麻醉期間低血壓

麻醉期間低血壓●麻醉期間低血壓

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—天天發(fā)生!●面對低血壓態(tài)度——小菜一碟?驚恐與噩夢?難以預(yù)料?——是否有章可循?是否能做到得心應(yīng)手?

——這些最常見的問題你都能擺平嗎?——你是如何擺平的?究竟應(yīng)該如何擺平?前言病例一病史資料·

男性，72歲，62Kg,農(nóng)民，住院號XXXX;·主訴：喉新生物活檢發(fā)現(xiàn)喉Ca一周；·擬于2009年10月在全麻下行全喉切除術(shù)；PE:T:37.0,P:82bpm,R:20bpm,BP:160/90mmHg,

雙肺未聞及啰音，心界左下擴

大，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，下肢無水腫?！ぁ?/p>

既往病史：√一年前因冠心病、陳舊性前壁心梗住院治療√

既往高血壓病史十年，長期口服心痛定降壓治療√

既往血吸蟲、乙型肝炎病史·輔助檢查：√ECG:

竇性心律，左前分支傳導(dǎo)阻滯，陳舊性前

壁心梗，左室肥厚勞損；√UCG:左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流，EF:60%√

胸

片

：主動脈硬化√

實驗室檢查：未發(fā)現(xiàn)明顯異常病例一

病例一

麻醉經(jīng)過·

入室后NIBP160/90mmHg,HR89bpmSpO?98%,建立右下肢靜脈通道，左橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測

有創(chuàng)血壓，局麻下行氣管切開術(shù)；·麻醉誘導(dǎo)：

IVmidazolam2mg+Etomidate12mg+vecuronium

6mg+fentanyl

0.2mg,誘導(dǎo)平穩(wěn)，有創(chuàng)血壓穩(wěn)定在130~160/80~100

mmHg,HR:

70~95mmHg·麻醉維持：Isoflurane1.0%,Propofol

100mg/h,Remifentanyl0.25mg/h險情出現(xiàn)!·

手術(shù)進行1h

左右結(jié)扎喉上動脈時，有創(chuàng)血壓逐漸下降至100~80/60~40mmHg,HR

60~90mmHg·

處理：減淺麻醉，同時IV

多巴胺2mg,

血壓上升

至120/70mmHg,2分鐘血壓再次下降至100~80/60~40mmHg,再次IV

Dopamine

2mg,同

時停吸入及靜脈麻醉藥物，效果不明顯，IVEphedrine6mg,上升1分鐘后再次下降，IVNorepinephrine

4ug,效果不理想，再次IVNorepinephrine

4ug,

效果仍不理想此時手術(shù)野滲

血增加，緊急求助二線!!!病例一1.

麻醉期間發(fā)生低血壓的主要原因?常見原因?

請排序!2.

麻醉期間哪些常見藥物可以引起低血壓?3.

麻醉期間哪些時期容易發(fā)生低血壓?4.

ASA

分級與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系?5.

手術(shù)種類與麻醉期間低血壓發(fā)生的關(guān)系?6.

麻醉期間低血壓對患者預(yù)后有哪些影響?7.

麻醉期間發(fā)生低血壓，你常規(guī)的處理方法與流

程是什么?8.該例患者低血壓發(fā)生最可能的原因?為什么?病例一1.低血壓的常見原因與相關(guān)表現(xiàn)病例一心動過速心動過緩低血壓低血壓-心臟驟停低血壓-心動過緩低血壓-心動過速No

of

reports14526543810813438different

causes148319550??48Causes過敏11277321氣道4164574低血容量339944區(qū)域麻醉191714164藥物332826263019心肺疾病8556411神經(jīng)反射91468144體位011110感染121110手術(shù)642426預(yù)先存在疾病131230中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病110000代謝系統(tǒng)疾病231120監(jiān)測112214淺麻醉400000高碳酸血癥400000其它20106不知道的原因8816131117Total991009910199100心動過速心動過緩低血壓低血壓-心臟驟停低血壓-心動過緩低血壓-心動過速No

ofreports14526543810813438differentcauses148319550??48Causes過敏11277321氣道4164574低血容量339944區(qū)域麻醉191714164藥物332826263019心肺疾病8556411神經(jīng)反射91468144體位011110Total991009910199100心動過速心動過緩低血壓低血壓-心臟驟停低血壓-心動過緩低血壓-心動過速No

ofreports14526543810813438differentcauses148319550??48Causes感染121110手術(shù)642426預(yù)先存在疾

病131230中樞神經(jīng)系

統(tǒng)疾病110000代謝系統(tǒng)疾

病231120監(jiān)測112214淺麻醉400000高碳酸血癥400000其它201106不知道的原

因8816131117Total991009910199100Drugs低血壓-心臟驟停低血壓-心動過速低血壓-心動過緩低血壓-心率正常靜脈麻醉藥物91620阿片類藥物40912苯二氮唑類2107吸入麻醉藥物80236蒸發(fā)器故障0129琥珀膽堿8030其它肌松藥物3021抗膽堿酯酶2000局部麻醉劑3103魚精蛋白0001硝普鈉0015血管升壓藥物0020腎上腺素0102沙丁胺醇0100可樂定撤退0011阿托品1200其它混雜原因6115錯用藥物0134總計461153802.不同藥物引起低血壓的表現(xiàn)Phase時期%Pre-induction誘導(dǎo)前5Induction麻醉誘導(dǎo)20Maintenance麻醉維持59Emergence麻醉蘇醒4Postoperative術(shù)后5Recovery

恢復(fù)期3Not

specified未指定4Total

總計1003.不同麻醉時期低血壓發(fā)生情況ASA

gradeNo(%)adultsNo(%)children*91

(22%)14

(56%)Il122

(30%)3(12%)IIl133

(33%)5(20%)IV41(10%)2

(8%)V10(2%)1(4%)Not

specified12

(3%)0(0%)Total409254.低血壓與ASA分級*Childrenaged,14years.5.

麻醉期間低血壓與手術(shù)種類Table1

不同手術(shù)種類低血壓發(fā)生率Noof

cases

ofProceduralgrouphypotension普通外科矯形外科血管外科泌尿外科胸心外科耳鼻科神經(jīng)外科婦科眼科整形外科產(chǎn)科牙科心臟電復(fù)律診斷性操作疼痛治療電驚厥治療某穿類總計101744334312822222118141043883

3

3

1

2Outcome低血壓-心跳驟停(n=108)低血壓(n=438)良好5166手術(shù)室死亡113術(shù)后死亡115收入ICU188收入CCU01高依賴病房H

DU01心臟事件45神經(jīng)系統(tǒng)事件02延遲恢復(fù)01其它12非特異性5116.

低血壓與患者預(yù)后結(jié)局(%)7.麻醉期間低血壓常規(guī)的處理方法與流程低血壓緊急處理程序完成COVER-ABCD

檢查確認血壓的變化真實性面對心跳驟停-不要猶豫!通知手術(shù)醫(yī)師，并詢問手術(shù)情況

再次檢查蒸發(fā)罐是否關(guān)掉!改變體位：仰臥，抬高下肢如果可能靜脈輸晶體液負荷量：10ml/kg,

必要時重復(fù)

給予血管活性藥物間羥胺0.005-0.01mg/kgIVbolus如嚴重低血壓，腎上腺素0.001mg/kg

IV

bolus必要時，繼續(xù)榆注腎上腺素starting

at

0.00015mg/kg/min如紅斑、皮疹、哮鳴音一按過敏反應(yīng)流程處理

如心動過緩，給予阿托品—按心動過緩流程處理如無脈搏—按心跳驟停流程處理如氧飽和度下降或青紫—按缺氧流程處理加強監(jiān)護：ECG,arterial

line,CVPa.b.C.

d.e.f.g.

h.i.j.

分析和處理可能發(fā)生低血壓的原因

●

低血容量√

分析：失血，脫水，利尿，感染.√

處理：足夠的靜脈通道，補液，交叉配血●

藥物√

分析：誘導(dǎo)和吸入麻醉藥物，阿片類藥物，琥珀膽堿，膽

堿脂酶抑制劑，局麻藥毒性，萬古霉素，魚精蛋白，血管

活性藥物輸注問題，藥物安培和注射器，手術(shù)醫(yī)師錯

誤用藥.√

處理：相關(guān)藥物停止給予，循環(huán)輔助

分析和處理可能發(fā)生低血壓的原因

●區(qū)域麻醉√分析：血管擴張，心動過緩，呼吸衰竭?！烫幚恚贺摵闪咳萘恐委煟苌龎核幬?早期腎上腺素),氣道

輔助，妊娠期左側(cè)臥位。●外科事件√分析：迷走神經(jīng)反射，靜脈回流受阻，氣腹，拉鉤和體位。

√處理：手術(shù)者認同、認知、確認?！?/p>

心肺相關(guān)問題√分析：張力性氣胸，血胸，心包填塞，栓塞(空氣，羊水或血

栓),敗血癥，心肌抑制(from藥物，缺血，電解質(zhì)，創(chuàng)傷)√

處理：根據(jù)手冊或指南具體處理。進一步監(jiān)護與處理●回顧與處理所有可能發(fā)生低血壓的原因●注意促發(fā)因素>分析進一步的液體和藥物治療>分析有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測√

動脈血壓√

充盈壓病例一

8.該例患者低血壓發(fā)生的原因·二線來后，測量無創(chuàng)血壓175/110,立即加深

麻醉以及IV

Esmolol

20mg

;·

發(fā)現(xiàn)：有創(chuàng)血壓加壓袋輸液器乳頭斷裂!

·術(shù)畢清醒拔管送PACU;·術(shù)后第一天隨訪未發(fā)現(xiàn)心腦血管意外等并發(fā)癥。·教訓(xùn)：√有創(chuàng)血壓加壓袋的位置必須正確安放!√處理低血壓的臨床思維模式必須強化!麻醉期間你是如何進行觀察和監(jiān)護?應(yīng)該監(jiān)護什么內(nèi)容?你知

道這些規(guī)程?什么是COVER-ABCD-A-SWIFTCHECK規(guī)程?COVER-ABCD-A

◆C:循環(huán)和顏色(飽和)◆O:

氧供和氧分析儀◆V:

通氣(插管病人)和氣源◆E:

氣管內(nèi)插管和排除機械故障◆R:回顧監(jiān)測和回顧設(shè)備◆A:

氣道(面罩和喉罩)◆B:呼吸(自主通氣)◆C:

循環(huán)(比以上更詳細些)◆D:

藥物(考慮所有給過的或沒給的)

◆A:

警惕過敏和空氣◆A

氣栓，

過敏反應(yīng)，氣胸◆S

手術(shù)醫(yī)師工作狀態(tài)，敗血癥

◆W

傷口，

水中毒◆I

梗死；Insufflation◆F

肥胖；膀胱◆T

創(chuàng)傷，止血帶ASWIFT

CHECK

◆C√導(dǎo)管/靜脈導(dǎo)管/胸腔引流以及吸引管√骨水泥◆H

體溫過高/低血糖◆E

栓子/內(nèi)分泌◆C√

核對Ri