股骨遠(yuǎn)端骨折-2

股骨遠(yuǎn)端骨折概述

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下端15cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。其發(fā)生率占所有股骨骨折的6%，由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，是最難治的骨折之一。

解剖與解剖生理股骨遠(yuǎn)端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關(guān)節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當(dāng)膝伸直時(shí)，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱點(diǎn)在髁間窩。

股骨髁周圍有關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復(fù)位，復(fù)位后難維持，股骨遠(yuǎn)端后方有動(dòng)脈及神經(jīng)，嚴(yán)重骨折時(shí)，可造成其損傷。

損傷與分型－AO分型AO分型A型：關(guān)節(jié)外骨折A1單純性骨折A2干骺部楔形骨折A3干骺部復(fù)雜骨折B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1外髁、矢狀B2內(nèi)髁B3后髁（Hoffa骨折）C型：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1單純關(guān)節(jié)、干骺部單純C2單純關(guān)節(jié)、干骺部多碎片C3關(guān)節(jié)多碎片損傷與分型－Hoffa骨折分型Hoffa骨折分類Ⅰ型：骨折線位于股骨髁上后側(cè)皮質(zhì)切線；Ⅱ型：股骨后髁矢向分為4等份，骨折線由前向后3等分線依次為a、b、c3個(gè)亞型；Ⅲ型：骨折線位于股骨后髁由后上至前下方向Ⅰ型：Ⅱ型：Ⅲ型髁上骨折（AO之A型）受傷機(jī)制股骨髁上部位為堅(jiān)硬的皮質(zhì)骨與相對(duì)薄弱的松質(zhì)骨交界，因此為骨折的好發(fā)部位老年人骨質(zhì)疏松輕微的屈曲位損傷，導(dǎo)致典型的股骨髁上骨折損傷骨折類型AO分型受傷機(jī)制分型髁上骨折（AO之A型）癥狀與體征腫脹、疼痛與於斑異?；顒?dòng)、骨擦音及畸形注意遠(yuǎn)側(cè)血循感覺和運(yùn)動(dòng)隱形的或潛在的開放型骨折髁上骨折（AO之A型）治療無移位外固定髁上骨折（AO之A型）治療有移位牽引小夾板固定手術(shù)治療單髁骨折（AO之B型）受傷機(jī)制高處墜落，膝關(guān)節(jié)伸直位，導(dǎo)致的單髁或雙髁劈裂骨折高處墜落，膝關(guān)節(jié)屈曲位，導(dǎo)致的后髁骨折來自前方的暴力，通過髕骨傳導(dǎo)至股骨外髁單髁骨折（AO之B型）治療有明顯移位的一般均需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定單髁骨折（AO之B型）Hoffa骨折的治療Hoffa骨折通常使用拉力螺釘垂直骨折線方向固定骨折碎片，這樣可以清楚看到螺釘?shù)淖呦蚝筒季?，且垂直骨折線方向的螺釘更符合生物力學(xué)。研究表明6.5mm松質(zhì)骨螺釘固定更穩(wěn)定，但使用螺釘?shù)臄?shù)量一直有爭(zhēng)議，至少需要2枚才能起到穩(wěn)定作用。部分學(xué)者提出有頭螺釘會(huì)對(duì)股骨髁的軟骨造成較大損害，影響股骨髁的營(yíng)養(yǎng)供給，此采用6枚無頭加壓螺釘治療雙髁骨折，取得了很好的固定效果。認(rèn)為無頭加壓螺釘對(duì)軟骨的損傷小，穩(wěn)定性也優(yōu)于傳統(tǒng)螺釘。雖然空心螺釘和拉力螺釘可以提供穩(wěn)定的固定效果，但骨折部位受到的應(yīng)力較大，患者在術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)造成移位的危險(xiǎn)性較大，螺釘加抗滑鋼板能提供堅(jiān)強(qiáng)的穩(wěn)定力，鋼板可以對(duì)抗骨折塊所受的應(yīng)力與剪切力，避免術(shù)后骨折部位畸形及移位的發(fā)生，患者可以盡早行功能鍛煉。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療Hoffa骨折應(yīng)采用螺釘加抗滑鋼板固定骨折片段，這種方法固定穩(wěn)定，患者能及早行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小，愈合良好，值得在臨床上推廣。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，現(xiàn)在主張微創(chuàng)治療Hoffa骨折。受傷機(jī)制高處墜落，首先發(fā)生髁上骨折、暴力繼續(xù)作用，導(dǎo)致兩髁分離，形成典型的Y形和T形骨折髕骨的劈裂作用，導(dǎo)致髁間骨折髁間骨折（AO之c型）治療保守治療---不作為首選的治療容易發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)的僵硬，長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥，并大大降低了患者的生活質(zhì)量。

髁間骨折（AO之c型）手術(shù)治療---關(guān)節(jié)面復(fù)位更好，利于早期活動(dòng)，減少了膝關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的機(jī)會(huì)。選用可靠的固定方式，減少了骨折不愈合的機(jī)會(huì)

治療-手術(shù)髁上及髁間骨折--角鋼板治療-手術(shù)髁上及髁間骨折-動(dòng)力髁螺釘治療-手術(shù)髁上及髁間骨折-支持鋼板治療-手術(shù)髁上及髁間骨折-鎖定鋼板治療-手術(shù)髁上及髁間骨折-逆行帶鎖髓內(nèi)針固定逆行帶鎖髓內(nèi)針固定通常情況下，順行髓內(nèi)釘治療股骨近端15cm以內(nèi)的骨折效果不理想，極易出現(xiàn)移位現(xiàn)象，且會(huì)因骨折端應(yīng)力集中，引發(fā)鎖釘斷裂。而相較于順行髓內(nèi)釘，逆行髓內(nèi)釘?shù)墓ぷ髁Ρ勖黠@較短，促使固定的力學(xué)穩(wěn)定性得到提升。逆行髓內(nèi)釘能對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行控制，有效減少出血量，不會(huì)給患者髖外展肌功能造成不利影響。逆行髓內(nèi)釘在伴有顱腦損傷患者中的應(yīng)用，對(duì)其術(shù)后髖周圍異位骨化現(xiàn)象進(jìn)行消除。同時(shí)相較于順行髓內(nèi)釘，逆行髓內(nèi)釘不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)會(huì)陰部神經(jīng)損傷，可經(jīng)由一個(gè)切口處理伴有膝關(guān)節(jié)開放性外傷的患者，能適用于孕婦、髖周皮膚條件差、股骨近端解剖異常、肥胖等患者。關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘現(xiàn)階段，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上越來越多地關(guān)注股骨遠(yuǎn)端骨折患者的微創(chuàng)治療方法。關(guān)節(jié)鏡直視下開口，能對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷進(jìn)行診斷和治療，且能防止出現(xiàn)診斷遺漏現(xiàn)象。有研究在股骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床治療過程中，用關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療，結(jié)果顯示住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均明顯縮短，且能降低膝關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率，減少對(duì)周圍軟組織的損傷，最大限度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行保護(hù)。此外，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行逆行髓內(nèi)釘治療，還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)前因骨折疼痛未及時(shí)查出的交叉韌帶損傷、半月板損傷、脛骨踝間棘骨折等膝關(guān)節(jié)合并傷。關(guān)節(jié)鏡及逆行交鎖髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用局限(1)缺乏適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。臨床上普遍認(rèn)為，AOC1及C2型股骨遠(yuǎn)端骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下逆行髓內(nèi)釘治療的效果顯著，雖然也有部分學(xué)者嘗試在B型骨折患者的治療過程中，應(yīng)用逆行髓內(nèi)釘，但仍缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，且在臨床上的應(yīng)用不廣泛。(2)逆行髓內(nèi)釘治療過程中，不在骨折復(fù)位臺(tái)上進(jìn)行操作，增加了肢體長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)對(duì)線的判斷難度。(3)實(shí)施交鎖固定時(shí)，慮到大腿肌肉較為豐富，增加了近端交鎖螺釘操作難度。股骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥1膝關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防措施早期活動(dòng)，但是前提是必須采取有效可靠的固定方式，防止膝關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)于骨折端的影響。建議應(yīng)用CPM機(jī)器主被動(dòng)相結(jié)合間斷與持續(xù)相結(jié)合尤其是防止固定屈曲攣縮

股骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥2創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎預(yù)防措施保持關(guān)節(jié)面的平整良好的下肢力線還是建議CPM機(jī)股骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥3膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，大部分是內(nèi)翻畸形預(yù)防措施盡可能選用具有角度穩(wěn)定性的內(nèi)固定器械對(duì)于非角度穩(wěn)定性的器械，一定要保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。注意膝關(guān)節(jié)是存在著生理性外翻的

股骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥4骨折的延遲愈合與不愈合預(yù)防措施可靠的固定方式充分的植骨，尤其是對(duì)于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的缺損，更是要充分植骨股骨