2024美國(guó)醫(yī)療體系中支付總額支付流向及支付標(biāo)準(zhǔn)分析報(bào)告

2024年深度行業(yè)分析研究報(bào)告 1.1美國(guó)醫(yī)療人均支付額度遠(yuǎn)高于其他國(guó)家 1.2醫(yī)療服務(wù)提供者和藥企均從美國(guó)醫(yī)療高支出中受益 2.1美國(guó)醫(yī)療體系支付方相對(duì)多元 2.2公共財(cái)政支付仍在美國(guó)醫(yī)療支付體系中起到重要作用 2.3商業(yè)保險(xiǎn)在支付體系中起到重要作用 3.1美國(guó)醫(yī)療體系支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)多樣 3.2不同支付方采取不同的支付標(biāo)準(zhǔn) 203.3處方藥支付標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)醫(yī)療體系改革的重點(diǎn)之一 23 5 5 6 6 7 7 8 8 9 10 10 12 13 14 16 19 20 21 23 24 25美國(guó)在全球醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展中扮演著重要的角色，美國(guó)市場(chǎng)對(duì)于全球藥企及醫(yī)療器械企業(yè)都是非常重要的市場(chǎng)。首先，美國(guó)市場(chǎng)是藥企的重要收入來(lái)源，不僅對(duì)于美國(guó)本土藥企至關(guān)重要，對(duì)于歐洲大型藥企來(lái)說(shuō)也是重要的出海方向。其次，美國(guó)市場(chǎng)對(duì)于新上市的藥品定價(jià)不存在行政干預(yù)，對(duì)于創(chuàng)新藥相對(duì)友好，而美國(guó)市場(chǎng)的定價(jià)也對(duì)創(chuàng)新藥在全球其他國(guó)家的定價(jià)具備一定的指導(dǎo)意義。此外，很多醫(yī)藥領(lǐng)域的新興技術(shù)都是在美國(guó)市場(chǎng)首次應(yīng)用，而FDA的審批也對(duì)全球醫(yī)藥創(chuàng)新具備一定的指導(dǎo)意義。在投資方面，美國(guó)醫(yī)療體系對(duì)于醫(yī)藥生物行業(yè)具有重要影響。一方面，美國(guó)的醫(yī)療體系在支付方面具備一定的前瞻和借鑒意義，多元化的支付系統(tǒng)兼顧成本管控和醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性。例如，DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)誕生于美國(guó)，目前被全球包括中國(guó)在內(nèi)的眾多國(guó)家采用。RBRVS的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也是起源于美國(guó)，目前在新加坡等地區(qū)也有所應(yīng)用，而中國(guó)部分公立醫(yī)院也在參考RBRVS的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行績(jī)效考評(píng)。美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展、支付模式也為醫(yī)療多元化支付提供了一定的參考價(jià)值。另一方面，美國(guó)市場(chǎng)對(duì)于中國(guó)藥企和器械公司來(lái)說(shuō)都是出海非常重要的方向，支付體系會(huì)影響到出海市場(chǎng)及出海策略的選擇，例如由于處方藥支付體系中PBM的存在，創(chuàng)新藥企在出海過(guò)程中尋找好的當(dāng)?shù)睾献骰锇槭欠浅Ｖ匾?。美?guó)支付體系的變化也會(huì)帶來(lái)新的市場(chǎng)機(jī)會(huì)，例如IRA法案通過(guò)后美國(guó)本土藥企的研發(fā)方向可能會(huì)發(fā)生變化，為中國(guó)創(chuàng)新藥市場(chǎng)帶來(lái)新的機(jī)遇。美國(guó)醫(yī)保支付相對(duì)于其他國(guó)家的特殊之處在于：首先，美國(guó)的人均醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，平均藥品價(jià)格也高于其他國(guó)家。第二，美國(guó)的醫(yī)療支付方相對(duì)其他國(guó)家更加多元，尤其是商業(yè)保險(xiǎn)在支付體系中扮演著非常重要的角色。第三，行政力量對(duì)于醫(yī)療服務(wù)和藥品的具體定價(jià)和支付標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)相對(duì)較小，醫(yī)療服務(wù)的支付標(biāo)準(zhǔn)往往需要商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)院自行談判，藥品的實(shí)際支付價(jià)格則由藥品福利管理（PBM）與藥企進(jìn)行談判。美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)被詬病的缺陷主要在于兩方面：首先，由于醫(yī)療的價(jià)格非常高，對(duì)于保險(xiǎn)未覆蓋人群會(huì)帶來(lái)非常大的壓力。其次，醫(yī)療的高價(jià)格也使得居民需要承擔(dān)高昂的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)，同時(shí)部分由公共財(cái)政支出支付的項(xiàng)目（例如Medicare和Medicaid）也面臨著一定的支出壓力。而近年民主黨政府的醫(yī)療改革的重點(diǎn)也在于增加保險(xiǎn)覆蓋人群和控制醫(yī)療成本的增長(zhǎng)。醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn)一個(gè)核心概念在于“支付”1、支付的總額如何？支付流向了誰(shuí)？2、由誰(shuí)來(lái)進(jìn)行支付？3、以何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付？1支付的總額如何？支付流向了誰(shuí)？在支出方面，美國(guó)人均醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家，是OECD國(guó)家平均值的兩倍以上。根據(jù)OECD統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2019年美國(guó)醫(yī)療方面的人均支出為11072美金，在OECD國(guó)家中排名第一。2019年OECD國(guó)家中人均醫(yī)療支出排名第二的是瑞士，人均醫(yī)療支出為7732美金，而OECD國(guó)家的平均人均醫(yī)療支出僅為4224美元。圖表1.2019年OECD國(guó)家人均醫(yī)療支出（美元）資料來(lái)源：OECD，中銀證券從美國(guó)醫(yī)療支出流向來(lái)看，美國(guó)的醫(yī)療支出中占比最高的是醫(yī)院服務(wù)（HospitalCare）。根據(jù)CMS數(shù)據(jù)，2018年醫(yī)院服務(wù)在美國(guó)的醫(yī)療支出中占到33%。美國(guó)醫(yī)療支出的第二大占比是醫(yī)生和臨床服務(wù)支出，根據(jù)CMS數(shù)據(jù)2018年醫(yī)生和臨床服務(wù)支出在美國(guó)的醫(yī)療支出中占比為20%。根據(jù)CMS數(shù)據(jù)，2018年美國(guó)處方藥支出在醫(yī)療支出中的占比為9%。圖表2.美國(guó)各項(xiàng)醫(yī)療支出占比（2018年）uHospitalCarePysicianandClinicalServiceOtherProfessionalandNursingHomeandhome資料來(lái)源：CMS，中銀證券從絕對(duì)值來(lái)看，美國(guó)人均院內(nèi)和門診的醫(yī)療服務(wù)支出總和遠(yuǎn)高于其他國(guó)家。根據(jù)KFF數(shù)據(jù)，美國(guó)2021年人均院內(nèi)和門診的醫(yī)療服務(wù)支出高達(dá)7500美金，其他可比國(guó)家的平均水平僅為2969美金——美國(guó)在人均院內(nèi)和門診服務(wù)方面的支出是其他國(guó)家的2.5倍左右。圖表3.2021年美國(guó)各領(lǐng)域醫(yī)療支出情況（單位：美元）資料來(lái)源：KFF，中銀醫(yī)藥美國(guó)在藥品方面的人均支出也高于其他OECD國(guó)家，根據(jù)OECD數(shù)據(jù)2021年美國(guó)人均藥品支出為1448美金，人均藥品支出第二名的德國(guó)的人均藥品支出數(shù)額為1140美金。但是從藥品支出在整體醫(yī)療支出的占比來(lái)看，美國(guó)在OECD國(guó)家中并不突出，甚至處于中等偏下水平。2021年，美國(guó)藥品支出在整體醫(yī)療支出的比例為11.8%，低于日本、韓國(guó)、加拿大等國(guó)家。美國(guó)的藥品價(jià)格水平要遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，主要是在創(chuàng)新藥方面的價(jià)格較高，美國(guó)的仿制藥價(jià)格水平甚至低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。根據(jù)RAND測(cè)算，2022年美國(guó)的整體藥品價(jià)格是其他國(guó)家的2.78倍，主要原因是品牌原研藥的價(jià)格遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，根據(jù)RAND測(cè)算美國(guó)2022年品牌原研藥（Brandedoriginatordrug）的價(jià)格是其他國(guó)家的4.22倍。在仿制藥價(jià)格方面，2022年美國(guó)的仿制藥（Genericsincludingbranded）價(jià)格基本與其他國(guó)家平均水平持平，而非品牌仿制藥（Unbrandedgenerics）價(jià)格僅為其他國(guó)家的0.67倍。圖表4.2022年美國(guó)藥價(jià)與可比國(guó)家平均藥價(jià)比例資料來(lái)源：RAND，中銀證券美國(guó)的藥品價(jià)格高于其他國(guó)家的部分原因在于，美國(guó)市場(chǎng)中藥品價(jià)格協(xié)商的職責(zé)不在政府手中——在IRA實(shí)施之前美國(guó)政府不具備管理藥品價(jià)格的行政權(quán)力。相反，美國(guó)藥品價(jià)格由市場(chǎng)形成。藥企會(huì)對(duì)藥品設(shè)定一個(gè)標(biāo)簽價(jià)格（Listedprice藥品福利管理（PBM）會(huì)與藥企進(jìn)行談判得出實(shí)際的執(zhí)行價(jià)格（Invoiceprice），這個(gè)價(jià)格會(huì)相對(duì)標(biāo)簽價(jià)格有一定的折扣。而藥企會(huì)給予PBM一定的返利（Rebate），扣除返利后是藥企的凈收入對(duì)應(yīng)的價(jià)格（Netprice）。PBM產(chǎn)生的目的在于通過(guò)商業(yè)方式對(duì)藥品費(fèi)用支出進(jìn)行管理，但是伴隨著PBM的地位越來(lái)越強(qiáng)勢(shì)，其對(duì)市場(chǎng)的影響力也越來(lái)越大。PBM作為商業(yè)機(jī)構(gòu)需要自負(fù)盈虧，而收入主要來(lái)源于藥品生產(chǎn)企業(yè)的返利，而且這種返點(diǎn)是高度不透明的——現(xiàn)在PBM在一定程度上也對(duì)美國(guó)的高藥價(jià)起到了推波助瀾作用，這也是美國(guó)醫(yī)療體系中被經(jīng)常詬病的一點(diǎn)。根據(jù)IQVIA數(shù)據(jù)，2018年藥企的凈價(jià)（NetPrice）約為執(zhí)行價(jià)格的63%和標(biāo)簽價(jià)格的52%——實(shí)際支付價(jià)格的23%流向了PBM。圖表5.美國(guó)藥價(jià)構(gòu)成資料來(lái)源：RAND，中銀證券但是即便剔除PBM對(duì)于價(jià)格的影響，美國(guó)的藥品價(jià)格也依然遠(yuǎn)高于其他國(guó)家。根據(jù)RAND測(cè)算，2022年美國(guó)藥品的凈價(jià)依然是其他國(guó)家的1.73倍，約為加拿大的1.43倍、英國(guó)的1.68倍和日本的2.16倍。圖表6.2022年美國(guó)凈藥價(jià)與可比國(guó)家平均藥價(jià)對(duì)比（倍）資料來(lái)源：RAND，中銀證券2、由誰(shuí)來(lái)進(jìn)行支付？美國(guó)醫(yī)療支付方式相對(duì)多元化，主要包括公共保險(xiǎn)項(xiàng)目支付、保險(xiǎn)支付和自付（Out-of-pocketpayment）。由于美國(guó)的醫(yī)療成本非常高昂，如果沒(méi)有保險(xiǎn)的個(gè)人自己承擔(dān)會(huì)造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力。美國(guó)公共財(cái)政主要通過(guò)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行支付，主要覆蓋老年人群體和低收入的殘疾人群體。美國(guó)私人商業(yè)保險(xiǎn)的重要性是美國(guó)醫(yī)療支付體系中的重要特點(diǎn)，私人保險(xiǎn)的購(gòu)買則主要來(lái)源于雇主為員工集體購(gòu)買，僅有小部分是個(gè)人自己購(gòu)買。圖表7.美國(guó)保險(xiǎn)來(lái)源情況--全體人口不受保險(xiǎn)覆不受保險(xiǎn)覆蓋 商業(yè)保險(xiǎn)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目 商業(yè)保險(xiǎn)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目雇主購(gòu)買團(tuán)體險(xiǎn)個(gè)人保險(xiǎn)Medicaid 其他雇主購(gòu)買團(tuán)體險(xiǎn)個(gè)人保險(xiǎn)Medicaid 其他 保險(xiǎn)交易平臺(tái)資料來(lái)源：中銀證券從保險(xiǎn)覆蓋情況來(lái)看，根據(jù)美國(guó)CRS數(shù)據(jù)，2022年美國(guó)還有8%的人群未被保險(xiǎn)覆蓋。商業(yè)保險(xiǎn)仍然是保險(xiǎn)覆蓋的主力，根據(jù)CRS數(shù)據(jù)美國(guó)68.7%的人口受到商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋，從商業(yè)險(xiǎn)種類來(lái)看，54.8%的人口受到公司團(tuán)體險(xiǎn)覆蓋，而僅有13.9%的人口為直接自購(gòu)保險(xiǎn)覆蓋。在公共財(cái)政涉及的險(xiǎn)種方面，Medicare覆蓋了18.5%的人口而Medicaid/CHIP覆蓋了21.2%的人口。圖表8.2022年美國(guó)保險(xiǎn)覆蓋情況8.00%8.00%54.80%21.20%13.90%2.20%2.70%18.50%uPrivateHealthInsurance(Group)PrivateHealthInsurance(DirectPurchase)Medicaid/CHIPMedicareMilitary—TRICAREMilitary—VACareuUninsured資料來(lái)源：CRS，中銀證券從支付額度占比來(lái)看，目前商業(yè)保險(xiǎn)支付的比例和公共保險(xiǎn)項(xiàng)目支付比例已經(jīng)相對(duì)均衡。美國(guó)私人商業(yè)保險(xiǎn)的支付比例在1970年-1990年期間有大幅的提升，但是在1990年后相對(duì)穩(wěn)定。Medicare和Medicaid的支付比例伴隨著美國(guó)醫(yī)療體系的改革在持續(xù)提升，上升趨勢(shì)甚至延續(xù)到了2016年之后。自付比例從長(zhǎng)期來(lái)看表現(xiàn)出非常顯著的下降，在1970年以來(lái)的50年內(nèi)下降了20個(gè)百分點(diǎn)以上。根據(jù)CRS數(shù)據(jù)，2022年美國(guó)私人商業(yè)保險(xiǎn)支付的占比為30%，而Medicare和Medicaid/CHIP的占比總和為42%，自付（Out-of-pocket）的支付比例為11%。圖表9.美國(guó)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目及商業(yè)保險(xiǎn)支付占比40%35%30%25%20%15%10%0%1970198019902000200620162022PrivateInsuranceMedicareMedicaid/CHIPOutofPocket資料來(lái)源：CMS，CRS，中銀證券由于美國(guó)的醫(yī)療成本較高，如果個(gè)人自身承擔(dān)醫(yī)療成本的話會(huì)面臨高昂的價(jià)格，且無(wú)保險(xiǎn)人群也面臨就醫(yī)困難的問(wèn)題，在美國(guó)就醫(yī)需要出示保險(xiǎn)卡，而無(wú)保險(xiǎn)人群只能在急診室（EmergencyRoom）或者社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行就醫(yī)。因此，近年民主黨政府推行ACA美國(guó)平價(jià)醫(yī)療法案的一大目標(biāo)為降低美國(guó)的無(wú)保險(xiǎn)覆蓋人群。ACA提高保險(xiǎn)覆蓋率的手段主要包括以下幾項(xiàng)：第一、通過(guò)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目增加保險(xiǎn)對(duì)于老年人和低收入殘疾人的覆蓋。第二、強(qiáng)調(diào)雇主在保險(xiǎn)覆蓋中的責(zé)任：要求大型雇主為員工提供團(tuán)體險(xiǎn)，并支付一定的費(fèi)用；對(duì)于為員工提供健康保險(xiǎn)的小型雇主給予一定的稅收優(yōu)惠。第三、建立保險(xiǎn)交易平臺(tái)，限制保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人的“歧視”（discrimination）政策，避免有病史的個(gè)人難以購(gòu)買保險(xiǎn)的情況。在2010年后，美國(guó)的保險(xiǎn)未覆蓋人群規(guī)模出現(xiàn)了明顯下降：根據(jù)Statista數(shù)據(jù)在2010年至2023年期間美國(guó)的保險(xiǎn)未覆蓋人群規(guī)模由0.49億人下降至0.25億人，下降幅度高達(dá)50%。在2010至2015年期間平價(jià)醫(yī)療法案要求，美國(guó)居民必須擁有保險(xiǎn)，否則將面臨罰款。但是針對(duì)個(gè)人的強(qiáng)制性要求很難具體執(zhí)行和持續(xù)，特朗普政府執(zhí)政期間企圖對(duì)平價(jià)醫(yī)療法案進(jìn)行削弱，取消了對(duì)個(gè)人保險(xiǎn)覆蓋的強(qiáng)制要求，因此在特朗普政府的執(zhí)政期間未被保險(xiǎn)覆蓋的人群規(guī)模一度有所回升。圖表10.美國(guó)無(wú)保險(xiǎn)人口（單位：百萬(wàn)人）605040302020102011201220132014201520162017201820192020202120222023資料來(lái)源：Statista，中銀證券美國(guó)公共財(cái)政支出在醫(yī)療支出中的占比相比其他發(fā)達(dá)國(guó)家較低，但是由于美國(guó)醫(yī)療支出的絕對(duì)值遠(yuǎn)高于其他國(guó)家，公共財(cái)政的醫(yī)療支出水平依然在發(fā)達(dá)國(guó)家中名列前茅。2019年，根據(jù)OECD數(shù)據(jù)美國(guó)的公共財(cái)政支出在醫(yī)療支出中的占比為45%，為OECD國(guó)家中最低，英國(guó)、法國(guó)、意大利等的財(cái)政支出占比均高于70%，挪威、瑞典、德國(guó)等高福利國(guó)家的財(cái)政支出占比甚至在80%以上。但是從財(cái)政醫(yī)療支出的絕對(duì)值來(lái)看，美國(guó)的人均公共財(cái)政醫(yī)療支出依然在發(fā)達(dá)國(guó)家中名列前茅。根據(jù)OECD數(shù)據(jù)2019年美國(guó)的人均公共財(cái)政醫(yī)療支出為4982美金，在OECD國(guó)家中排名第4，僅低于挪威、德國(guó)和瑞士。圖表11.2019年全球各國(guó)醫(yī)療公共財(cái)政支出（美元）NorwayGermanySwitzerlandUSSwedenNetherlandLuxemburgDenmarkFranceAustriaBelgiumJapanIcelandIrelandCanadaUKFinlandAustraliaNewZealandCzechItalySpainSloveniaPortugalKoreaEstoniaSlovakIsraelLithuaniaPolandHugaryGreeceNorwayGermanySwitzerlandUSSwedenNetherlandLuxemburgDenmarkFranceAustriaBelgiumJapanIcelandIrelandCanadaUKFinlandAustraliaNewZealandCzechItalySpainSloveniaPortugalKoreaEstoniaSlovakIsraelLithuaniaPolandHugaryGreeceChileLatviaTurkeyColumbiaMexico50004000300020000資料來(lái)源：Statista，中銀證券美國(guó)公共財(cái)政支持的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中面向大眾的主要包括Medicare和Medicaid，其中Medicare主要面向65歲以上人群和殘疾人，而Medicaid主要面向貧困的弱勢(shì)群體（兒童、孕婦等）。Medicare和Medicaid出現(xiàn)于1965年，但是經(jīng)歷了多次變革，尤其是平價(jià)醫(yī)療法案前后發(fā)生了較大變動(dòng)。平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）是美國(guó)公共健康支付領(lǐng)域最重要的改革之一，但是在ACA提出之前美國(guó)政府也曾經(jīng)多次努力提高全民醫(yī)療支付的覆蓋問(wèn)題，聯(lián)邦政府在醫(yī)療支付方面的努力可以追溯到20世紀(jì)初，但是出于多種原因改革的效果有限：利益集團(tuán)之間存在沖突；美國(guó)公民不希望政府直接接管醫(yī)療系統(tǒng)；總統(tǒng)和議會(huì)之間也難以達(dá)成共識(shí)。20世紀(jì)30年代中期，美國(guó)《社會(huì)保障法》實(shí)施，提供養(yǎng)老金和失業(yè)保險(xiǎn)。羅斯福政府中的一些人認(rèn)為當(dāng)時(shí)也是向民眾提供醫(yī)療保險(xiǎn)的合適時(shí)機(jī)，但是提議遭到了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)等群體的反對(duì)。1945年羅斯福去世后，杜魯門總統(tǒng)成為第一位積極倡導(dǎo)全民醫(yī)保的總統(tǒng)，他認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本權(quán)利。三名國(guó)會(huì)議員提出一項(xiàng)法案，提出為所有美國(guó)人提供保險(xiǎn)，但是這一法案沒(méi)有通過(guò)委員會(huì)進(jìn)入眾議院兩院。雖然當(dāng)時(shí)總統(tǒng)和國(guó)會(huì)兩院均由民主黨擔(dān)任，但該法案仍受到來(lái)自南部各州的共和黨人和保守派民主黨人聯(lián)盟的阻撓。在20世紀(jì)60年代，肯尼迪和約翰遜政府執(zhí)政期間，美國(guó)再次出現(xiàn)對(duì)于醫(yī)保系統(tǒng)的關(guān)注，但是并沒(méi)有形成全民覆蓋的醫(yī)療保險(xiǎn)方案，而是僅針對(duì)于老年人、殘疾人、窮人等。1965年，約翰遜總統(tǒng)簽署了涉及Medicare和Medicaid的法案，最初的Medicare僅包括PlanA（醫(yī)院保險(xiǎn)）和PlanB（醫(yī)20世紀(jì)70年代初，尼克松政府提出了一項(xiàng)全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，包括強(qiáng)制雇主福利、保留私人保險(xiǎn)公司和通過(guò)公共保險(xiǎn)取代Medicaid為窮人和其他無(wú)法獲得保險(xiǎn)的人提供醫(yī)療補(bǔ)助。但是這項(xiàng)計(jì)劃受到當(dāng)時(shí)的左翼反對(duì)，他們更希望得到一個(gè)單一支付方的體系。20世紀(jì)90年代，克林頓總統(tǒng)執(zhí)政期間也提出了一項(xiàng)覆蓋全體人口的計(jì)劃。政府對(duì)健康聯(lián)盟（HealthAlliance）進(jìn)行資助，雇主和雇員通過(guò)健康聯(lián)盟進(jìn)行保險(xiǎn)購(gòu)買，健康聯(lián)盟進(jìn)行保費(fèi)的收取和支付并執(zhí)行價(jià)格和其他相關(guān)的規(guī)定。但是克林頓政府在保密和不涉及國(guó)會(huì)的情況下對(duì)提案細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，存在戰(zhàn)略性失誤。同時(shí)，一些保險(xiǎn)公司和小企業(yè)反對(duì)，該提案最終于1994年被放棄。2003年，《醫(yī)療保險(xiǎn)處方藥改進(jìn)和現(xiàn)代化法案》（MMA）對(duì)Medicare做出了成立以來(lái)最大的改變，商業(yè)保險(xiǎn)公司被批準(zhǔn)參與Medicare中的高級(jí)保險(xiǎn)方案（MedicareAdvancedPlan這部分被稱為“MedicarePartC”和“MAPlan”。此外，MMA還擴(kuò)大了Medicare的范圍，納入了覆蓋處方藥的PartD，PartD于2006年正式生效。2010年，美國(guó)平價(jià)醫(yī)療法案實(shí)施，將美國(guó)保險(xiǎn)覆蓋范圍覆蓋至大部分美國(guó)人：第一，給予低收入個(gè)人和家庭購(gòu)買保險(xiǎn)的補(bǔ)貼；第二，要求大多數(shù)美國(guó)人購(gòu)買保險(xiǎn)，否則將面臨處罰；第三，要求員工人數(shù)超過(guò)50人的公司提供保險(xiǎn)或支付罰款；第四，大幅擴(kuò)大Medicaid；第五，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)管，要求保險(xiǎn)公司為所有人提供并維持健康保險(xiǎn)。美國(guó)平價(jià)醫(yī)療法案對(duì)于已存在的公共財(cái)政支持的保險(xiǎn)項(xiàng)目Medicare和Medicaid也有一定的影響：對(duì)于Medicare，ACA的影響主要在于降低PartD部分的自付壓力，和增加對(duì)于一些預(yù)防性護(hù)理（Preventivecare）的覆蓋；對(duì)于Medicaid，ACA的一大目標(biāo)就是提升Medicaid的覆蓋，但是由于Medicaid的執(zhí)行由各州負(fù)責(zé)，而各州在執(zhí)政上往往存在較大的差異，所以具體Medicaid的變化在各州之間存在差異。ACA允許各州將Medicaid覆蓋范圍擴(kuò)大到收入高達(dá)貧困水平138%的成年人，擴(kuò)張使許多州降低了未保險(xiǎn)率，聯(lián)邦政府承擔(dān)了擴(kuò)大覆蓋范圍的絕大部分成本。同時(shí)，隨著越來(lái)越多的人獲得保險(xiǎn)，醫(yī)院的無(wú)償護(hù)理費(fèi)用有所下降。美國(guó)公共財(cái)政支撐的保險(xiǎn)項(xiàng)目主要包括：Medicare、Medicaid和軍隊(duì)相關(guān)的項(xiàng)目，前兩種面向大眾群體。其中，Medicare主要面向低收入的65歲以上老年人和殘疾人，而Medicaid主要面向貧困的弱勢(shì)群體（兒童、孕婦等）。從人群來(lái)看，Medicare的覆蓋人群的需求更加“剛性”，對(duì)這部分人群的覆蓋相對(duì)容易達(dá)成共識(shí)。但是Medicaid的人群劃定相對(duì)模糊，而且各州針對(duì)低收入者的執(zhí)政方向也存在差異，因此Medicaid在各州的實(shí)施存在差異。Medicare和Medicaid的支付主力均來(lái)自公共財(cái)政，收入來(lái)源主要為各類公司稅、個(gè)人所得稅、財(cái)產(chǎn)稅和一些“pay-rolltax”，一些細(xì)分的保險(xiǎn)項(xiàng)目也存在自付保費(fèi)但是負(fù)擔(dān)相對(duì)較低。值得注意的是，Medicare和Medicaid雖然是公共財(cái)政支撐的保險(xiǎn)項(xiàng)目，但是在支付中保險(xiǎn)公司依然起到非常重要的作用。MedicarePartA和PartB直接向醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行支付，其他公共醫(yī)療保險(xiǎn)均通過(guò)保險(xiǎn)公司和具體的保險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行支付。圖表12.美國(guó)公共保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)方式美國(guó)兩黨在向民眾提供醫(yī)療保健方面的執(zhí)政傾向存在差異，近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)醫(yī)療改革的提案基本由民主黨提出，共和黨則更傾向于維持原狀。美國(guó)兩黨在醫(yī)療健康保障方面的分歧根源上是對(duì)于政府角色的分歧，民主黨人認(rèn)為政府應(yīng)該在某些方面對(duì)公民負(fù)責(zé)，共和黨人認(rèn)為政府管理越少越好。從近年對(duì)于醫(yī)療政策的態(tài)度來(lái)看，民主黨希望保留、改進(jìn)ACA，并擴(kuò)大ACA的范圍，但是共和黨則希望廢除ACA法案。但是在Medicare的處方藥支付方面，兩黨存在一定的共識(shí)，即需要對(duì)Medicare的處方藥支出進(jìn)行控制。以下信息部分援引自KFF凱撒家庭基金會(huì)統(tǒng)計(jì)：ACA法案特朗普曾在2017年任職期間試圖廢除ACA并用各種其他的保險(xiǎn)方案取代ACA，但未能成功。但是，在個(gè)人保險(xiǎn)覆蓋方面，特朗普政府成功降低了對(duì)無(wú)保險(xiǎn)覆蓋個(gè)人處罰的執(zhí)行優(yōu)先級(jí)，并將處罰降至0美元。在預(yù)算方案方面，特朗普提議對(duì)ACA進(jìn)行修改，削弱現(xiàn)有的保護(hù)措施，并通過(guò)向各州提供整筆撥款大從而幅減少資金。作為本次選舉的候選人，他依然呼吁對(duì)ACA的改革，他提出用“更好的醫(yī)療保健系統(tǒng)”取而代之，但是并沒(méi)有提出具體計(jì)劃。哈里斯作為民主黨候選人，在ACA方面的態(tài)度與特朗普相反。在哈里斯擔(dān)任副總統(tǒng)期間，拜登-哈里斯政府修改了《美國(guó)救援計(jì)劃法案》（ARPA暫時(shí)擴(kuò)大了對(duì)ACA交易平臺(tái)補(bǔ)貼的資格范圍，并增加了補(bǔ)貼數(shù)額。拜登-哈里斯政府還修復(fù)了“家庭故障”，如果一個(gè)人無(wú)法負(fù)擔(dān)雇主家庭保險(xiǎn)（Employer-sponsoredfamilyplan）的保費(fèi)，其家屬可以獲得ACA補(bǔ)貼。在個(gè)人保險(xiǎn)覆蓋方面，政府在ACA交易平臺(tái)計(jì)劃中實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)紀(jì)錄的高參與率。Medicare特朗普提議取消社會(huì)保障福利稅，而取消社會(huì)保障福利稅會(huì)加速M(fèi)edicare醫(yī)院保險(xiǎn)和社會(huì)保障信托基金的破產(chǎn)。此外，特朗普提出的各類減稅政策，會(huì)減少M(fèi)edicarePartA信托基金的收入來(lái)源。在正向措施方面，特朗普政府簽署了擴(kuò)大藥物使用障礙和其他心理健康狀況治療的立法，并允許醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)計(jì)劃為慢性病患者提供額外福利。拜登-哈里斯政府提議“為子孫后代保護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)”，通過(guò)提高高收入者的醫(yī)療保險(xiǎn)稅和填補(bǔ)稅收漏洞來(lái)擴(kuò)大MedicareA部分信托基金的償付能力，并提議擴(kuò)大Medicare。哈里斯作為副總統(tǒng)，在美國(guó)參議院對(duì)《通脹削減法案》進(jìn)行了決定性的投票，該法案包括多項(xiàng)降低Medicare處方藥費(fèi)用的條款。在2019年民主黨總統(tǒng)初選期間，哈里斯曾支持通過(guò)私人保險(xiǎn)的幫助實(shí)現(xiàn)全民Medicare覆蓋，但目前她的競(jìng)選團(tuán)隊(duì)表示，她不會(huì)在擔(dān)任總統(tǒng)期間尋求推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)。Medicaid特朗普政府一直對(duì)于ACA持負(fù)面態(tài)度，希望廢除或者取代ACA中Medicaid項(xiàng)目擴(kuò)張的部分。特朗普政府提議將Medicaid融資重組，更改融資方式為整筆撥款或設(shè)置人均上限，并建議對(duì)Medicaid的福利和資格設(shè)置限制。此外，特朗普政府采取行政措施放寬Medicaid管理式醫(yī)療的規(guī)則，并提高了Medicaid參與資格驗(yàn)證的要求。拜登-哈里斯政府鼓勵(lì)各州擴(kuò)大產(chǎn)后醫(yī)療補(bǔ)助覆蓋范圍，努力降低孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率。政府支持立法，通過(guò)設(shè)立聯(lián)邦方案來(lái)縮小各州的覆蓋差距，但是并未經(jīng)國(guó)會(huì)通過(guò)。拜登-哈里斯政府還通過(guò)了一項(xiàng)財(cái)政激勵(lì)措施，鼓勵(lì)各州新采用ACA醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。處方藥在管理Medicare支付的處方藥成本方面，兩黨存在一定的一致性，但是在如何解決支付問(wèn)題方面仍然存在很大的分歧。特朗普政府提出取消MedicarePartD的藥品返點(diǎn)支付，藥企不再需要向PBM支付返點(diǎn)。但是取消返點(diǎn)是否會(huì)帶來(lái)藥價(jià)的降低依然存在爭(zhēng)議，藥企不再向PBM支付返點(diǎn)帶來(lái)的成本降低并不一定會(huì)傳遞至支付方。相反，保險(xiǎn)公司在失去PBM分享的返點(diǎn)后可能會(huì)增加保費(fèi)。取消返點(diǎn)的相關(guān)法規(guī)已經(jīng)推遲至2032年執(zhí)行。此外，特朗普政府允許各州從加拿大進(jìn)口處方藥，加拿大的處方藥平均價(jià)格低于美國(guó)。特朗普政府還曾經(jīng)建議為一些醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的藥物建立“最惠國(guó)”國(guó)際參考價(jià)格體系，美國(guó)的價(jià)格將基于某些其他國(guó)家的價(jià)格，但是該提議已被法院訴訟阻止并已被撤銷。特朗普政府還曾要求藥品制造商在電視廣告中披露藥品價(jià)格，但是也被法院裁決阻止。哈里斯作為副總統(tǒng)，在美國(guó)參議院對(duì)IRA法案進(jìn)行了決定性的投票，該法案要求政府對(duì)一些醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的藥物的價(jià)格進(jìn)行談判，并要求藥企就價(jià)格漲幅高于通脹的處方藥支付返點(diǎn)。哈里斯建議加快醫(yī)療保險(xiǎn)藥品價(jià)格談判，并將藥品自付上限擴(kuò)大到不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人。她還表示，將增加競(jìng)爭(zhēng)和透明度，首先打擊制藥公司阻礙競(jìng)爭(zhēng)和濫用中間人的行為。此外，政府批準(zhǔn)了佛羅里達(dá)州從加拿大進(jìn)口一些處方藥的計(jì)劃。拜登和哈里斯政府還將特朗普政府的藥品返點(diǎn)規(guī)則推遲到2032年實(shí)施。根據(jù)EuropeanObservatory信息，Medicare覆蓋幾乎所有65歲及以上的美國(guó)人、殘疾人、終末期腎病患者和肌萎縮側(cè)索硬化癥患者，根據(jù)覆蓋的領(lǐng)域不同分為A、B、C、D四個(gè)部分。圖表13.Medicare覆蓋人群及范圍PartAPartB者者PartD者PartA醫(yī)院覆蓋范圍不僅包括醫(yī)院護(hù)理，還包括一些急性期后療養(yǎng)院、家庭健康和臨終關(guān)懷，是最基礎(chǔ)的MedicarePlan。PartA的收入來(lái)源主要來(lái)源于雇主和雇員支付的強(qiáng)制性工資稅（payrolltax）來(lái)資助，雇主和雇員各支付1.45%的工資稅，合計(jì)2.9%用于MedicarePartA。此外對(duì)于高收入者，適用額外的Medicare稅（AdditionalMedicareTax稅率為0.9%。PartB為自愿補(bǔ)充計(jì)劃，涵蓋了住院和門診的醫(yī)生服務(wù)、門診護(hù)理、各類醫(yī)療設(shè)備檢測(cè)、家庭醫(yī)療、一些預(yù)防性護(hù)理等。PartB的收入來(lái)源除了聯(lián)邦政府的一般收入，覆蓋的個(gè)人還需要支付一定的保費(fèi)。雖然PartB是自愿的，但超過(guò)90%的Medicare人群選擇了參加，因?yàn)镸edicare依然享受大量補(bǔ)貼，因此參保人受到的保費(fèi)壓力較小。PartC屬于MedicareAdvantage，類似于PartA和PartB組合的替代方案，并且根據(jù)具體的保險(xiǎn)計(jì)劃有時(shí)會(huì)提供額外的福利，比如視力、聽(tīng)力、牙科護(hù)理。PartC和MedicareOriginal（PartA和PartB）的一個(gè)主要區(qū)別是，PartC的保險(xiǎn)覆蓋通過(guò)保險(xiǎn)公司提供，而不是由Medicare直接支付給醫(yī)療服務(wù)的提供者。PartC通過(guò)私人保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)計(jì)劃，而這些保險(xiǎn)計(jì)劃從政府獲得資金，并向醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行支付。此外，參保人需要根據(jù)特定特征（如人口統(tǒng)計(jì)特征、醫(yī)療診斷）向MedicareAdvantage計(jì)劃支付保費(fèi)。PartD為處方藥覆蓋，在PartD出現(xiàn)前Medicare不為院外處方藥提供覆蓋。PartD也是通過(guò)保險(xiǎn)公司進(jìn)行提供，收入來(lái)源于保費(fèi)、聯(lián)邦一般收入、州一般收入。保費(fèi)因計(jì)劃而異，被保人的選擇不僅基于保費(fèi)差異，還基于福利差異——特別是保險(xiǎn)方案處方集中被列為“首選”的藥物。PartD的費(fèi)用包括保費(fèi)、初始覆蓋階段、覆蓋缺口階段和“災(zāi)難性”覆蓋階段，自2024年起被保人不再需要支付共同保險(xiǎn)的費(fèi)用。Medicare的覆蓋人群非常廣泛，但是相對(duì)而言覆蓋深度相對(duì)有限，許多服務(wù)如長(zhǎng)期護(hù)理、大多數(shù)牙科服務(wù)和視力服務(wù)、助聽(tīng)器和眼鏡等通常不在覆蓋范圍內(nèi)。此外，受益人可能需要購(gòu)買額外的保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充Medicare的覆蓋不足。例如，MedicarePartA受益人可能需要支付一定的免賠額（Deductible而且對(duì)于每次住院60天以上的受益人可能需要支付較高的免賠額，因此對(duì)于長(zhǎng)期住院護(hù)理的覆蓋范圍有限。此外，在一些保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)，保險(xiǎn)受益人只能使用網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生。根據(jù)EuropeanObservatory信息，Medicaid旨在為主要面向貧困的弱勢(shì)群體（兒童、孕婦等）提供醫(yī)療保障。Medicaid以州為基礎(chǔ)，但由州和聯(lián)邦政府共同資助。作為聯(lián)邦資金的回報(bào)，各州必須滿足某些聯(lián)邦政府標(biāo)準(zhǔn)。各州的參與是自愿的，但是所有州都選擇參與，只是在覆蓋范圍和適用人群中存在差異。Medicaid的目標(biāo)人群包括：低收入老年人、低收入殘疾人、低收入兒童、低收入孕婦和低收入受撫養(yǎng)子女的父母。但是在各州的執(zhí)行存在差異，比如在一些州并沒(méi)有對(duì)適用人群進(jìn)行擴(kuò)大，對(duì)收入和資產(chǎn)具有嚴(yán)格的限制，并且不會(huì)為除照顧受撫養(yǎng)子女以外的低收入成年人提供保險(xiǎn)。Medicaid的覆蓋領(lǐng)域具體因州而異，聯(lián)邦法律要求各州提供的服務(wù)包括：住院和門診醫(yī)院、醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室和放射科、21歲及以上人群的療養(yǎng)院和家庭醫(yī)療、21歲以下人群的健康篩查等。從自付額度來(lái)看，目前一些州仍然收取一定的自付額，但是額度通常不是很大。但是從覆蓋深度來(lái)看，Medicaid的覆蓋深度相對(duì)有限：首先，一些州會(huì)要求受益人提供工作證明；第二，各州經(jīng)常對(duì)所涵蓋的服務(wù)數(shù)量、類型施加限制；第三，Medicaid的受益人獲得私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的機(jī)會(huì)往往有限，只能向公共設(shè)施或診所尋求護(hù)理——由于Medicaid的支付金額與其他保險(xiǎn)相比較低，因此Medicaid在私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生方面獲得治療的機(jī)會(huì)一直存在劣勢(shì)。圖表14.Medicaid收入來(lái)源及覆蓋范圍收入殘疾人、老年人和受撫養(yǎng)子女（dependentc美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的廣覆蓋是其醫(yī)療體系的一大特點(diǎn)，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)大部分為雇主購(gòu)買的團(tuán)體險(xiǎn)，少部分為個(gè)人直接購(gòu)買。平價(jià)醫(yī)療法案近年在提高保險(xiǎn)覆蓋率目標(biāo)下，對(duì)于提高商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋的主要工作在于兩點(diǎn)：第一，強(qiáng)化雇主購(gòu)買保險(xiǎn)的責(zé)任，并對(duì)于保費(fèi)中員工支付的額度進(jìn)行了規(guī)定。第二，對(duì)保險(xiǎn)公司的責(zé)任進(jìn)行管理，避免出現(xiàn)個(gè)人因?yàn)榧膊∈窡o(wú)法購(gòu)買保險(xiǎn)或續(xù)保的情況。美國(guó)以雇主為基礎(chǔ)的團(tuán)體險(xiǎn)在20世紀(jì)40年代開(kāi)始第一次快速增長(zhǎng)，主要背景是：在第二次世界大戰(zhàn)期間聯(lián)邦政府為了控制通脹實(shí)施了工資凍結(jié)，但是為了避免出現(xiàn)罷工，雇主贊助的醫(yī)療福利被豁免在工資凍結(jié)的范圍外。作為回應(yīng)，雇主開(kāi)始為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)福利來(lái)吸引和留住員工。同時(shí)，雇主對(duì)于員工健康保險(xiǎn)的貢獻(xiàn)可以豁免于所得稅的納稅范圍。1954年美國(guó)《國(guó)內(nèi)稅收法》通過(guò)，進(jìn)一步鞏固了雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，允許雇主將其對(duì)員工健康保險(xiǎn)的繳款作為業(yè)務(wù)費(fèi)用扣除，且員工則不必為其健康保險(xiǎn)的價(jià)值納稅。這種稅收優(yōu)惠使雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)雙方都更具吸引力。在21世紀(jì)初，雖然美國(guó)的雇主資助的員工醫(yī)療健康福利已經(jīng)是醫(yī)療體系中重要的一部分，但是依然存在兩個(gè)問(wèn)題：第一，雇主責(zé)任更像是一種通過(guò)稅收鼓勵(lì)的結(jié)果，而非強(qiáng)制。第二，由于保費(fèi)昂貴，對(duì)于員工依然存在一定的壓力。2010年ACA法案通過(guò)，規(guī)定：擁有50名或更多全職員工的大型雇主必須為其員工提供負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將面臨處罰。從20世紀(jì)60年代到90年代，“免賠額”和“除外責(zé)任”在商業(yè)保險(xiǎn)當(dāng)中越來(lái)越普遍，一些雇主開(kāi)始為員工提供符合要求的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，從而填補(bǔ)員工健康福利計(jì)劃未涵蓋的部分。2002年，IRS首次承認(rèn)健康報(bào)銷安排（HRA）屬于雇主資助的員工健康福利，允許雇主免稅報(bào)銷員工的醫(yī)療費(fèi)用，包括個(gè)人健康保險(xiǎn)保費(fèi)、自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用或兩者的組合。ACA生效后，許多雇主不確定他們是否能提供HRA作為承擔(dān)雇主醫(yī)療責(zé)任的選項(xiàng)。美國(guó)國(guó)稅局在2013-5411號(hào)通知中發(fā)布了關(guān)于HRA和ACA的指導(dǎo)：將HRA定義為必須符合醫(yī)療改革的團(tuán)體健康計(jì)劃，禁止HRA與個(gè)人健康保險(xiǎn)計(jì)劃相結(jié)合。大型雇主只能提供團(tuán)體覆蓋的HRA（GCHRA而小型雇主可以提供僅保費(fèi)的HRA。其中，GCHRA只能與團(tuán)體健康保險(xiǎn)計(jì)劃一起提供，旨在報(bào)銷雇主提供的保險(xiǎn)計(jì)劃未涵蓋的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)會(huì)于2016年通過(guò)了“21stCenturyCuresAct”，允許全職員工人數(shù)少于50人的小雇主提供合格的小雇主HRA（QSEHRA）。然后，在2020年，個(gè)人保險(xiǎn)HRA（ICHRA）和例外福利HRA（EBHRA）成為可選擇的選項(xiàng)。ACA要求全職員工人數(shù)超過(guò)50人的雇主為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，如果不提供保險(xiǎn)或者提供的保險(xiǎn)不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，雇主將面臨IRS的罰款。ACA規(guī)定，選擇的保險(xiǎn)計(jì)劃要覆蓋60%員工的醫(yī)療費(fèi)用（根據(jù)免賠額、覆蓋范圍等計(jì)算并且對(duì)住院、醫(yī)生服務(wù)的覆蓋相對(duì)廣泛。此外，雖然聯(lián)邦對(duì)于員工的保險(xiǎn)保費(fèi)沒(méi)有強(qiáng)制的比例分?jǐn)傄?，有部分州要求雇主的分?jǐn)偙壤仨氃?0%以上，而且ACA規(guī)定員工自己承擔(dān)的保費(fèi)必須是在“可以承受（Affordable）”的范圍而剩下的部分由雇主支付?？沙惺艿姆秶欢x為員工家庭收入（Householdincome）的一個(gè)比例，2023年IRS規(guī)定的比例為9.12%（這個(gè)比例會(huì)伴隨通脹波動(dòng)，最初ACA要求為9.5%）。在家庭醫(yī)療保險(xiǎn)方面，ACA對(duì)于覆蓋員工26歲以下的子女有所要求，對(duì)于配偶等并沒(méi)有要求。在近十年的實(shí)際執(zhí)行當(dāng)中，針對(duì)配偶的保險(xiǎn)一般分為兩種：只有當(dāng)配偶無(wú)法通過(guò)自己的雇主獲得醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)才提供配偶保險(xiǎn)，對(duì)于可以通過(guò)自己的雇主獲得保險(xiǎn)但更愿意購(gòu)買配偶保險(xiǎn)的配偶征收額外的附加費(fèi)。在2022年以前，可負(fù)擔(dān)性的確定僅基于員工的保險(xiǎn)成本，而不考慮將家庭成員添加到計(jì)劃中的成本。如果員工的保險(xiǎn)被認(rèn)為是負(fù)擔(dān)得起的，那么整個(gè)家庭都沒(méi)有資格獲得保費(fèi)補(bǔ)貼來(lái)自己購(gòu)買保險(xiǎn)。一些家庭負(fù)擔(dān)不起雇主提供的家庭保險(xiǎn)，也無(wú)法利用補(bǔ)貼購(gòu)買保險(xiǎn)，會(huì)出現(xiàn)家庭無(wú)法獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的情況。2023年，拜登政府確定了“家庭故障”修復(fù)方案。根據(jù)新規(guī)定，如果員工的保險(xiǎn)范圍被認(rèn)為是負(fù)擔(dān)得起的，則該員工沒(méi)有資格在ACA交易平臺(tái)上獲得保費(fèi)補(bǔ)貼。但如果整個(gè)家庭的保費(fèi)超出可承受的范圍，其余家庭成員可以獲得補(bǔ)貼從而在市場(chǎng)上購(gòu)買保險(xiǎn)。例如：在2023年員工個(gè)人的保費(fèi)沒(méi)有超過(guò)家庭收入的9.12%，但是家庭保費(fèi)總額超過(guò)了家庭收入的9.12%，那么本人沒(méi)有資格在ACA交易平臺(tái)獲得保費(fèi)補(bǔ)貼，其家人仍然可以獲得家庭補(bǔ)貼。少于50人的雇主如果提供保險(xiǎn)會(huì)享受一定的稅收優(yōu)惠，但是不提供保險(xiǎn)也不會(huì)面臨罰款。具體數(shù)據(jù)而言，根據(jù)KFF數(shù)據(jù)，2023年雇主贊助健康保險(xiǎn)的個(gè)人平均保費(fèi)成本為8431美元，平均家庭保險(xiǎn)保費(fèi)成本為23968美元。從支付比例來(lái)看，2023年雇主支付員工個(gè)人保險(xiǎn)的平均貢獻(xiàn)比例為83%，為家庭計(jì)劃保費(fèi)的平均貢獻(xiàn)比例為71%。對(duì)于員工自付保費(fèi)來(lái)說(shuō)，2023年美國(guó)員工平均單人保費(fèi)的支付金額為1401美元，家庭保險(xiǎn)平均保費(fèi)支付金額為6575美元。圖表15.美國(guó)雇主購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)方式資料來(lái)源：EuropeanObservatory《UnitedStatesHealthsystem由于小型公司沒(méi)有受到強(qiáng)制性要求為員工購(gòu)買保險(xiǎn)，而且存在一定比例的人口不受雇主雇傭，這些人只能通過(guò)個(gè)人自己購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的方式獲取保險(xiǎn)。自購(gòu)保險(xiǎn)的群體面臨保險(xiǎn)公司會(huì)相對(duì)弱勢(shì)，會(huì)出現(xiàn)因?yàn)樽陨聿∈返仍虮痪鼙５那闆r。平價(jià)醫(yī)療法案（ACA）的一個(gè)目標(biāo)就是保證個(gè)人購(gòu)買保險(xiǎn)以及續(xù)保的權(quán)利，從而提升保險(xiǎn)覆蓋率。ACA指示各州建立自己的保險(xiǎn)交易平臺(tái)（ACAMarketplace）或加入聯(lián)邦交易平臺(tái)，平臺(tái)為不享受雇主贊助保險(xiǎn)的個(gè)人或家庭提供可選計(jì)劃。然而，許多州選擇不建立市場(chǎng)，并加入了聯(lián)邦交易平臺(tái)。交易平臺(tái)將計(jì)劃分為：青銅、白銀、黃金和白金四個(gè)等級(jí)，最高級(jí)別的白金保險(xiǎn)涵蓋了約90%的醫(yī)療費(fèi)用，但也是保費(fèi)最昂貴的。交易平臺(tái)上的方案存在差異，但是ACA要求這些方案必須滿足10項(xiàng)基本要求或基本健康福利，需要覆蓋的福利包括：門診病人服務(wù)、緊急服務(wù)、住院治療、實(shí)驗(yàn)室服務(wù)、心理健康和物質(zhì)使用障礙服務(wù)、妊娠、分娩和新生兒護(hù)理、處方藥、預(yù)防和健康服務(wù)以及慢性病管理、兒科服務(wù)、康復(fù)和適應(yīng)服務(wù)。此外，ACA要求健康保險(xiǎn)公司根據(jù)各年齡組、煙草使用狀況、特定家庭規(guī)模和地區(qū)以固定費(fèi)率向所有尋求購(gòu)買保單的人出售保險(xiǎn)計(jì)劃。在ACAMarketplace上銷售的保險(xiǎn)計(jì)劃不得基于性別或個(gè)人的健康史進(jìn)行區(qū)別對(duì)待。美國(guó)的保險(xiǎn)方案主要分為三種：HMO、PPO和HDHP，不同方案的區(qū)別主要在于被保人的就醫(yī)流程、免賠額等。HMO在上世紀(jì)一度較為流行，但是逐漸被PPO和HDPD取代，在2020年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中47%的市場(chǎng)份額被PPO占據(jù)，31%的市場(chǎng)被HDHP/SO占據(jù)，僅有13%的市場(chǎng)被HMO占據(jù)。圖表16.美國(guó)各種類保險(xiǎn)占比2020201020000%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%ConventionalHMOPPOPOSHDHP/SO資料來(lái)源：KFF，中銀證券HMO管理式醫(yī)療的基本模式HealthMaintenanceOrganizationsHMO的方案特點(diǎn)是“預(yù)付費(fèi)+守門人”，在就醫(yī)流程中存在一個(gè)“守門人”作為初診。在支付方面，保險(xiǎn)方會(huì)先行支付一部分醫(yī)療費(fèi)用給醫(yī)療服務(wù)提供方，而病人需要得到服務(wù)方內(nèi)的家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能推進(jìn)就醫(yī)流程。HMO可分為封閉式和開(kāi)放式，封閉式中保險(xiǎn)計(jì)劃支付與提供方為一對(duì)一的簽約關(guān)系，而開(kāi)放式保險(xiǎn)計(jì)劃支付與提供方是多對(duì)多的關(guān)系，例如和醫(yī)生集團(tuán)進(jìn)行簽約。但是無(wú)論封閉式還是開(kāi)放式，可以就診的范圍都相對(duì)有限，而且受到轉(zhuǎn)診的限制。從病人的角度來(lái)看，轉(zhuǎn)診、住院和用藥都會(huì)受到限制，而醫(yī)生對(duì)于病人治療的權(quán)限也受制于保險(xiǎn)公司，雙方都受到HMO弊端的影響。在20世紀(jì)末，HMO逐步被更靈活的PPO取代。PPO醫(yī)療服務(wù)提供方模式（PreferredProviderOrganizations）PPO是美國(guó)最為普遍的管理式醫(yī)療模式，相比HMO更為靈活，保費(fèi)一般也高于HMO。PPO模式中病人不受初診的限制，可以直接尋找專家進(jìn)行就診。一般PPO分為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)（In-network）和網(wǎng)絡(luò)外（Out-network）兩部分，病人去網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療服務(wù)提供者處就醫(yī)需要面臨更大的支付比例：其中免賠額可能是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)的兩倍或三倍，最高自付額度也是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)的兩倍以上，甚至一些計(jì)劃的網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)不存在自付額度上限。部分PPO會(huì)要求患者在非緊急服務(wù)前進(jìn)行預(yù)先授權(quán)，例如在一些昂貴的測(cè)試、程序或治療之前需要獲得預(yù)先授權(quán)。預(yù)授權(quán)基本上是為了確?；颊哒娴男枰@種護(hù)理或者檢測(cè)，且沒(méi)有經(jīng)濟(jì)的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)同樣的目標(biāo)。如果出現(xiàn)未進(jìn)行預(yù)先授權(quán)的情況，保險(xiǎn)公司可能會(huì)選擇拒付。PPO相對(duì)于HMO最大的優(yōu)點(diǎn)在于更加靈活，不需要經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)診因此可以有效提高就醫(yī)效率。此外，由于PPO包括網(wǎng)絡(luò)內(nèi)和網(wǎng)絡(luò)外兩部分，可選擇范圍相對(duì)較廣。（關(guān)于PPO介紹信息部分援引自圖表17.PPO及HMO就醫(yī)流程資料來(lái)源：中銀證券高免賠額健康計(jì)劃附帶儲(chǔ)蓄模式（HDHP/SO）High-DeductibleHealthPlanHDHP一般保費(fèi)較低，免賠額度較高，但是自付額上限也低于PPO。因此HDHP適用于健康狀況較好，沒(méi)有日常就醫(yī)需求，僅需要考慮嚴(yán)重的緊急醫(yī)療重癥就醫(yī)的群體。HDHP的具體實(shí)施方式包括HMO、POS和EPO，只要計(jì)劃中包含符合當(dāng)年限額的最低免賠額，就被視為HDHP。（例如，在2025年HDHP個(gè)人保險(xiǎn)的年度免賠額必須在1650美元以上，家庭保險(xiǎn)的年度免賠額必須在3300美元以上。）HDHP計(jì)劃可以配套健康儲(chǔ)蓄賬戶（HSA），而且是唯一一種可以配備健康儲(chǔ)蓄賬戶的保險(xiǎn)計(jì)劃。HSA可以由雇主或者雇員本人進(jìn)行存款，附帶三重稅收優(yōu)惠，允許稅前繳費(fèi)、免稅收入增長(zhǎng)和合格醫(yī)療費(fèi)用的免稅提款。而且未使用的HSA資金可以每年結(jié)轉(zhuǎn)，離開(kāi)HDHP后之前的結(jié)余也可以用于醫(yī)療支付。圖表18.HDHP與PPO對(duì)比資料來(lái)源：Investopedia，GoodRx，uhc，中銀證券3、以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付？美國(guó)醫(yī)療體系的一大特點(diǎn)在于“多元化”，針對(duì)各類醫(yī)療提供者（醫(yī)院、藥企、醫(yī)生）的支付是分離的，而不同保險(xiǎn)計(jì)劃的支付標(biāo)準(zhǔn)也存在差異。其中，國(guó)家控費(fèi)的范圍相對(duì)有限，DRG的付費(fèi)方式主要限于Medicare和Medicaid。圖表19.美國(guó)醫(yī)療體系支付方與被支付方資料來(lái)源：中銀證券常見(jiàn)的支付標(biāo)準(zhǔn)主要包括按診斷分組付費(fèi)、按服務(wù)付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按每日津貼付費(fèi)。DRG最初于20世紀(jì)60年代末在耶魯大學(xué)開(kāi)發(fā)，并于1982年開(kāi)始作為一種患者分類方案使用，是一種“前瞻性支付”。DRG將醫(yī)院治療的患者類型與醫(yī)院產(chǎn)生的費(fèi)用相關(guān)聯(lián)，不是為每項(xiàng)服務(wù)付費(fèi)，而是根據(jù)患者所在的DRG設(shè)定一個(gè)預(yù)先確定的金額。DRG的分配基于患者的診斷、治療和其他因素，如年齡、性別和出院狀態(tài)。每個(gè)DRG都被分配了一個(gè)相對(duì)權(quán)重，以反映治療該組患者所需的平均資源——治療所需資源越多，相對(duì)權(quán)重越高，醫(yī)院得到的補(bǔ)償越多?；颊咦≡簳r(shí)間越長(zhǎng)，DRG付費(fèi)可能越高，因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)意味著醫(yī)療狀況復(fù)雜。如果患者需要專用設(shè)備和復(fù)雜的診療程序，其DRG付費(fèi)也會(huì)高于只需要簡(jiǎn)單治療的患者。此外，DRG付款還根據(jù)醫(yī)院的工資指數(shù)進(jìn)行調(diào)整，勞動(dòng)力成本較高地區(qū)的醫(yī)院與勞動(dòng)力成本較低地區(qū)的醫(yī)院相比獲得的薪酬更高。醫(yī)療服務(wù)的提供者按照提供的每項(xiàng)服務(wù)收取費(fèi)用，服務(wù)包括咨詢、各類檢查和治療程序。醫(yī)療服務(wù)提供者會(huì)向支付方列出為患者提供的每項(xiàng)服務(wù)，每項(xiàng)服務(wù)都有預(yù)設(shè)的費(fèi)用，這種模式相對(duì)簡(jiǎn)單。FFS的優(yōu)點(diǎn)在于患者選擇醫(yī)療服務(wù)提供者的靈活性，有利于患者享受到更全面和深入的護(hù)理及治療。FFS的缺點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)提供者沒(méi)有協(xié)調(diào)的動(dòng)力，會(huì)出現(xiàn)服務(wù)分散碎片化和服務(wù)冗余的情況，而且FFS的重點(diǎn)在于治療疾病，因此對(duì)于預(yù)防性護(hù)理缺乏動(dòng)力。FFS付費(fèi)模式中，報(bào)銷率確定的一個(gè)方式是基于資源的相對(duì)價(jià)值量表（RBRVS），支付方在按服務(wù)收費(fèi)框架內(nèi)使用RBRVS系統(tǒng)來(lái)確定醫(yī)療服務(wù)的支付率。Medicaid和Medicare針對(duì)醫(yī)生的支付標(biāo)準(zhǔn)都是基于RBRVS，商業(yè)保險(xiǎn)很多也采用RBRVS，但是具體系數(shù)會(huì)和Medicare及Medicaid采用的系數(shù)存在差異。RBRVS是由美國(guó)Medicare和Medicaid服務(wù)中心（CMS）開(kāi)發(fā)，用于確定醫(yī)生、護(hù)士執(zhí)業(yè)人員和其他醫(yī)療保健提供者的支付率。RBRVS系統(tǒng)旨在通過(guò)考慮提供服務(wù)所需的資源，提供一種更標(biāo)準(zhǔn)化和公平的報(bào)銷方法。RBRVS系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生工作、執(zhí)業(yè)費(fèi)用和醫(yī)療事故費(fèi)用三個(gè)關(guān)鍵組成，為每個(gè)醫(yī)療服務(wù)分配一個(gè)相對(duì)值，每個(gè)關(guān)鍵部分進(jìn)一步細(xì)分為各種因素，比如執(zhí)行服務(wù)所需的時(shí)間、精力、技能和資源。之后，RBRVS系統(tǒng)會(huì)將分配給每個(gè)服務(wù)的相對(duì)值乘以換算系數(shù)以確定支付額度，公共保險(xiǎn)的系數(shù)由CMS決定，而商業(yè)保險(xiǎn)的系數(shù)一般由保險(xiǎn)公司商定。醫(yī)生工作：衡量醫(yī)生提供特定醫(yī)療服務(wù)所需的時(shí)間、精力、技能和強(qiáng)度，考慮了程序的復(fù)雜性、所涉及的決策水平以及所需的體力和腦力等因素。醫(yī)生工作部分通常是決定服務(wù)相對(duì)價(jià)值的最重要因素，在總相對(duì)值中占到54%。執(zhí)業(yè)費(fèi)用：醫(yī)療服務(wù)提供者在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)產(chǎn)生的費(fèi)用，包括租金、設(shè)備、用品、非物理人員工資和其他間接費(fèi)用。執(zhí)業(yè)費(fèi)用部分是根據(jù)提供特定服務(wù)所使用的平均資源計(jì)算，以總相對(duì)價(jià)值的百分比表示。醫(yī)療事故費(fèi)用PLI（Professionalliabilityinsurance用于支付醫(yī)療服務(wù)提供者的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用，反映了與特定醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并基于歷史醫(yī)療事故保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。醫(yī)療事故費(fèi)用部分通常是決定服務(wù)相對(duì)價(jià)值的最小因素，在總相對(duì)值中占到5%。圖表20.RBRVS計(jì)算公式資料來(lái)源：MDM，中銀證券除了主要關(guān)鍵組成部分，支付標(biāo)準(zhǔn)為了反映全國(guó)各地執(zhí)業(yè)成本的不同，也會(huì)根據(jù)地理位置進(jìn)行調(diào)整。三個(gè)組成部分均涉及一個(gè)地理實(shí)踐成本指數(shù)（GPCI），在計(jì)算相對(duì)值時(shí)候各組成部分的相對(duì)值需要乘上該部分的GPCI。3.1.3PerDiem每日津貼在每日津貼報(bào)銷中，醫(yī)院等機(jī)構(gòu)每天收取固定費(fèi)率，而不是報(bào)銷每項(xiàng)服務(wù)的費(fèi)用。每日津貼報(bào)銷可能因服務(wù)而異（例如，醫(yī)療或外科、產(chǎn)科、心理健康和重癥監(jiān)護(hù)），也可能是固定的費(fèi)率。（定義援引自3.1.4Capitaion按人頭收費(fèi)按人頭付費(fèi)是指：支付方為每個(gè)參與保險(xiǎn)計(jì)劃的個(gè)人定期向醫(yī)療服務(wù)提供方付費(fèi)，無(wú)論患者來(lái)治療多少次或需要多少服務(wù)，提供者都可以按患者支付費(fèi)用。支付金額依具體協(xié)議而定，一般來(lái)說(shuō)取決于保險(xiǎn)計(jì)劃參與者的年齡等特征。在按人頭付費(fèi)的模式下，醫(yī)療服務(wù)提供方往往置于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)中，因此有動(dòng)機(jī)控制醫(yī)療資源的使用。但是為了避免出現(xiàn)患者無(wú)法享受充分服務(wù)的情況，保險(xiǎn)公司也會(huì)基于資源利用率對(duì)醫(yī)生進(jìn)行財(cái)務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)。按人頭付費(fèi)方式的最大優(yōu)點(diǎn)在于避免過(guò)度醫(yī)療，并且有利于讓醫(yī)生對(duì)于預(yù)防性治療更加重視。按人頭付費(fèi)的缺點(diǎn)主要在于，按人頭付費(fèi)的安排可能會(huì)導(dǎo)致提供者選擇價(jià)格較低的藥物或治療程序。根據(jù)EuropeanObservatory信息，美國(guó)支付模式的選擇相對(duì)多元，Medicare和Medicaid在住院服務(wù)方面的支付采用DRG的方式，對(duì)醫(yī)生支付為按照服務(wù)項(xiàng)目支付，但是具體服務(wù)項(xiàng)目的支付金額由RBRVS和CMS中心決定的系數(shù)確定。商業(yè)保險(xiǎn)計(jì)劃的支付方式更加多樣，支付模式的選擇和具體支付的金額由市場(chǎng)關(guān)系決定。圖表21.美國(guó)不同支付方支付標(biāo)準(zhǔn)MedicareMedicaid/SCHIP保險(xiǎn)方及保險(xiǎn)計(jì)劃被保人住院服務(wù)住院服務(wù)DRGDRG，PerFFS，PerDiem，Co-pay，醫(yī)師和專家FFSFFS，Capitation長(zhǎng)期護(hù)理PPS根據(jù)EuropeanObservatory《UnitedStatesHealthsystemreview》信息，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)Medicare的支付標(biāo)準(zhǔn)也存在不滿，認(rèn)為支付難以覆蓋支出的費(fèi)用。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)計(jì)算得出，醫(yī)療保險(xiǎn)只支付了與治療計(jì)劃受益人相關(guān)的90%的費(fèi)用。Medicare針對(duì)醫(yī)院服務(wù)采用DRG的付費(fèi)方式進(jìn)行控費(fèi)，但是在向醫(yī)生支付時(shí)仍然采用FFS的支付方式。住院醫(yī)療服務(wù)Medicare的PartA和PartC一直采用DRG捆綁式的付費(fèi)方式。DRG根據(jù)患者所在診斷相關(guān)組預(yù)先確定付款金額，而不是為患者得到的每項(xiàng)服務(wù)付款。DRG基于患者的主要和次要診斷、其他疾病（合并癥）、年齡、性別和必要的醫(yī)療程序進(jìn)行判斷，在確?；颊叩玫叫枰淖o(hù)理的同時(shí)，避免不必要的費(fèi)用。案例混合復(fù)雜性會(huì)與DRG結(jié)合使用，參考指標(biāo)包括：疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后、治療困難、干預(yù)的必要性和資源密度。醫(yī)院可以通延長(zhǎng)住院時(shí)間來(lái)獲取額外費(fèi)用，但是在這種情況下醫(yī)院依然面臨一定的機(jī)會(huì)成本。醫(yī)生及其他專業(yè)服務(wù)Medicare給醫(yī)生支付金額非常充足，國(guó)會(huì)一直將醫(yī)生的收入水平保持在遠(yuǎn)高于公式規(guī)定的水平，主要原因在于避免Medicare覆蓋的病人難以獲取醫(yī)療資源的問(wèn)題。MedicarePartB使用RBRVS收費(fèi)表支付醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用。RBRVS的原則是，醫(yī)生服務(wù)的支付應(yīng)隨提供這些服務(wù)的資源成本而變化，旨在改善和穩(wěn)定支付系統(tǒng)的同時(shí)為醫(yī)生提供持續(xù)改進(jìn)的途徑。RBRVS將提供服務(wù)的成本分為三類：醫(yī)生工作、辦公費(fèi)用和專業(yè)保險(xiǎn)，付款額度通過(guò)將服務(wù)的總成本乘以轉(zhuǎn)換系數(shù)并調(diào)整資源成本的地理差異來(lái)計(jì)算。MedicarePartC通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)執(zhí)行，因此保險(xiǎn)的模式更加多樣化，包括HMO和PPO、私人FFS計(jì)劃或針對(duì)特定高需求患者的HMO。醫(yī)生的薪酬有兩種方式：兩級(jí)和三級(jí)系統(tǒng)。在兩級(jí)系統(tǒng)中，醫(yī)療保險(xiǎn)向管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，而管理式醫(yī)療組織則直接向醫(yī)生支付費(fèi)用。三級(jí)系統(tǒng)更加常見(jiàn)，系統(tǒng)中存在醫(yī)生工作的醫(yī)療集團(tuán)作為中介，醫(yī)療保險(xiǎn)向管理式醫(yī)療公司支付費(fèi)用，而管理式醫(yī)療服務(wù)公司又向醫(yī)療集團(tuán)支付費(fèi)用，醫(yī)療集團(tuán)以雙方商定的方式向醫(yī)生支付費(fèi)用。在MedicarePartC中保險(xiǎn)支付方與提供者的“距離”較為遙遠(yuǎn)，影響醫(yī)生積極性的核心在于Medicare基于管理式醫(yī)療組織的支付率是否充足。當(dāng)HMO首次開(kāi)始與醫(yī)療保險(xiǎn)簽訂合同時(shí)，支付系統(tǒng)的設(shè)計(jì)目的是為Medicare節(jié)省支出，但是實(shí)際支付反而超過(guò)了Medicare按照FFS的支付額。ACA減少了對(duì)MedicarePartC的付款，使付款與MedicarePartB中的付款持平。處方藥Medicare為自愿購(gòu)買的帶處方藥部分的MedicarePartC和MedicarePartD計(jì)劃提供保費(fèi)補(bǔ)貼，而PartC與PartD均通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)計(jì)劃執(zhí)行。商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)特定藥物的談判價(jià)格向藥店報(bào)銷費(fèi)用。在IRA通脹削減法案通過(guò)前，Medicare中處方藥的支付標(biāo)準(zhǔn)依然由商業(yè)保險(xiǎn)公司交涉，政府不具備管控價(jià)格的權(quán)力。IRA實(shí)施后，美國(guó)政府會(huì)針對(duì)有限品種的藥物進(jìn)行價(jià)格談判。根據(jù)EuropeanObservatory《UnitedStatesHealthsystemreview》信息，Medicaid的支付標(biāo)準(zhǔn)各州存在一定的獨(dú)立性，但是Medicaid和Medicare一樣均為公共財(cái)政支付的保險(xiǎn)項(xiàng)目，因此同樣重視控制成本。由于各州財(cái)政往往沒(méi)有聯(lián)邦財(cái)政充裕，而且會(huì)避免赤字的出現(xiàn)，因此很多州的支付標(biāo)準(zhǔn)不及Medicare的支付標(biāo)準(zhǔn)寬裕。住院醫(yī)療服務(wù)美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)報(bào)告稱，2017年Medicaid平均支付實(shí)際護(hù)理費(fèi)用的88%，醫(yī)院在住院醫(yī)療服務(wù)方面為服務(wù)Medicaid患者的累計(jì)損失約為200億美元。各州醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)在向醫(yī)療補(bǔ)助受益人提供服務(wù)的醫(yī)療保健提供者支付費(fèi)用方面存在差異。大多數(shù)州的Medicaid采用基于DRG的方法支付醫(yī)院住院護(hù)理費(fèi)用，也存在采用每日津貼（Perdiem）和成本報(bào)銷支付標(biāo)準(zhǔn)的情況。每日津貼報(bào)銷中，各州Medicaid機(jī)構(gòu)向每家醫(yī)院支付特定的費(fèi)率，適用于該特定醫(yī)院所有患者的每個(gè)住院日。少數(shù)幾個(gè)州使用成本報(bào)銷。在成本報(bào)銷下，Medicaid機(jī)構(gòu)根據(jù)治療成本對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付，相對(duì)少見(jiàn)，一般應(yīng)用于政府所有的醫(yī)院和小型醫(yī)院。根據(jù)MACPAC信息，在基礎(chǔ)支付標(biāo)準(zhǔn)以外，各州還可以向醫(yī)院支付補(bǔ)充付款或基于激勵(lì)的付款：聯(lián)邦法律要求州Medicaid向?yàn)榇罅縈edicaid被保人和無(wú)保險(xiǎn)個(gè)人提供服務(wù)的醫(yī)院支付DSH（不成比例的共享醫(yī)院）費(fèi)用；UPL允許各州彌補(bǔ)Medicare與Medicaid之間的差額；部分州會(huì)向醫(yī)院支付額外獎(jiǎng)勵(lì)金，基于治療質(zhì)量、效率等。醫(yī)生及其他專業(yè)服務(wù)Medicaid針對(duì)醫(yī)師和專家的支付標(biāo)準(zhǔn)為按照服務(wù)付費(fèi)或者按照人頭付費(fèi)，各州Medicaid在聯(lián)邦法規(guī)范圍內(nèi)決定以什么樣的標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。Medicaid支付的初級(jí)治療服務(wù)費(fèi)用僅為Medicare的66%，專家服務(wù)比例相比初級(jí)保健較高。然而，各州之間存在相當(dāng)大的差異：初級(jí)治療費(fèi)用中，2016年羅德島州僅為Medicare的38%而阿拉斯加可達(dá)到Medicare的126%。許多州的報(bào)銷方式都是基于費(fèi)用表，需要更多投入或資源的醫(yī)生服務(wù)受到以更高的費(fèi)率支付。各州的辦公室就診醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用可能相差五倍以上。由于報(bào)銷額度較低和行政程序麻煩，醫(yī)生對(duì)Medicaid的參與度較低。ACA法案后，正在參與Medicaid擴(kuò)張的州中，醫(yī)生參與度總體上有所增加。處方藥Medicaid處方藥支付方式與MedicarePartD不同，各州Medicaid機(jī)構(gòu)直接由州Medicaid機(jī)構(gòu)向藥店支付。各州和聯(lián)邦政府根據(jù)聯(lián)邦指導(dǎo)方針確定報(bào)銷金額，報(bào)銷金額基于按預(yù)定百分比折扣的平均批發(fā)價(jià)格加上配藥費(fèi)。對(duì)于一些多源藥物，各州使用基于聯(lián)邦藥物上限或州最高允許成本的最高價(jià)格。此外，聯(lián)邦政府還要求各州從藥品制造商處獲得返點(diǎn)（Rebate）。商業(yè)保險(xiǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)相比公共項(xiàng)目更加靈活多樣，不同的保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)計(jì)劃會(huì)針對(duì)不同的醫(yī)療提供方，選擇不同的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付——支付標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)在市場(chǎng)中雙方商談的結(jié)果。雖然保險(xiǎn)公司作為盈利組織也會(huì)進(jìn)行控費(fèi)，但是一方面保險(xiǎn)公司無(wú)法單方面決定支付標(biāo)準(zhǔn)，另一方面醫(yī)療成本也會(huì)轉(zhuǎn)嫁到保費(fèi)上，因此保險(xiǎn)公司進(jìn)行控費(fèi)的壓力遠(yuǎn)低于公共保險(xiǎn)項(xiàng)目。（以下關(guān)于各部分支付標(biāo)準(zhǔn)信息援引自EuropeanObservatory《UnitedStatesHealthSystemReview》）住院護(hù)理商業(yè)通常每年與醫(yī)院協(xié)商確定支付費(fèi)率，支付模式包括每日津貼、折扣FFS或DRG的變體。對(duì)于FFS支付機(jī)制，私人保險(xiǎn)公司通常會(huì)協(xié)商適用于醫(yī)院提供的所有服務(wù)價(jià)格的折扣。一些商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)使用DRG來(lái)支付住院治療費(fèi)用，但可能會(huì)根據(jù)醫(yī)院和病種捆綁采取不同的支付權(quán)重。醫(yī)生服務(wù)許多商業(yè)保險(xiǎn)公司根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)RBRVS費(fèi)用表向醫(yī)生支付費(fèi)用，但使用自己的轉(zhuǎn)換系數(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司向醫(yī)生支付的費(fèi)用表差異主要來(lái)源于辦公室規(guī)模、網(wǎng)絡(luò)規(guī)模和當(dāng)?shù)蒯t(yī)生勞動(dòng)力供應(yīng)情況。大型的服務(wù)提供者在能夠從保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)獲益的情況下，會(huì)與保險(xiǎn)公司協(xié)商價(jià)格。較小型的醫(yī)療服務(wù)提供者傾向于按照既定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。大多數(shù)?？漆t(yī)生都是按照標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用表來(lái)進(jìn)行收費(fèi)。商業(yè)保險(xiǎn)公司也會(huì)按人頭向醫(yī)生付費(fèi)，保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)與保險(xiǎn)公司簽訂的合同分配給醫(yī)生和提供者團(tuán)體，以覆蓋為受益人提供的服務(wù)。一些大型HMO、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和由公司或醫(yī)生所有的診所也會(huì)以工資的形式向醫(yī)生進(jìn)行支付。處方藥保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)方案通常在藥品福利經(jīng)理（PBM）的協(xié)助下購(gòu)買藥品，PBM幫助購(gòu)買者篩選復(fù)雜的定價(jià)和分銷方案。保險(xiǎn)方案會(huì)將特定藥物的共同付款額（Co-pay）與處方集掛鉤。通常，保險(xiǎn)公司使用四級(jí)定價(jià)體系1）仿制藥（2）首選品牌（3）其他品牌產(chǎn)品（4）專業(yè)藥品，從仿制藥到專業(yè)藥品自付額通常會(huì)大幅上升。2009年根據(jù)KFF數(shù)據(jù)四個(gè)級(jí)別的平均共付額分別為11美元、33美元、美國(guó)處方藥的支付系統(tǒng)較為特殊的一點(diǎn)在于，系統(tǒng)中存在一個(gè)“中間人”的角色PBM（藥品福利經(jīng)理Pharmacy-benefitmanager）。PBM成立于20世紀(jì)60年代，最初旨在幫助雇主和保險(xiǎn)公司為其健康計(jì)劃選擇和購(gòu)買藥物。隨著處方藥支出的大幅增加，PBM行業(yè)在1967年至2021年間迅速發(fā)展。除了與制造商協(xié)商折扣外，PBM還為購(gòu)買藥物并向患者分發(fā)藥物的藥店設(shè)定了付款條件。圖表22.美國(guó)處方藥流通及支付系統(tǒng)資料來(lái)源：Healthtechstack，中銀證券患者向藥房支付自付費(fèi)用：當(dāng)患者領(lǐng)取處方時(shí)，藥房會(huì)與PBM核實(shí)患者的保險(xiǎn)范圍，并收取藥物所需的自付費(fèi)用。PBM按照協(xié)商費(fèi)用向藥房支付藥品費(fèi)用，并支付一定的配藥費(fèi)：在收取患者自付部分后，藥房按照協(xié)商的費(fèi)率從PBM獲得報(bào)銷。除了費(fèi)率外，他們通常還會(huì)收取固定的配藥費(fèi)，用于支付藥劑師的工作費(fèi)用。支付方（保險(xiǎn)）向PBM支付藥品報(bào)銷費(fèi)用和管理費(fèi)：PBM會(huì)針對(duì)每一份藥品獲得保險(xiǎn)計(jì)劃的報(bào)銷。PBM對(duì)于每一份處方報(bào)銷還會(huì)從保險(xiǎn)計(jì)劃那里獲得一筆費(fèi)用PBM向保險(xiǎn)計(jì)劃報(bào)銷藥物——PBM每報(bào)銷一個(gè)處方都可以從保險(xiǎn)計(jì)劃處獲得一筆費(fèi)用。這筆有時(shí)是固定費(fèi)用，但通常是藥品價(jià)格的一個(gè)百分比——因?yàn)楸ｋU(xiǎn)計(jì)劃也從PBM處取得返點(diǎn)。制造商向PBM支付返點(diǎn)：由于PBM可以集中對(duì)藥物的需求，他們可以與藥物制造商協(xié)商返點(diǎn)。作為回報(bào)，制藥商在處方集上獲得了更有利的地位。對(duì)于含有替代品牌或仿制藥的藥物，PBM往往可以協(xié)商到更大的回扣。PBM向支付方（保險(xiǎn)）支付返點(diǎn)份額：每當(dāng)患者購(gòu)買藥物，PBM從藥品制造商那里獲得回扣時(shí)，PBM都會(huì)將大部分返點(diǎn)返到保險(xiǎn)計(jì)劃。根據(jù)NPR新聞報(bào)道，雖然PBM的誕生旨在服務(wù)于美國(guó)藥品流通體系，但是隨著行業(yè)的發(fā)展，制藥商、雇主、藥店、醫(yī)生甚至患者都對(duì)PBM存在不滿。在國(guó)會(huì)中，兩黨均存在對(duì)于PBM的負(fù)面態(tài)度。從藥店的角度，非PBM附屬的藥店認(rèn)為PBM通過(guò)強(qiáng)迫他們簽訂不透明的合同對(duì)他們的業(yè)務(wù)造成擠壓，可能銷售很久之后才能收回資金。PBM經(jīng)常將使用昂貴藥物的患者引導(dǎo)至其附屬藥店，獨(dú)立藥店的收入受到?jīng)_擊。醫(yī)生認(rèn)為，PBM充當(dāng)了他們所代表的保險(xiǎn)公司的守門人，阻止或減緩了必要藥物的覆蓋。部分醫(yī)藥公司認(rèn)為，PBM作為中間人拿走了他們的一部分收入，藥價(jià)持續(xù)向上但是醫(yī)藥公司并沒(méi)有享受到凈收入的增長(zhǎng)。藥企會(huì)對(duì)藥品設(shè)定一個(gè)標(biāo)簽價(jià)格（Listedprice），藥品福利管理（PBM）會(huì)代表保險(xiǎn)公司與藥企進(jìn)行談判得出針對(duì)具體保險(xiǎn)公司或者保險(xiǎn)方案（Insuranceplan)的執(zhí)行價(jià)格（Invoiceprice），這個(gè)價(jià)格會(huì)相對(duì)標(biāo)簽價(jià)格有一定的折扣。而藥企會(huì)將一定的返利（Rebate）給予PBM，扣除返利后是藥企的凈收入對(duì)應(yīng)的價(jià)格（NetPrice）。根據(jù)IQVIA數(shù)據(jù)，藥企的凈價(jià)（NetP