結(jié)腸癌的護(hù)理查房

結(jié)腸癌的護(hù)理甲乳、普外科

2017年11月20日一、病歷介紹

陳發(fā)云，男，80歲，因1周前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，以劍突下為主，呈陣發(fā)性隱痛，疼痛能耐受無放射，與進(jìn)食及活動(dòng)無關(guān)，伴腹瀉，2-3次/天，多為黃色稀便，于2017年9月14日10:35分入住消化內(nèi)科。腹部CT示：1、直腸腸壁不均勻增厚，腸腔狹窄，考慮直腸CA。2、肝臟多發(fā)病灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤。于2017年9月20日15:50分轉(zhuǎn)入我科，診斷：升結(jié)腸癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、直腸、乙狀結(jié)腸靜脈曲張。*腸鏡提示1、升結(jié)腸癌

2、直腸、乙狀結(jié)腸靜脈曲張；

3、回盲部多發(fā)憩室。腸鏡下活檢標(biāo)本病理報(bào)告提示：右半結(jié)腸高-中分化腺癌，伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌其他診斷：1、右側(cè)輸尿管上段及腎盂內(nèi)結(jié)石伴右腎萎縮；2、高血壓病3級(jí)，極高危組，高血壓性心臟病，心功能2-3級(jí)；3、前列腺增生癥患者病情重、基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，于2017年9月25日行多學(xué)科會(huì)診后，充分準(zhǔn)備后與2017年9月27日行手術(shù)治療2017年9月27日15:00在全麻下行腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)順利，予一級(jí)護(hù)理，平臥位，氧氣3L/分吸入,心電監(jiān)測，留置胃管，接負(fù)壓，胃液呈黃色，留置右側(cè)深靜脈置管，腹部敷料干燥，留置臍孔處盆腔引流管，引流液呈淡血性，肝下引流管，引流液呈淡血性，予腹帶加壓固定，尿管固定，尿色清，T:36.2℃分R:20次/分P:93次/分BP：122/86mmHg,Cvp6.5cmH2O.術(shù)后16h胃液10ml盆腔引流液200ml肝下引流液180ml尿930ml，T36.8℃P85次/分R18次/分SPO298%、BP115/61mmHg、cvp8cmH2O術(shù)后第一天指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉及腸功能恢復(fù)鍛煉，術(shù)后第二天腸道功能恢復(fù)，術(shù)后第三天停心電監(jiān)測、尿管、予胃管正壓術(shù)后第六天患者腹瀉（水樣便），大便失禁，肛周皮膚發(fā)生破潰，臀部皮膚發(fā)紅，皮溫稍高，予局部換藥處理術(shù)后第九天拔除盆腔及肝下引流液管。

2017年10月16日夜間患者出現(xiàn)病情變化，消化道出血伴血壓下降，繼發(fā)皮膚鞏膜黃疸，全身水腫，尿量減少，予積極搶救，但病情無明顯好轉(zhuǎn)，病情危重。多次危急值報(bào)告：2017年10月17日11時(shí)35分接到檢驗(yàn)科（危急值內(nèi)容：HGB49g/L）予輸血支持處理。2017年10月18日17時(shí)38分接到檢驗(yàn)科（危急值內(nèi)容：血小板25×109/L），予輸血支持。2017年10月18日接到檢驗(yàn)科（APTT>240s），輸注血漿。2017年10月19日03:23接到檢驗(yàn)科（血小板量23x10^9/L）。向患者家屬再次交代病情及出血傾向，申請(qǐng)同型血小板輸注，但輸血科暫無同型血小板，繼續(xù)維持原搶救措施10月19日凌晨患者突發(fā)呼之不應(yīng)，心率減慢(38次/分），予胸外心臟按壓，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，特級(jí)護(hù)理，患者家屬拒絕轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療，于10月19日13:47分家屬簽字放棄搶救宣告臨床死亡。死亡診斷為：1.升結(jié)腸高-中分化腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌，全身多發(fā)轉(zhuǎn)移（pT4N1M1，Ⅳb期）；2.慢性腎功能不全急性加重；3.黃疸原因待查；4.重度低蛋白血癥；5.重度貧血；6.休克原因待查：感染性？低血容量性？7.右側(cè)輸尿管上段及腎盂內(nèi)結(jié)石伴右腎萎縮；8.高血壓病3級(jí)，極高危組，高血壓性心臟病，心功能3級(jí)；9.全身多器官功能衰竭。二、體格檢查三、護(hù)理問題（術(shù)前）：1、疼痛：與癌細(xì)胞侵犯神經(jīng)有關(guān)2、排泄型態(tài)的改變：與疾病本身有關(guān)3、焦慮:與擔(dān)心手術(shù)及疾病有關(guān)4、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：

患者及家屬能減輕對(duì)疾病的焦慮與恐懼，建立信心，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理，獲得有關(guān)疾病的醫(yī)療保健知識(shí)。護(hù)理措施1、心理護(hù)理手術(shù)前要安慰、鼓勵(lì)別人，耐心解答病人提出的問題，消除其悲觀情緒和焦慮心態(tài)，增加病人對(duì)治療的信心，積極配合治療和護(hù)理。2、飲食給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，注意少量多餐。3、做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，手術(shù)日晨留置胃管，便于手術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔的污染。4、給予病人及家屬疾病相關(guān)知識(shí)宣教，疼痛難忍時(shí)遵醫(yī)囑予藥物止痛。（術(shù)后：）1、疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)2、低效型呼吸型態(tài)：與年邁、術(shù)后傷口疼痛有關(guān)3、體液不足：與禁飲禁食、胃腸減壓有關(guān)4、皮膚完整性受損：與臥床、大便失禁糞便、腸液對(duì)周圍皮膚刺激有關(guān)5、潛在并發(fā)癥：感染、粘連性腸梗阻、脫管、猝死等6、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與高消耗、腹瀉有關(guān)7、知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)8、恐懼：與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)有關(guān)9、舒適的改變：與腹瀉有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人身心舒適、生命體征正常，家屬及病人精神負(fù)擔(dān)輕，無并發(fā)癥的發(fā)生，注意飲食調(diào)節(jié)，按時(shí)復(fù)查1、病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測神志生命體征，術(shù)后每半小時(shí)測量生命體征，測量4-6次病情平穩(wěn)后改每小時(shí)一次，密切觀察病情并嚴(yán)格記錄（皮膚溫度及彈性，腸蠕動(dòng)及腹脹程度、傷口及引流液）。2、體位病情平穩(wěn)麻醉清醒后取半臥位，以利于腹腔引流及呼吸。3、遵醫(yī)囑用藥使用抗生素，調(diào)整和補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，保持深靜脈置管固定通暢，靜脈供給營養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄24h出入量。4、引流管護(hù)理保證引流管固定通暢，定時(shí)擠壓，每天更換引流袋嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，觀察傷口敷料情況，如有滲液及時(shí)更換，觀察并記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)。5、氣道護(hù)理防肺部感染，遵醫(yī)囑霧化吸入，翻身扣背（指導(dǎo)有效咳嗽咳痰）。護(hù)理措施：6、基礎(chǔ)護(hù)理保證床單位整潔、干燥，防止褥瘡，做好家屬健康宣教，每日進(jìn)行口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理早晚各一次。7、患者腹瀉期間保證肛周皮膚清潔干燥，予肛周、臀部破潰處定時(shí)換藥處理。8、活動(dòng)鼓勵(lì)病人在床上多翻身，活動(dòng)四肢，2-3天患者病情許可，可協(xié)助下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連。9、營養(yǎng)支持術(shù)后于禁飲禁食、胃腸減壓，早期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)，定時(shí)定量輸注白蛋白，保證適當(dāng)熱能與蛋白供應(yīng)質(zhì)量，達(dá)到正氮平衡。10、心理護(hù)理給予患者支持、關(guān)心和安慰，進(jìn)行良好的溝通，正確引導(dǎo)病人。2017年10月19日臨床死亡1、尸體護(hù)理2、家屬心理護(hù)理護(hù)理措施（終末期）。一、疾病知識(shí)

結(jié)腸癌是常見的發(fā)生于結(jié)腸部位的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處。發(fā)病率在胃腸道腫瘤的第三位，結(jié)腸癌主要為：腺癌、粘液腺癌、未分化癌。慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者、男性肥胖者為易感人群。結(jié)腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀。晚期科出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、水腫等肝轉(zhuǎn)移征象，惡病質(zhì)，直腸凹包塊，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠(yuǎn)處擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。結(jié)腸癌的治療方法是以手術(shù)治療為主，輔以化療、免疫治療、中藥以及其他治療綜合方案，以提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。四、健康宣教。二、飲食1.術(shù)后禁食禁飲，胃腸減壓期間由靜脈補(bǔ)水和電解質(zhì)，

讓患者及家屬了解禁食及胃腸減壓的意義是防止腹脹、避免吻合口瘺。肛門排氣后指導(dǎo)患者試飲水進(jìn)流質(zhì)飲食，注意少量多餐。術(shù)后一周以后指導(dǎo)患者飲食宜進(jìn)清淡，少渣飲食。注意不宜辛辣食物，術(shù)后2周指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、低渣飲食，避免太稀或者粗纖維的食物。

三、

休息與活動(dòng)

患者術(shù)日平臥位，全麻清醒血壓平穩(wěn)后取半臥位。在病情允許的情況下協(xié)助患者翻身、叩背，指導(dǎo)正確的咳嗽、咳痰、防止感染，術(shù)后1-2天協(xié)助床上活動(dòng)，術(shù)后3-7天適當(dāng)下床活動(dòng)，防止腸粘連，以提高機(jī)體免疫功能，根據(jù)病情合理安排，循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標(biāo)。。三、用藥指導(dǎo)1.遵醫(yī)囑按時(shí)、按量、準(zhǔn)確給藥，講解藥物的副作用

及用藥的注意事項(xiàng)。2.輸液病人，予以深靜脈置管護(hù)理，避免靜脈炎的發(fā)

生。四、大便失禁的宣教1.心理：任何原因造成的大便失禁，病人都會(huì)產(chǎn)生很大的壓力，護(hù)理人員應(yīng)理解，尊重病人，熱情的提供必要的幫助，以消除患者緊張、羞澀、焦慮、自卑的情緒。2.皮膚：保持肛門皮膚清潔，床單及尿墊一經(jīng)污染立即更換，每次用溫水清洗，并在肛門圖藥膏，如：氧化鋅，以保護(hù)局部皮膚，防止壓瘡。3.在病人允許的情況下，指導(dǎo)病人攝入足夠的液體，教會(huì)病人進(jìn)行肛門括約肌及盆底肌收縮運(yùn)動(dòng)鍛煉。以利于肛門括約肌恢復(fù)控制能力。。

方法：

病人取坐位、立位或者臥位，試做排便動(dòng)作，先慢慢收緊盆底肌，再緩緩方放松，每次10秒左右，連續(xù)10遍，每日5-10次，以病人不感到疲乏為宜.五

、健康指導(dǎo)1.保持心情愉快，避免情緒過于激動(dòng)。2.注意保暖，避免受涼，避免去公共場所，防止交叉感染專科知識(shí)結(jié)腸癌的護(hù)理概況結(jié)、直腸癌，統(tǒng)稱大腸癌。發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。年齡40歲以上，男女之比為1.65：1。大腸癌的好發(fā)部位，依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢(shì)。目錄一、解剖生理二、病因病理三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療原則六、護(hù)理問題七、護(hù)理措施八、健康教育一、解剖生理1.位置大腸為消化道的下段，全長約1.5m。起自回腸，可分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。全程形似“問號(hào)”，圍繞在空腸、回腸的周圍。一、解剖生理2.外觀結(jié)腸帶：為腸壁縱行肌纖維形成的三條狹窄的縱行帶。（分別稱系膜帶、網(wǎng)膜帶和獨(dú)立帶。）結(jié)腸袋：由腸壁上的橫溝隔成囊狀的結(jié)腸袋。腸脂垂：在結(jié)腸帶附近由于漿膜下脂肪聚集，形成許多大小不等的脂肪突起。結(jié)腸袋腸脂垂獨(dú)立帶網(wǎng)膜帶系膜帶一、解剖生理3.分部右半結(jié)腸：盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸右半部左半結(jié)腸：橫結(jié)腸左半部、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸右半結(jié)腸腸腔較大，腸壁薄易擴(kuò)張。腸內(nèi)容物因仍含有較多水份和電解質(zhì)，多呈液態(tài)或半液態(tài)。左半結(jié)腸腸腔狹小。因水分被吸收及貯存大便，腸內(nèi)容物成形且較干硬，呈半固態(tài)。一、解剖生理4.層次由內(nèi)向外：粘膜層粘膜下層肌層漿膜層一、解剖生理5.功能消化：進(jìn)一步吸收小腸運(yùn)送過來的食物殘?jiān)械乃帧㈦娊赓|(zhì)和其他物質(zhì)（如氨、膽汁酸等），形成、貯存和排泄糞便。大腸能夠吸收少量的水、無機(jī)鹽和部分維生素大腸細(xì)菌能利用大腸的內(nèi)容物合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。運(yùn)動(dòng)：將糞便傳送至大腸末端，并經(jīng)過肛門排出體外。分泌：分泌粘液保護(hù)黏膜和潤滑糞便，使糞便易于下行，保護(hù)腸壁防止機(jī)械損傷，免遭細(xì)菌侵蝕。（一）病因飲食：高脂、低纖維素高脂食物的過量攝入，必然導(dǎo)致結(jié)腸中膽汁酸和固醇的代謝產(chǎn)物增多，其中有很多致癌物質(zhì)。低纖維素會(huì)使腸蠕動(dòng)變慢，導(dǎo)致腸道粘膜與致癌物的接觸時(shí)間延長，同樣增加了癌變機(jī)會(huì)。癌前疾病：腺瘤、息肉、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、血吸蟲性肉芽腫等遺傳：家族史、遺傳綜合征二、病因病理（二）病理1.大體類型：二、病因病理

腫塊型

浸潤型

潰瘍型好發(fā)于右半結(jié)腸，特別是盲腸，浸潤小、惡性度低、預(yù)后好。好發(fā)于左半結(jié)腸，惡性度高、預(yù)后差，易狹窄梗阻。好發(fā)于左半結(jié)腸與直腸，易出血感染穿孔，分化度低，轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差。最常見。（二）病理2.組織類型：腺癌（最常見）未分化癌（預(yù)后最差）粘液腺癌二、病因病理（二）病理

3.病理分期：A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期：癌腫穿透腸壁，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。二、病因病理（二）病理4.轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）血行轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移二、病因病理三、臨床表現(xiàn)共同表現(xiàn)：排便習(xí)慣和大便性狀的改變：（最早出現(xiàn)的癥狀）腹瀉或便秘；粘液便、粘液膿血便中毒癥狀：貧血、消瘦、低熱、乏力、浮腫等表現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)：腹痛（脹痛或絞痛），腹脹，便秘。體檢可見腹隆、腸型、局部有壓痛，并可聞及高亢的腸鳴音。腹部包塊：晚期時(shí)腫瘤侵潤較甚，腫塊可固定。晚期表現(xiàn)：惡病質(zhì)；黃疸、腹水（肝轉(zhuǎn)移）；直腸前凹腫塊、鎖骨上LN腫大（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。三、臨床表現(xiàn)2.左、右半結(jié)腸癌的比較：右半結(jié)腸癌：以全身中毒癥狀、貧血、腹部包塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，吸收能力較強(qiáng)，毒素吸收較多癌腫多為腫塊型，易潰爛、壞死致出血感染晚期，病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻、大便性狀問題左半結(jié)腸癌：以腸梗阻和便秘、便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，癌腫多為浸潤型硬癌，導(dǎo)致腸腔環(huán)狀狹窄，故腸梗阻癥狀較早出現(xiàn)左半結(jié)腸的吸收能力弱，故中毒癥狀出現(xiàn)晚，表現(xiàn)輕糞便至此已成半固體，癌腫的出血不會(huì)混雜在內(nèi)，而是沾染在糞便表面，故便血的癥狀也較明顯小結(jié)四、輔助檢查大便潛血檢查普查篩檢的手段。內(nèi)鏡檢查直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷的最有效最可靠方法。鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查其他B超、CT、血清癌胚抗原（CEA）等。內(nèi)鏡檢查直腸鏡檢查五、治療原則內(nèi)鏡治療：適用于腫瘤早期。結(jié)腸癌根治術(shù)姑息性手術(shù)化療：首選5-FU，聯(lián)合其他化療藥物放療：輔助治療結(jié)腸癌根治術(shù)：根據(jù)腫瘤部位，切除不同范圍。右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)術(shù)中的結(jié)腸造口（人工肛門）

六、護(hù)理問題焦慮—與所患癌癥有關(guān)疼痛—與癌腫刺激、腸梗阻、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)—與長期便血腹瀉和癌癥消耗有關(guān)自我形象紊亂—與術(shù)后排便方式改變有關(guān)知識(shí)缺乏—缺乏結(jié)腸造口的自我護(hù)理知識(shí)潛在并發(fā)癥—術(shù)后尿潴留、出血、感染、造口壞死、造口狹窄等七、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.營養(yǎng)支持：三高少渣飲食，必要時(shí)輸血3.術(shù)前常規(guī)檢查：血生化、ECG、胸片、B超等4.腸道準(zhǔn)備5.其他準(zhǔn)備：術(shù)前2日每晚高錳酸鉀溶液坐浴，女性應(yīng)在術(shù)前晚和術(shù)日晨做陰道沖洗，以預(yù)防術(shù)中污染和術(shù)后感染；術(shù)前留置胃管、尿管等（二）術(shù)后護(hù)理結(jié)腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的：排空結(jié)腸內(nèi)的糞便，并減少細(xì)菌數(shù)量，從而減輕術(shù)中污染，預(yù)防術(shù)后腹腔和切口的感染。方法：傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備控制飲食術(shù)前2～3天進(jìn)無渣全流食清潔腸道術(shù)前1日口服緩瀉劑（液體石蠟、番瀉葉等）術(shù)前晚及術(shù)日晨作清潔灌腸藥物使用術(shù)前3日口服腸道不吸收的抗生素（如甲哨唑、卡那霉素等）同時(shí)肌注維生素K（補(bǔ)充結(jié)腸細(xì)菌被抑制后的VitK吸收障礙）七、護(hù)理措施（二）術(shù)后護(hù)理1.體位：半臥位（麻醉未醒者去枕平臥位）2.病情觀察：生命體征、多種引流管和傷口敷料等3.飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓，2-3日肛門排氣或造口開放可拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食，1周后半流，2周后進(jìn)易消化的少渣普食，遵醫(yī)囑執(zhí)行4.尿管的護(hù)理：保持尿管通暢，觀察記錄尿量及顏色，拔前需做定時(shí)夾閉和開放尿管的訓(xùn)練，約在術(shù)后10天拔管。5.引流管的護(hù)理：①保持敷料清潔干燥；②保持引流管的通暢；注意觀察引流液的色、質(zhì)、量。③術(shù)后5~7天引流液顏色變淡、量變少可考慮拔管；6.結(jié)腸造口（人工肛門）的護(hù)理7.心理護(hù)理結(jié)腸造口（人工肛門）的護(hù)理1、造口的觀察

手術(shù)后結(jié)腸造口處，須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋。注意及時(shí)更換滲濕的敷料。造口一般于術(shù)后2~3日腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開放。注意觀察腸粘膜情況，有無腸管回縮、出血、壞死、感染等現(xiàn)象。2、保護(hù)腹壁切口和造口周圍皮膚開放造口后，病人應(yīng)取左側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止污染腹壁切口。及時(shí)用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)；注意用凡士林紗布保護(hù)外翻的腸粘膜。結(jié)腸造口（人工肛門）的護(hù)理3、造口袋（肛袋）的使用

根據(jù)造口大小，選擇合適大小的肛袋。肛袋須與病人下腹壁貼附緊密，防止出現(xiàn)縫隙。造口袋內(nèi)容物超過1/3時(shí)，需及時(shí)更換、清洗。更換時(shí)平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護(hù)，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。非一次性肛袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備3~4個(gè)肛袋以便于更換使用。教會(huì)病人及其家屬使用肛袋結(jié)腸造口（人工肛門）的護(hù)理4、飲食指導(dǎo)注意攝入纖維素食物，但也須控制過多粗纖維食物的攝入避免容易引起腹瀉、腹脹或便秘的食物，如：生冷、腐敗食物以及薯類豆制品等5、造口并發(fā)癥的預(yù)防與處理造口狹窄：術(shù)后瘢痕攣縮所致。可于術(shù)后1w左右造口拆線后，用示指、中指持續(xù)擴(kuò)肛，每日1次，每次5~10min。擴(kuò)肛時(shí)指套涂石蠟油緩慢插入，避免暴力。造口壞死：注意觀察造口腸管粘膜情況。便秘：

可予以緩瀉劑或低壓灌腸處理。注意飲食預(yù)防。腸粘連：術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早床上活動(dòng)，病情允許協(xié)助下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免腸粘連兩件式造口袋更換程序擴(kuò)肛造口處拆線后，每周擴(kuò)肛兩次，每次5～10分鐘，持續(xù)2～3月。八、健康教育1、正確認(rèn)識(shí)癌前病變、積極治療。保持良好的飲食習(xí)慣，避免高脂低纖維素飲食，應(yīng)多進(jìn)食果蔬粗糧。2、有家族病史者，應(yīng)積極定期體檢篩查。3、結(jié)腸造口病人，出院后應(yīng)學(xué)會(huì)自我護(hù)理，每1~2w擴(kuò)肛1次，堅(jiān)持2~3月。飲食宜少渣易消化，防止便秘、腹脹、腹瀉等情況發(fā)生。4、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，建立社交、工作信心。5、遵醫(yī)囑堅(jiān)持化療等治療，并定期復(fù)查。知識(shí)鏈接——地中海飲食結(jié)構(gòu)Thankyou!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥栴}為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：