臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)專家講座

臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)施與監(jiān)測(cè)臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第1頁(yè)一、營(yíng)養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

營(yíng)養(yǎng)素種類營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定營(yíng)養(yǎng)支持選擇臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第2頁(yè)什么是營(yíng)養(yǎng)是人體接收和利用一些必需原料以維持生存、成長(zhǎng)、修復(fù)衰老組織、延續(xù)生命需要營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)攝入臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第3頁(yè)什么是營(yíng)養(yǎng)素

食物中含有能被人體消化、吸收、并含有一定生理功效成份稱為營(yíng)養(yǎng)素。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第4頁(yè)七大類營(yíng)養(yǎng)素

蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物維生素礦物質(zhì)微量元素水臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第5頁(yè)能量機(jī)體能量需要優(yōu)先于其它全部需要.測(cè)定單位:千卡(Kcal)、千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用:肌肉運(yùn)動(dòng),代謝反應(yīng),維持體溫,傳遞神經(jīng)沖動(dòng)起源:1克蛋白質(zhì)4Kcal(10～15%)1克脂肪9Kcal(35～45%)1克碳水化合物4Kcal(45～55%)天天能量需求:健康成人35～45Kcal/kg/day臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第6頁(yè)（一）蛋白質(zhì)組成:基本結(jié)構(gòu)單位是氨基酸8種人體必需氨基酸(亮、異亮、苯丙、賴、蛋、蘇、纈、色)12種非必需氨基酸功效:1.維持、修補(bǔ)和更新機(jī)體組織;2.合成各種生物活性物質(zhì)(酶,激素);3.組成抗體;4.可作為能量起源.臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第7頁(yè)消化:蛋白質(zhì)---多肽---短肽,游離氨基酸吸收:游離氨基酸；短肽.代謝:氨基酸轉(zhuǎn)換;蛋白質(zhì)合成;“燃燒”提供能量.需求:推薦值天天0.8～1.5克/千克體重蛋白質(zhì)測(cè)量依據(jù):蛋白質(zhì)量=6.25xN臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第8頁(yè)（二）碳水化合物種類:單糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；雙糖:蔗糖、麥芽糖、乳糖；多糖:淀粉、糊精、糖元、(膳食纖維).功效:提供能量;組成細(xì)胞,組成神經(jīng)組織；保肝解毒作用；抗生酮作用.臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第9頁(yè)（二）碳水化合物需求:最低需要量50-100克/天.(預(yù)防蛋白組織過(guò)分分解和酮癥酸中毒)消化:淀粉糊精和麥芽糖單糖吸收:單糖代謝:全部單糖在肝臟轉(zhuǎn)化為葡萄糖,葡萄糖產(chǎn)生能量.糖元貯備在肝臟和肌肉臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第10頁(yè)（三）膳食纖維一部分單糖、多糖以及它們衍生物，不能直接被人消化酶分解并吸收碳水化合物.功效:1、經(jīng)結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵作用，產(chǎn)生短鏈脂肪酸；2、促進(jìn)結(jié)腸對(duì)水和電解質(zhì)重吸收；3、維持正常腸道功效，預(yù)防腹瀉和便秘；4.增加糞便重量，改進(jìn)便質(zhì)臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第11頁(yè)非淀粉多糖菊粉、寡果糖吸收不良淀粉木質(zhì)素非纖維素多糖纖維素可溶性非纖維素多糖半纖維素膳食纖維分類臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第12頁(yè)功效:可溶性纖維---酵解產(chǎn)生短鏈脂肪酸.---降低單糖吸收速度,改進(jìn)糖耐量不溶性纖維---吸收水分,增加糞便.---促進(jìn)腸蠕動(dòng),改進(jìn)腸道功效.起源:植物,蔬菜,粗質(zhì)谷物.需要量:健康成人每日攝入纖維30克臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第13頁(yè)（四）脂肪組成:飲食中大多數(shù)脂肪為甘油三酯形式.(及磷脂,固醇)功效:1.濃縮能源;2.組成機(jī)體組織；3.必需脂肪酸起源;4.促進(jìn)脂溶性維生素吸收;5.維持體溫，保護(hù)臟器；6.飽腹作用(延長(zhǎng)胃排空).需求:1.占總能量30%～35%;2.平衡攝入各種脂肪酸;3.必需脂肪酸不低于總能量3%;4.理想亞油酸:亞麻酸百分比(5:1左右).臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第14頁(yè)

NPC:N比值提醒了配方中能量和蛋白質(zhì)百分比關(guān)系,反應(yīng)出碳水化合物和脂肪提供能量是否足以到達(dá)節(jié)氮效應(yīng).非蛋白能量/氮比值提議標(biāo)準(zhǔn):NPC:N=130:1臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第15頁(yè)（五）維生素人體正常代謝必需有機(jī)物質(zhì),多數(shù)不能由體內(nèi)合成.包含:1.脂溶性維生素:A,D,E,K;2.水溶性維生素:C,B1,B2,B6,B12,H,煙酸,葉酸,泛酸.起源:新鮮水果,蔬菜中富含維生素.需要量:極少許維生素即可滿足人體需要臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第16頁(yè)（六）礦物質(zhì)、微量元素包含:鈉、氯、鉀(電解質(zhì))鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒(微量元素)功效:1.參加酸堿平衡,及滲透壓作用.2.參加化合物經(jīng)細(xì)胞壁轉(zhuǎn)運(yùn).3.參加神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)和肌纖維興奮4.組成機(jī)體組分,如骨骼和牙齒.臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第17頁(yè)（七）水水是生命所必需.占體重65～70%功效:*溶劑*載體*潤(rùn)滑*調(diào)整體溫起源:飲品,水果,蔬菜.需求:正常人普通情況下天天需要約2500毫升.(每攝入1千卡能量需要1毫升水)保持機(jī)體水平衡十分主要.臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第18頁(yè)營(yíng)養(yǎng)攝入營(yíng)養(yǎng)消耗營(yíng)養(yǎng)需求營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良原因和結(jié)果醫(yī)療費(fèi)用增高臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第19頁(yè)靜脈輸液路徑及安全性問(wèn)題處理:

Williamharvey(1616)發(fā)覺(jué)了血液循環(huán)。

SirJosephLister(1870)創(chuàng)造了無(wú)菌術(shù)。

營(yíng)養(yǎng)制劑研究與應(yīng)用:

1912年開(kāi)始研究維生素，必需氨基酸，脂肪乳劑。

脂肪乳劑臨床應(yīng)用:

ArvidWretlind(1961)首先安全地將脂肪乳劑應(yīng)用于臨床病人臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第20頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)發(fā)展簡(jiǎn)史靜脈輸液路徑及安全性問(wèn)題處理:

Williamharvey(1616)發(fā)覺(jué)了血液循環(huán)。

SirJosephLister(1870)創(chuàng)造了無(wú)菌術(shù)。營(yíng)養(yǎng)制劑研究與應(yīng)用:

1912年開(kāi)始研究維生素，必需氨基酸，脂肪乳劑。脂肪乳劑臨床應(yīng)用:

ArvidWretlind(1961)首先安全地將脂肪乳劑應(yīng)用于臨床病人臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第21頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持路徑處理

RobertAnbanic(1952)首先采取鎖骨下靜脈插管到上腔靜脈進(jìn)行輸液。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第22頁(yè)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）開(kāi)展

1967～1969年StankyDudrick等從動(dòng)物試驗(yàn)到臨床成功地應(yīng)用了TPN，并提出了“人工腸道”概念。

國(guó)內(nèi)外科營(yíng)養(yǎng)研究情況

1972年開(kāi)始外科營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用與研究工作。

1978年興建工廠，開(kāi)始生產(chǎn)各種營(yíng)養(yǎng)制品。

特點(diǎn):應(yīng)用不廣泛；研究不深入；發(fā)展不平衡。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第23頁(yè)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)機(jī)體代謝改變

饑餓時(shí)代謝改變

短期饑餓（24～72Hr）:

①利用糖元（24Hr）。

②肌肉蛋白質(zhì)分解AA異生葡萄糖供能(24Hr)。

③脂肪分解不是主要供能路徑。

④機(jī)體代謝率降低。

長(zhǎng)久饑餓（5～7天）

①肌肉蛋白分解↓糖異生↓。

②脂肪分解為主要供能路徑。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第24頁(yè)①高代謝和高分解代謝為特征。

②各種應(yīng)激激素分泌→機(jī)體代謝改變。

③機(jī)體能耗增加,脂肪動(dòng)員↑→體脂大量消耗。

（主要供能路徑）

④胰島素反應(yīng)不足,機(jī)體處理葡萄糖能力↓。

（胰島素抵抗）

⑤蛋白質(zhì)分解↑→尿氮↑→負(fù)氮平衡。創(chuàng)傷與感染時(shí)機(jī)體代謝改變臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第25頁(yè)目標(biāo)

①了解病人營(yíng)養(yǎng)情況,制訂營(yíng)養(yǎng)支持方案。

②觀察營(yíng)養(yǎng)支持效果。

方法

結(jié)合病史、體檢及化驗(yàn)結(jié)果綜合判定；

連續(xù)預(yù)計(jì),動(dòng)態(tài)觀察。病人營(yíng)養(yǎng)情況判定臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第26頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良病人分類成人干瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(adultmarasmus)熱卡攝入不足。低白蛋白血癥性營(yíng)養(yǎng)不良(hypoalbuminemiamalnutrition)蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過(guò)多,熱卡攝入正?；蜉^多。表現(xiàn)為低蛋白血癥,各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)正?；蚋哂谡??；旌闲蜖I(yíng)養(yǎng)不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrion)蛋白及熱卡攝入均不足,表現(xiàn)為低蛋白血癥,各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)均低于正常。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第27頁(yè)病史

營(yíng)養(yǎng)不良原因

人體測(cè)量指標(biāo)體重(kg)=×100％

體重

實(shí)測(cè)體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時(shí)體重體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良情況％標(biāo)準(zhǔn)值營(yíng)養(yǎng)情況>90無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良80~90輕度營(yíng)養(yǎng)不良60~80中度營(yíng)養(yǎng)不良<60重度營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第28頁(yè)體質(zhì)指數(shù)（BMI）BMI=體重（kg）/身高（m）20-25:正常>30:肥胖18-20:可能營(yíng)養(yǎng)不良<18:營(yíng)養(yǎng)不良男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險(xiǎn)極大BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提醒營(yíng)養(yǎng)不良臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第29頁(yè)

三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉情況。

MAC(cm)=上臂周長(zhǎng)(cm)-0.314×TSF臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第30頁(yè)

肌酐/身高指數(shù)

從腎臟排泄肌酐量和體內(nèi)肌肉量直接相關(guān)。

肌酐身高指數(shù)（%）=

24小時(shí)實(shí)際排泄肌酐量(mmol)標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)尿肌酐排泄量（mmol)×100％臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第31頁(yè)血漿蛋白測(cè)定

①白蛋白:半衰期長(zhǎng)，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白:肝臟合成β球蛋白，含有運(yùn)輸鐵

作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白:

半衰期短，約2-3天。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第32頁(yè)氮平衡測(cè)定

氮平衡=24小時(shí)攝入氮量—24小時(shí)總氮喪失量

免疫功效測(cè)定

營(yíng)養(yǎng)不良能影響機(jī)體細(xì)胞免疫功效。

淋巴細(xì)胞總數(shù):

淋巴細(xì)胞總數(shù)=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第33頁(yè)皮膚試驗(yàn)

用各種抗原（結(jié)核菌素、白色念珠菌抗原、腮腺炎病毒、植物血凝素、鏈球菌激酶–鏈球菌脫氧核糖核酸酶等）0.1ml,分別同時(shí)皮內(nèi)注射。

24-48小時(shí)后:

皮膚風(fēng)團(tuán)

<5mm為（-）

>5mm為（+）

若兩項(xiàng)（+）

提醒細(xì)胞免疫有反應(yīng)性。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第34頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)

適應(yīng)癥:中度以上營(yíng)養(yǎng)不良；嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染

或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

安全有效:首選胃腸道營(yíng)養(yǎng)，不能或不愿意口服

或胃腸道需要休息者，才選擇胃腸外

營(yíng)養(yǎng)。

營(yíng)養(yǎng)全方面:糖、脂、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、

水、電解質(zhì)、纖維素。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè):依據(jù)病情需要和病人耐受情況，不

斷調(diào)整方案。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第35頁(yè)營(yíng)養(yǎng)路徑

胃腸道路徑:

胃腸外路徑（靜脈路徑）

周?chē)o脈:貴要靜脈。

中心靜脈:頸外靜脈

頭靜脈

頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第36頁(yè)中心靜脈置管方法:

體位:平臥或頭低腳高位

選擇穿刺點(diǎn):

方向與深度:

置管深度:右12～15cm左15～20cm

妥善固定導(dǎo)管:

并發(fā)癥:

氣胸、血胸、水胸、氣栓、血腫、神經(jīng)損傷、誤傷動(dòng)脈等。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第37頁(yè)胃腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)

經(jīng)過(guò)靜脈路徑給予適量蛋白質(zhì)（AA）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素，以到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療一個(gè)方法。

分類:

全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）:全部營(yíng)養(yǎng)素均由靜脈輸入，不經(jīng)腸道攝入。

部分腸外營(yíng)養(yǎng):部分食物經(jīng)胃腸攝入，其余由靜脈輸入。

臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第38頁(yè)適應(yīng)癥:

不能從胃腸道正常進(jìn)食:高位腸瘺、短腸綜合

癥、放療反應(yīng)等。

從消化道不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要:大面積燒傷、嚴(yán)

重感染、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等。

消化道需要休息:潰瘍性結(jié)腸炎、長(zhǎng)久腹瀉等。特殊病情:急性壞死性胰腺炎、急性腎功衰、

急性肝衰等。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第39頁(yè)營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)定經(jīng)驗(yàn)性預(yù)計(jì):輕度應(yīng)激病人20～30kcal/天；中度應(yīng)激病人30～40kcal/天；重度應(yīng)激病人40～50kcal/天；一些特殊病例，嚴(yán)重復(fù)合傷、大面積燒傷、嚴(yán)重感染等可高達(dá)60～80kcal/天。Harris-Benedict預(yù)計(jì)公式:靜息能量代謝REE(m)=66.47+(13.75×體重)+(5×身高)-(6.76×年紀(jì))REE(女性)=655.0955+[9.5634×體重(千克)]+[1.8496×身高(cm)]-[4.6756×年紀(jì)(歲)]間接測(cè)熱法:經(jīng)過(guò)測(cè)定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來(lái)間接計(jì)算代謝率。是當(dāng)代臨床金標(biāo)準(zhǔn)。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第40頁(yè)營(yíng)養(yǎng)液配制及使用方法:

熱量:35-45Kcal/kg.d

氮量:0.2-0.24g/kg.d

N/C=1:150-200(術(shù)后早期1:80-120)

電解質(zhì)、維生素、微量元素、胰島素等

配制:一天營(yíng)養(yǎng)液混勻于三升袋內(nèi)，24小時(shí)

內(nèi)勻速輸入。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第41頁(yè)注意事項(xiàng):

專管專用:防止一切非營(yíng)養(yǎng)治療操作

勻速滴注:營(yíng)養(yǎng)液體24小時(shí)內(nèi)勻速輸入，逐步

增加和逐步減量，防止驟快驟慢。

預(yù)防感染:嚴(yán)格無(wú)菌操作，由專員在層流工作

臺(tái)上配制，低溫保留，24小時(shí)內(nèi)輸完；每日更

換輸液系統(tǒng)，消毒穿剌點(diǎn)，更換敷料。

嚴(yán)密監(jiān)測(cè):準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量；

尿糖及血糖，天天3次，隨時(shí)調(diào)整胰島素

電解質(zhì)，每七天1-2次；

肝腎功效每2-4周1次

殘液培養(yǎng)。臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第42頁(yè)并發(fā)癥

與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥:

插管性損傷:氣胸、血胸、水胸、血腫、神經(jīng)損傷（臂叢、喉返神經(jīng)），栓塞（空氣、導(dǎo)管），縱隔積液等。

預(yù)防:熟悉解剖，掌握正確穿刺技術(shù)

處理:

感染:導(dǎo)管源性敗血癥（細(xì)菌或真菌）

原因:局部傷口處理不妥，營(yíng)養(yǎng)液污染，體內(nèi)感染病灶。

（發(fā)生率:4%-7%）

臨床表現(xiàn):突然高熱而無(wú)其它原因

診療:血培養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)液培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)

治療:拔管、抗炎臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)第43頁(yè)高滲性非酮性昏迷

輸入大量高滲葡萄糖

胰島素用量不足夠滲