急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略

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急性胰腺炎中西醫(yī)診治策略2內(nèi)容中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的回顧中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的現(xiàn)狀3中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的回顧4SAP的治療5AP西醫(yī)治療觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變第一階段(1889年-20世紀(jì)初)---非手術(shù)治療第二階段(20世紀(jì)初-40年代)---手術(shù)治療

-小網(wǎng)膜囊內(nèi)清創(chuàng)+腹部引流術(shù)式.第三階段(20世紀(jì)40-60年代)---非手術(shù)治療第四階段(20世紀(jì)60-90年代)---擴(kuò)大的手術(shù)治療

-胰腺大部切除術(shù);全胰切除術(shù).第五階段(20世紀(jì)90年代-今)---非手術(shù)治療+合理?yè)衿谑中g(shù)治療6中醫(yī)藥治療急性胰腺炎歷史沿革屬于中醫(yī)“脾熱病”

“脾心痛”

“結(jié)胸病”文獻(xiàn)記載-“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也”

—《內(nèi)經(jīng)·厥病篇》-“按之心下滿痛者，此為實(shí)，當(dāng)下之，宜大柴胡湯”—《金匱要略》-“??從心下至少腹硬滿而痛，不可近者，大陷胸湯主之”

—《傷寒論》7中醫(yī)藥治療急性胰腺炎歷史沿革20世紀(jì)50年代以中醫(yī)為主中西醫(yī)結(jié)合防治急腹癥天津南開(kāi)醫(yī)院吳咸中院士-1965年《中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎300例總結(jié)》首次提出辯證分六型-1975年成立天津市中西醫(yī)結(jié)合急腹癥研究所-1970-1980年重癥急性胰腺炎早期手術(shù)為主，中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療為輔。8

中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的現(xiàn)狀9AP的分類1992年以前均按照病理解剖進(jìn)行分類

-水腫型和出血壞死型1992年亞特蘭大會(huì)議以及其后的國(guó)際會(huì)議均根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)(MAP和SAP)-在明確AP的基礎(chǔ)上符合下面任何一項(xiàng)為SAP-Ranson評(píng)分≥3分

-APACHEⅡ評(píng)分≥8分

-BalthazarCT分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上

-合并臟器功能障礙2005年英國(guó)的循證指南在上述基礎(chǔ)上又把發(fā)病24小時(shí)內(nèi)血清CRP>150mg/L作為SAP的診斷指標(biāo)之一。

10SAP現(xiàn)行評(píng)分體系A(chǔ)PACHE-II評(píng)分Ranson評(píng)分BathazarCT評(píng)分系統(tǒng)1112Ranson評(píng)分入院早期指標(biāo)入院48小時(shí)指標(biāo)1、年齡＞55歲2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞350IU/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po2＜60mmHg4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小時(shí)內(nèi)液體潴留大于6L滿足一項(xiàng)給1分(總分11分)<3分為MAP≥3分為SAP13

重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級(jí)平分系統(tǒng)）

分級(jí)CT所見(jiàn)記分

A級(jí) 胰腺顯示正常 0 B級(jí) 胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、局限性積液） 1 C級(jí) 除B級(jí)病變外，還有胰周的炎性改變 2 D級(jí) 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級(jí) 胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū) 4

胰腺壞死范圍≤30%，加2分 胰腺壞死范圍≤50%，加4分 胰腺壞死范圍＞50%，加6分 嚴(yán)重度分為三級(jí)：I級(jí)，0-3分；II級(jí)，4-6分；

III級(jí)，7-10分

II級(jí)以上為重癥14病人收治流程圖15重癥急性胰腺炎危重度篩查標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)狀況：

-高齡患者>70歲及意識(shí)模糊患者

-基本生命體征異常：心動(dòng)過(guò)速、SpO2<90%、BP過(guò)低或過(guò)高呼吸功能不全：

-呼吸狀態(tài)不良（R＜5次/分或R＞36次/分，節(jié)律異常等）

-血?dú)夥治鲋笜?biāo)異常（SpO2<90%、PaO2<60mmHg、PaCO2>55mmHg）

-存在氣道風(fēng)險(xiǎn)（如呼吸困難、氣道梗阻表現(xiàn)等）循環(huán)功能不穩(wěn)：

-經(jīng)積極液體復(fù)蘇仍不穩(wěn)定，HR＞140次/分或＜40次/分，收縮壓低于90mmHg需要侵入性監(jiān)測(cè)和/或血管活性藥物支持少尿或者無(wú)尿：（自主尿量<0.5ml/kg/h超過(guò)6小時(shí)）嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂：

-[Na+]<110mEq/L或>170mEq/L

[K+]<2mEq/L或>7mEq/L;-血糖<4mmol/L或>15mmol/L;pH<7.2或>7.5

意識(shí)水平突然降低：昏迷，瞳孔不等大，反復(fù)或者持續(xù)的癲癇發(fā)作。以上未提及但主管醫(yī)師判斷病情危重者注:滿足以上2條標(biāo)準(zhǔn)或獨(dú)立滿足一、二、三條者均為有收治ICU指征的高?；颊摺?6中醫(yī)中藥研究成果——熱病觀理論17SAP熱病觀的證期分類18SAP分期證候特點(diǎn)氣分證期-多屬里證、熱證、實(shí)證、陽(yáng)證，正盛邪實(shí)或正盛邪輕。主要病機(jī)為郁、熱、瘀、結(jié)。血分證期-為本病的深重階段，多屬邪實(shí)正虛，正不敵邪?？梢?jiàn)多種變證。臟衰證期-為本病的危重階段，多因毒邪彌漫三焦，而致氣血逆亂，臟器衰敗?？梢?jiàn)內(nèi)閉外脫、亡陰亡陽(yáng)等。恢復(fù)期-大病之后，邪去正傷，故病后多見(jiàn)氣陰（血）兩傷或脾胃不和或脾虛濕困等證。19中醫(yī)中藥在SAP治療中的作用20分期辨證及治法方劑21伴急性梗阻性化膿性膽管炎（立即）伴急性膽管炎（24h）伴膽道梗阻（72h）22早期階段

-經(jīng)積極內(nèi)科治療,病情仍不斷加重，且B超、CT等顯示胰外侵潤(rùn)范圍仍不斷擴(kuò)大。

-暴發(fā)性胰腺炎在診斷確定之后，經(jīng)過(guò)短期非手術(shù)治療而多器官功能障礙不能糾正者。

-不能排除其他原因所致的急腹癥。23后期階段-胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染。-出現(xiàn)需手術(shù)處理的并發(fā)癥，如大出血、腸瘺。-晚期形成局限性膿腫或巨大假性囊腫。24絕對(duì)適應(yīng)癥

-合并急性腎損傷(AKI)且APACHEⅡ評(píng)分≥12:主張?jiān)缙诩催M(jìn)行積極的干預(yù)。25相對(duì)適應(yīng)癥合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變（如胰性腦病，代謝性腦病等）合并水負(fù)荷過(guò)重（心功能不全）