性),或者體脂肪含量和體脂百分比超標(biāo)。動脈血壓增高/高血壓病動脈血壓≥130/85mmHg,或者在接受降血壓藥物治療。糖尿病前期或2型糖尿病空腹血糖≥6.1mmol/L,或者糖負荷后2h血糖≥7.8mmol/L或HbAlc≥5.7%,或者2型糖尿病史，或

者HOM

A

-

IR≥2

.

5。血液TG增高空腹血清TG≥1.70mmol/L,或者正在接受降血脂藥物治療。血液高密度脂蛋白膽固醇下降血清高密度脂蛋白≤1.0mmol/L(男性)和1.3mmol/L(女性),或者正在接受降血脂藥物治療。注：BMI:體質(zhì)量指數(shù)；HOMA-IR:胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型IR指數(shù)；HbAlc:糖化血紅蛋白；TG:甘油三酯；1mmHg=0.133kPa表

2

疑似代謝相關(guān)脂肪性肝病患者的系統(tǒng)評估病史吸煙史，飲酒史(包括飲酒量、飲酒模式和時長),飲食和運動情況，體質(zhì)量及其變化，高血壓、糖尿病、血脂紊亂、高尿酸血癥/痛風(fēng)、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征(女性)等病史，近期和正在服用的藥物，肥胖、脂肪肝、糖尿病、冠心病、腦卒中、肝

硬化等家族史。體格檢查身高、體質(zhì)量、腰圍，動脈血壓，胰島素抵抗的特征(背頸脂肪墊、黑棘皮病等);進展期肝病的特征(肝腫大變硬、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水、男性乳房發(fā)育、蜘蛛痣、肝掌、下肢水腫、黃疸等)。實驗室檢查

全血細胞計數(shù)，超敏C反應(yīng)蛋白，肝腎功能生化分析，血脂全套，空腹血漿葡萄糖、胰島素、糖化血紅蛋白，甚至糖耐量試驗；疑似肝硬化者檢測甲胎蛋白。輔助檢查既往沒有篩查乙型肝炎和丙型肝炎時，檢測血液乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎抗體，進一步可以檢測HBV

DNA和HCV

RNA。如果肝臟生化分析指標(biāo)明顯異?；蛞伤破渌蚋尾t需要進行額外的評估，抗核抗體和抗平滑肌抗體(自身免疫性肝炎)、抗

線粒體抗體(原發(fā)性膽汁性膽管炎),銅藍蛋白和24h尿銅(肝豆?fàn)詈俗冃?,低密度脂蛋白、甘油三酯、載脂蛋白B(低β脂蛋白血癥)。超聲檢查(肝、膽、胰、脾、腎),肝臟瞬時彈性成像評估肝臟脂肪含量和纖維化，BMI正常者做人體成分分析；眼

底鏡或頸動脈超聲觀察動脈硬化，必要時心電圖、心臟雙源CT、顱腦磁共振等篩查冠心病和腦卒中。注：HBV:乙型肝炎病毒；HCV:丙型肝炎病毒；BMI:體質(zhì)量指數(shù)；CT:X線計算機斷層攝影術(shù)指南

·解讀診

斷

指南

·解讀診

斷

圖2

一代謝相關(guān)脂肪性肝病的篩查、診斷與評估一

風(fēng)險人群(超重/肥胖、代謝綜合征組分、2型糖尿病、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等)超聲篩查脂肪肝0

影像學(xué)發(fā)現(xiàn)服肪肝排除過量飲酒等其他病因

代謝相關(guān)脂肪性肝病滿足代謝綜合征組分之一

V一級評估：FB-4■疑似MAFLD患者需要常規(guī)檢測血液生化分析指標(biāo)并無創(chuàng)評估肝脂肪變性和纖維化，同時系統(tǒng)篩查MetS組分和評估CVD風(fēng)險，并根據(jù)

相關(guān)指南篩查常見的惡性腫瘤和食管靜脈曲張，肝活檢組織學(xué)檢查主要用于某些特殊病例，見圖2、表2。H3-413-2.67二級評估：LSMLSM

<3-12kPa中第查原發(fā)性肝癌若LSM≥20kPa和/或血小板≤150×10%L,

考臨床顯著門靜脈高壓，胃鏡薄查食管靜脈曲張4評估纖維化肝硬化F4)慮FB-4>2.67M>12kPa高危FB-4<13任危LSM<SkPa低危肝活檢明確診斷應(yīng)用肝損傷治療藥物或納入臨床試驗篩查診斷肝病?？迫壴u估：臨床分型、分期、并發(fā)癥ALT正常ALT

異常0.35sFAST<0.67中危非進展期肝纖維化SF2進展明肝纖維化(2F3)FAST預(yù)測MASH

風(fēng)險FAST≥0.67危風(fēng)險分層專科評估FAST<035低

危Agile3+/Agile定期隨訪二、脂肪性肝炎和纖維化的無創(chuàng)評估■血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和細胞角蛋白18片段(CK18M30)分別反映NAFLD

患者肝細胞損害和凋亡，但診斷NASH

的準(zhǔn)確性不高；腸道菌群及代謝物等新型生物學(xué)標(biāo)志物亦無法取代肝活檢用于NASH

的診斷?！龈鶕?jù)FIB-4(<1.30

和>2

.67)和NAFLD

纖維化評分(<-1.455和>0.676)界值可以初步評估NAFLD

患者進展期纖維化的低、中、高風(fēng)險，但準(zhǔn)確性受年齡和轉(zhuǎn)氨酶的影響。三

、肝臟相關(guān)并發(fā)癥的評估■無論是肝活檢還是NIT判斷的進展期纖維化和肝硬化患者都應(yīng)篩查和監(jiān)測HCC,為此FIB-4評分>2.67和LSM>15kPa

的NAFLD

患者應(yīng)該通過血液甲胎

蛋白和超聲篩查HCC,

超聲檢查質(zhì)量不佳或疑似肝癌時進一步做X

線計算機斷層攝影術(shù)(CT)和/或磁共振成像，疑似膽管細胞性肝癌時建議查癌胚

抗原和糖抗原199?！鯨SM和血小板計數(shù)有助于預(yù)測進展期NAFLD

患者臨床顯著門靜脈高壓，LSM≥20kPa

和/或血小板計數(shù)≤150×109L

的慢性進展期肝病患者需要胃鏡篩

查食管靜脈曲張。一、肝脂肪變性的無創(chuàng)評估■超聲顯像是基于圖像診斷脂肪肝最常用的影像學(xué)技術(shù)，包括彌漫性脂肪肝和不均質(zhì)性脂肪肝?！龆砍曋痉謹?shù)診斷顯著肝脂肪變性的準(zhǔn)確性可能高于CAP。■磁共振技術(shù)質(zhì)子密度脂肪分數(shù)(MRI-PDFF)客觀評估整個肝臟脂肪含量，已用于臨床試驗評估肝臟脂肪含量的變化，MRIPDFF≥5%和10%分別提示顯著和中-重度肝脂肪變性，檢測成本高和可及性低等缺點限制其推廣應(yīng)用。指南

·解讀評

估

四、肝活檢組織學(xué)評估■病理學(xué)檢查是MAFLD分型分期的金標(biāo)準(zhǔn)，肝活檢標(biāo)本需要通過蘇木精伊紅染色觀察肝臟形態(tài)學(xué)特征，天狼星紅或Masson染色觀察肝纖維化■肝活檢組織學(xué)檢查的費用和風(fēng)險應(yīng)與明確病因、闡明發(fā)病機制、評估預(yù)后和指導(dǎo)治療的價值相權(quán)衡，MAFLD患者肝活檢指征包括①MASH新藥研發(fā)和NIT的臨床研究②兩種及以上NIT判斷纖維化的結(jié)果不一致或NIT結(jié)果與患者臨床特征不一致；③兩種及以上肝損傷因素并存時血清肝酶增高或進展期纖維化原因的判斷；④腹腔鏡減重代謝手術(shù)；⑤合并血液免疫球蛋白顯著增高、自身抗體高滴度陽性、轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)。五、肝外合并癥的評估■脂肪肝患者應(yīng)常規(guī)測量身高、體質(zhì)量(計算BMI)、腰圍、血壓，詳細詢問煙酒嗜好、飲食習(xí)慣及體力活動狀況，以及肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中病史和用藥情況，警惕可能增加體質(zhì)量或誘發(fā)肝損害的藥物?！鰺o糖尿病史的MAFLD患者需檢測空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c),空腹血糖介于6.1~6.9mmo/L或HbA1c介于5.7%~6.4%時需通過糖耐量試驗

篩查T2DM;糖代謝正常者則通過空腹血糖和胰島素計算穩(wěn)態(tài)模型IR指數(shù)(HOMA-IR)。指南

·解讀評

估

推薦意見證據(jù)質(zhì)量推薦強度■診斷MAFLD基于以下3個標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)診斷脂肪肝和/或肝活檢發(fā)現(xiàn)≥5%肝細胞大泡性脂肪變性；(2)存在1項及以上MetS組分；(3)排除過量飲酒、營養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤赡軐?dǎo)致脂肪肝的其他原因。B1ALD和其他原因脂肪肝患者有肥胖和/或T2DM、MetS時需要考慮合并MAFLD。C1MAFLD可以與慢性病毒性肝炎等其他類型肝病合并存在。B1超聲顯像是影像學(xué)診斷脂肪肝以及篩查和監(jiān)測HCC的首選方法。B1瞬時彈性成像檢測的CAP/UAP和LSM可以用于慢性肝病患者脂肪肝和肝纖維化的無創(chuàng)診斷與評估。B1MRI-PDFF可以準(zhǔn)確評估肝臟脂肪含量及其變化。B1FIB-4可以初步評估MAFLD及其高風(fēng)險人群進展期纖維化風(fēng)險，F(xiàn)IB-4≥1.3者需通過瞬時彈性成像檢測LSM以對纖維

化進行風(fēng)險分層。B1指南

·解讀診斷評估推薦意見推薦意見證據(jù)質(zhì)量推薦強度FIB-4≥1.3和LSM≥8kPa的MAFLD患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進一步診斷和評估。B1NIT評估纖維化的結(jié)果不一致和/或血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高的MAFLD患者應(yīng)該由肝臟?？漆t(yī)師進一步診斷和評估。C1■

MAFLD患者肝活檢指征包括：◆需要準(zhǔn)確評估MASH和纖維化的臨床試驗；◆兩種及以上肝損傷因素并存時的鑒別診斷或明確主要病因；

◆NIT對進展期纖維化呈現(xiàn)不確定或不一致的結(jié)果；◆腹腔鏡減重代謝手術(shù)；◆以及有轉(zhuǎn)氨酶中至重度增高或減重后轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)異常等不典型表現(xiàn)時。B1肝組織切片應(yīng)該要做蘇木精-伊紅染色和Masson染色或天狼星紅染色，并參照SAF評分和NAFLD活動性積分規(guī)范描

述病理檢查結(jié)果。C1■診斷MASH基于以下2個標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足MAFLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)≥5%肝細胞大泡性脂肪變性與氣球樣變及小葉內(nèi)炎癥和/或門管區(qū)炎癥合并存在。C1疑似合并肝硬化的MAFLD患者可以根據(jù)血小板計數(shù)和瞬時彈性成像檢測的LSM決定是否內(nèi)鏡篩查食管靜脈曲張。C1指南

·解讀診斷評估推薦意見指南

·解讀治療■MAFLD的治療需要多學(xué)科協(xié)作，治療對策為減少體質(zhì)量和腰圍、改善IR、防

治MetS和T2DM、緩

解MASH和逆轉(zhuǎn)纖

維化(下圖)。指南

·解讀治療圖

3代謝相關(guān)脂肪性肝病的多學(xué)科治療內(nèi)分泌科減陽、改善胰島素抵抗降血糖藥物心血管內(nèi)科抗血小板聚集、調(diào)服及

降血壓藥物肝病科治療肝臟炎癥損傷及纖維

化，預(yù)防肝硬化并發(fā)癥普外科代測手術(shù)、肝臟移植代謝相關(guān)脂肪性肝病多學(xué)科治療臨床心理科心理、行為治療大數(shù)據(jù)中心數(shù)字治療和隨訪監(jiān)測臨床營養(yǎng)科飲食處方運動康復(fù)科運動處方———

代

謝

相

關(guān)

脂

肪

性

肝

病

的

多

學(xué)

科

治

療生活方式

千預(yù)藥物/手

術(shù)治療■

健康飲食指數(shù)、降血壓飲食得分、地中海式飲

食評分以及具有高抗氧化能力的食物則降低NAFLD風(fēng)險，建議此類患者兼顧控制能量攝入

和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)?！鯩AFLD患者應(yīng)該接受能量負平衡的飲食模式，并避免吸煙、飲酒、不規(guī)則進食

(不吃早餐、夜間加餐、快速進食、軟飲

料)、熬夜，以及久坐少動的惰性行為。1.飲食治療3.行為治療■逐步增加運動量的鍛煉可以增加

骨骼肌質(zhì)量和功能，并獨立于體

質(zhì)量減少肝脂肪含量。(一)改變生活方式指南

·解讀2.運動治療■合并糖尿病前期或T2DM的NAFLD患者，可以優(yōu)先選擇有潛在肝臟獲益的降血糖藥物。◆二甲雙胍作為超重/肥胖患者防治T2DM的一線用藥，雖不能緩解NASH但有可能減少NAFLD患者HCC發(fā)生風(fēng)險?！暨^氧化物酶體增殖物激活受體y

(PPARy)激動劑吡格列酮(30～45mg/d)

顯著改善糖尿病前期或T2DM的非肝硬化NASH患者NAFLD活動性評分和NASH,但需警惕體質(zhì)量增加、浮腫，以及心力衰竭惡化和骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加等不良反應(yīng)?！暨_格列凈、恩格列凈等SGLT-2抑制劑對于合并T2DM的NAFLD患者可以減輕體質(zhì)量、改善IR、改善心血管和腎臟結(jié)局、防治心力衰竭，并降低血清轉(zhuǎn)氨酶水平及影像學(xué)評估的肝臟脂肪含量，不良反應(yīng)主要有泌尿生殖道感染、血容量減少和骨

質(zhì)丟失。◆利拉魯肽、司美格魯肽等胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑可以減輕NAFLD患者體質(zhì)量和IR、降低CVD風(fēng)險、減緩

CKD進展、預(yù)防腦卒中，并減少肝臟脂肪含量；司美格魯肽還能減少NAFLD活動性積分和緩解NASH并減緩纖維化進展；

但現(xiàn)有GLP-1受體激動劑未被證實可以逆轉(zhuǎn)纖維化，不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，以及減重相關(guān)胰腺炎和膽石癥?！粢葝u素是目前唯一能夠安全用于失代償期肝硬化和肝衰竭患者的降血糖藥物?！?/p>

鑒于改變生活方式通常難以使患者1年減重5%以上，BMI≥28kg/m2

的NAFLD

患者可以應(yīng)用奧利司他、利拉魯肽、貝

那魯肽等藥物減重，合并T2DM者優(yōu)先選用二甲雙胍、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑，以及司美格魯

肽等降糖藥物?！鲞@些藥物對于NASH

特別是纖維化的改善作用仍需通過RCT

結(jié)果明確。還應(yīng)避免使用可能增加體質(zhì)量的藥物。指南

·解讀(二)藥物治療降血糖治療減肥藥物■合并高血壓病的NAFLD

患者應(yīng)將血壓控制在130/85mmHg

(1mmHg=0.133kPa)

以下，首選藥物為血管緊張素I轉(zhuǎn)

換

酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB),

以兼顧降低CVD、CKD

及其并發(fā)癥風(fēng)險?！鲅獕嚎刂撇焕硐霑r加用鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑(合并臨床顯著門靜脈高壓者首選卡維地洛或普萘洛爾以預(yù)防食管

靜脈曲張出血)、噻嗪類利尿劑?！?/p>

合并血脂紊亂的NAFLD

患者可以根據(jù)CVD

風(fēng)險分層選用降血脂藥物，將血液低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、非HDL-C、TG、載脂蛋白B

等維持在目標(biāo)水平。他汀類藥物是降低CVD

風(fēng)險的一線用藥，可以從低劑量開始，但常需

中等甚至高劑量才能確保血液LDL-C

達標(biāo)?！霾荒苣褪芩』蜓茨苓_標(biāo)時，建議加用或換用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9(PCSK-9)

抑制劑。指南

·解讀(二)藥物治療的出血性卒中和前列腺癌風(fēng)險限制其大劑量常規(guī)使用。■肝損傷治療藥物可以用于以下類型MAFLD

患者：①

肝活檢證實的MASH和/或顯著纖維化；②

肝酶持續(xù)增高或NIT提示進展期纖維化風(fēng)險；在綜合治療基礎(chǔ)上選用1種肝損傷治療藥物長期治療，用藥半年仍不能顯著降低轉(zhuǎn)氨酶時可以換用其他

-藥

物

。---MASH

的治療用藥■對于沒有糖尿病且無肝硬化的NASH

患者，18個月的抗氧化劑維生素E(a-生育酚8001U/d)顯著改善肝脂肪變性程度并可緩解NASH,

潛在③

合并藥物性肝損傷、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他類型肝損傷。降血壓藥物降血脂藥物■肥胖及相關(guān)疾病患者也可以通過腹腔鏡手

術(shù)減重和治療代謝紊亂。■胃旁路術(shù)、袖狀胃術(shù)、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)以

及可調(diào)節(jié)性胃綁帶術(shù)對肥胖患者有顯著且

持久的減重效果，術(shù)后MetS和T2DM

緩解率高，伴CVD、

惡性腫瘤(包括HCC)

發(fā)

病率和病死率下降?！?/p>

NASH

相關(guān)肝硬化、HCC

、慢加急性肝衰竭

是成人肝移植的重要原因，NASH

患者肝移

植與其他原因肝移植患者并發(fā)癥發(fā)生率、總

體生存率以及移植物存活率等相近。肝外合并癥增加肝移植術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)

險，CVD

是術(shù)后病死率增加的重要原因