肩袖損傷的康復

肩袖損傷康復科概述肩袖肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖，是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體，肱骨頭的前方為肩胛下肌腱，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上，對維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動起著極其重要的作用。組成岡上肌：位于肩胛骨岡上窩內(nèi)，近固定時可以起到使上臂伸展的功能。但是，岡上肌只是在肩關(guān)節(jié)外展的初始階段起作用，即上臂由下垂位至外展20°以內(nèi)，主要是由岡上肌起作用。所以，岡上肌的作用十分重要，它是肩關(guān)節(jié)外展的啟動肌肉。岡下肌和小圓肌：位于肩胛骨岡下窩內(nèi)，這兩塊肌肉功能相似，在近固定時，都可以使上臂伸展，內(nèi)收和外旋。肩胛下?。何挥诩珉喂羌珉蜗赂C內(nèi)。近固定時，可以使上臂內(nèi)收和內(nèi)旋。肩袖的功能一、懸吊肱骨、穩(wěn)定肱骨頭、協(xié)助三角肌外展上臂和旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)。二、肩袖是肩關(guān)節(jié)活動中的解剖弱點，轉(zhuǎn)肩時它不僅要保護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時承擔著肩動力的重任，再加上它于肩峰緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細損傷和勞損。肩袖損傷康復治療肩袖損傷通常指的是肩袖肌腱的損傷及繼發(fā)的肩峰下滑囊炎，其中岡上肌肌腱在肩外展外旋時容易受肩峰碾壓而受損，變性及斷裂。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動中的薄弱環(huán)節(jié)，尤其在負重轉(zhuǎn)圈的時候，不僅要保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，還要完成轉(zhuǎn)肩的動作，比如投擲、扣球等等，加上它與肩峰緊貼，容易產(chǎn)生撞擊和摩擦，所以容易受損傷。肩袖損傷的原因肩袖損傷一般分為兩種：部分撕裂

完全撕裂肩袖損傷主要的原因是肩部慢性撞擊性損傷肩袖組織因長期遭受到肩峰撞擊磨損創(chuàng)傷，運動的時候過度轉(zhuǎn)肩，或者是外展以及醫(yī)源性損傷等等，肩袖損傷通常多見于標槍、鉛球、排球、體操及舉重等項目，運動員損傷以后常常經(jīng)久不愈，影響運動員的訓練和比賽，而對于進行普通人來說，肩袖損傷傷后的肩痛，呈撕裂樣疼痛、肩上舉反弓痛、外展痛、內(nèi)外旋痛以及抗阻痛等，所以肩袖損傷給患者的日常生活造成很大的負擔。肩袖損傷的并發(fā)癥肌腱的病變常常是在岡上肌腱前部二頭肌腱穿入其凹陷處開始。肌腱退行性變和撕裂逐漸向近端擴散，此后會波及岡下肌腱。在肩袖大量撕裂時，二頭肌腱也會受到影響，或者發(fā)生斷裂或者從凹陷處脫出，也可能合并肩胛下肌腱上部的撕裂。損傷的大小常常直接與臨床癥狀和功能缺失成比例。肌腱這種創(chuàng)傷性經(jīng)常合并肩袖的撕裂，并且通常發(fā)生在靠近肩關(guān)節(jié)的肌腱的下部表面。肩袖損傷的體征和臨床癥狀肩袖撕裂患者的年齡一般大于40歲，并且有反復負荷引起盂肱關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的病史?；颊呖赡苡腥舾纱蔚募毙约缤窗l(fā)作和肩關(guān)節(jié)的發(fā)炎，甚至接受過局部皮質(zhì)類固醇的注射。物理檢查所見常常與肩峰下疼痛綜合征或者撞擊綜合征的患者一樣。肩袖肌肉無力的程度取決于撕裂的大小。超聲檢查。應該對患者進行動作的檢查，來確定是不全撕裂還是完全的撕裂。放射學檢查是必要的，如果存在明顯的撕裂，可以在CT關(guān)節(jié)掃描上看到通過肩袖向肩峰下的滲漏現(xiàn)象，同時MRI對于肩袖的不完全撕裂和完全斷裂很敏感。肩袖損傷的中西醫(yī)康復肩袖損傷（cufftear）是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運動中較多見。治療方法急性期1、基本原則：PRICE2、制冷劑使用（氯乙烷或氟利昂制劑噴霧）3、冰敷4、加壓包扎（24小時后打開）治療方法5、休息（24或28小時后）6、禁忌：推拿或手法刺激以避免組織液滲出和腫脹加重。7、若斷裂，在以上基礎(chǔ)上盡早手術(shù)縫合。治療方法慢性期1、輕中度以按摩、理療和功能訓練為主2、重度肌腱損傷術(shù)后需要固定4~6周，期間進行固定部位肌肉的等長收縮練習，為受累關(guān)節(jié)進行主動和等長收縮練習，配合藥物、理療、運動療法到肌腱愈合（8~10周）。治療原則1、治療方法的選擇取決于肩袖損傷的類型及損傷的時間。2、肩袖挫傷、部分性斷裂或完全性斷裂的急性期一采用非手術(shù)療法。治療原則3、肩袖挫傷的治療包括休息、三角巾懸吊、制動2~3周，同時局部施以武物理療法，以消除腫脹及止痛。4、對疼痛劇烈者可采用1﹪利多卡因加皮質(zhì)激素做肩峰下滑囊或盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。疼痛緩解之后即開始做肩關(guān)節(jié)功能康復訓練治療方法1、保守治療損傷的肌腱應得到充分的休息，并加強健側(cè)肩部肌肉的鍛煉。患者應避免做推壓動作，而代之以牽拉活動。局部可使用膏藥等外用藥物治療。疼痛較重的可口服非甾體類消炎藥止痛藥。治療方法2、手術(shù)治療如果損傷較重、肩袖完全撕裂或經(jīng)保守治療3~6個月效果不好，需要手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，肩袖損傷的手術(shù)治療現(xiàn)在大部分在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療，效果較好肩袖肌腱斷裂術(shù)后康復程序早期（0~6W）中期（7~12W）后期（13~26W）早期（0~6W）康復目的：減輕疼痛、減輕炎癥，改善姿勢、維持ROM。1、三角巾舒適懸吊（1~2周）2、PROM過度到AROM練習。

（1）關(guān)節(jié)松動術(shù)I-II級（2）鐘擺式練習（3）頸肩部肌肉自我牽伸（4）健側(cè)輔助患側(cè)進行肩關(guān)節(jié)主動前屈、水平內(nèi)收、水平外展（5）體操棒進行肩關(guān)節(jié)外展45°時內(nèi)外旋，逐漸增加至外展90°時內(nèi)外旋運動

鐘擺運動身體前傾，把一只手放在桌子上支持身體，讓另一只手自由的垂直向下。然后向鐘擺一樣輕輕地擺動手臂向前向后和環(huán)轉(zhuǎn)。左右手重復練習。注意不要把手繞倒背部，注意膝關(guān)節(jié)的位置。一組10次，每天兩組。一周5-6天練習。交叉手臂伸展放松肩膀，輕輕地把一只胳膊放在胸前，盡量抓住上臂。保持拉伸30秒，然后放松30秒，以感受到背部拉伸為準。另一只手重復該動作。注意不要拉手臂以及施加壓力在手肘處。一側(cè)4次，一周5-6天練習。睡姿牽拉身體在瑜伽墊上側(cè)躺，姿勢如圖所示。用上面的手把另一只手臂往下推。直到感受到肩膀后面的牽拉感。保持30秒，然后放松30秒。另一個方向重復該動作。注意不要彎曲手腕或者將壓力施加在手腕上。一組4次，一天3組，每天練習。被動內(nèi)旋用一只手在背后握住一根棍子，另一只手輕輕的抓住木棍的另一端。將水平桿拉到一邊，使肩膀被動伸展，注意在無痛范圍內(nèi)拉伸。以感受到肩前部拉伸感為準。保持30秒，然后放松30秒。另一個方向重復該動作。注意拉動棍子時不要彎腰或者扭腰到一邊。每個方向4次，一周5-6天練習。被動外旋用手抓住木棍，在身前用另一只手抓住木棍的另一端。保持伸展的肘關(guān)節(jié)在身體一側(cè)，在無痛范圍內(nèi)向水平方向推木棍。保持30秒，然后放松30秒。另一個方向重復該動作。注意保持髖關(guān)節(jié)向前，不要產(chǎn)生扭動。一側(cè)4次，一周5-6天練習。早期（0~6W）1、術(shù)后當天：麻醉消退后，患側(cè)手臂下墊枕，活動手指和腕關(guān)節(jié)；2、術(shù)后1天：張手握拳訓練（緩慢用力張開手掌，持續(xù)2秒，再用力握拳2秒，反復進行），鼓勵在不增加疼痛情況下盡可能多做;早期（0~6W）3、術(shù)后3天：（由醫(yī)生決定）a.擺動練習；b.“聳肩”練習；c.擴胸練習；d.含胸練習（均在無痛范圍進行，循序漸進，5分鐘1組，每小時1次）4、術(shù)后1周：肘關(guān)節(jié)主動運動（20~30次/，每日2組，運動后即可保護肩關(guān)節(jié)）和肩關(guān)節(jié)被動活動度訓練（a.肩前屈；b.肩外展；c.肩外旋，至感到疼痛處保持2~3分鐘，每日一次，循序漸進）早期（0~6W）5、術(shù)后2~3周：a.肩前屈；b.肩外展；（坐位、仰臥位進行均可；無痛、無代償、至最大角度保持2分鐘，休息5秒鐘，10次/組，每日2~3組）C.聳肩訓練；d.屈伸肘關(guān)節(jié)訓練（坐位、仰臥位進行均可；無痛、無代償、主動。緩慢進行，30次/組，組間休息30秒，每日2~4組）早期（0~6W）6、術(shù)后3~6周：a.繼續(xù)以上練習，增加肩外展45°位外旋、內(nèi)旋練習；b.肌力訓練：無痛、30次/組，組間休息30秒，連續(xù)進行2~4組。關(guān)節(jié)松動術(shù)中期（7~12周）康復目標：無痛全范圍關(guān)節(jié)活動、改善肌力、增加功能活動、減輕殘余疼痛。中期（7~12W）康復程序:術(shù)后7~10周：加強關(guān)節(jié)活動度練習（肩前屈、肩外展90°內(nèi)外旋訓練、肩0°屈肘90°外旋訓練）。術(shù)后10~12周：強化肌力訓練，向各個方向抗阻訓練循序漸進。選擇中等負荷（完成20次動作感到疲勞），每組20次。組間休息60秒，連續(xù)2~4組。后期（13~26W）康復目標：為保證全范圍無痛活動、強化肩部力量、改善神經(jīng)肌肉控制、逐漸恢復各項功能活動。后期（13~26W）康復程序：利用啞鈴進行肩關(guān)節(jié)和上肢抗阻肌力練習不可參加對抗性訓練18~21周間斷體育活動；21~26周繼續(xù)活動度及力量練習肌力評定，決定可否恢復運動或體力勞動強化期（13~21W）康復目的：改善肌力肌耐力，維持ROM，保持正確的姿勢，同時逐漸增加功能活動的等級。力量練習

肩關(guān)節(jié)彈力帶練習伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋（類似于插劍動作）屈曲-外展-外旋（類似拔劍動作）屈曲-內(nèi)收-外旋（類似于下插安全帶動作）伸展-外展-內(nèi)旋（類似于上拉安全帶動作）屈肘啞鈴練習站立位，雙腳與肩同寬。雙手持啞鈴，一手緩慢的將啞鈴屈肘舉起，然后緩慢放下，另一手重復該動作。注意不要快速的活動以及搖擺手臂。一組8次，一天3組，每周3天。

伸肘啞鈴練習一手持啞鈴，如圖所示姿勢。緩慢伸直手肘，在頂端堅持兩秒后放下，然后緩慢的放下啞鈴至初始位置。一組8次，一天3組，每周3天。跪姿后平舉練習把膝蓋放在椅子上，身體向前傾斜，一手放在椅子上維持平衡，另一只手持啞鈴，掌心朝向身體，緩慢向后抬起手臂至手與肩膀高度一致，平行于地板。然后緩慢將手臂恢復初始位置。一組20次，每天3組，一周3-5天。夾肩胛骨練習俯臥位，緩慢將雙肩向背部盡可能后縮，在頂點保持10秒，然后緩慢放下。注意再次過程中不要抬脖子。重復10次，一周3天。肩胛骨后縮練習俯臥位于床上，將傷側(cè)手臂放于床邊，手持啞鈴保持肘關(guān)節(jié)伸直，然后緩慢向上向反方向擠壓肩關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊，之后在緩慢放下。注意不要轉(zhuǎn)動肩關(guān)節(jié)。一組10次，一天2組，一周3天。俯臥后平舉練習俯臥位于床上，將傷側(cè)手臂放于床邊，手持啞鈴保持肘關(guān)節(jié)伸直，手臂緩慢向上舉起與肩同高，與地面平行。然偶緩慢放下，注意放下啞鈴的過程中一定要控制速度，緩慢放下。一組8次，一天3組，一周3天。手臂內(nèi)旋旋練習仰臥位，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，肩關(guān)節(jié)打開90°，上下一次旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，盡量讓每次下降都貼在床上。一組10次，一天2組，一周3天。

啞鈴訓練

外旋啞鈴練習：側(cè)臥位，下方的手臂枕于頭下，傷側(cè)持啞鈴，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，緩慢外旋，然后緩慢放下。注意在外旋過程中不要旋轉(zhuǎn)軀干。一組10次，一天2組，一周3天。內(nèi)旋啞鈴練習側(cè)臥位，傷側(cè)手臂在下，持啞鈴，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，緩慢內(nèi)旋，然后緩慢放下。注意在內(nèi)旋過程中不要旋轉(zhuǎn)軀干。一組10次，一天2組，一周3天。調(diào)整恢復期（21W后）主要目標：主要為投擲運動員的回歸性訓練，以回歸發(fā)病前生活及運動活動為主要任務，逐漸增加運動訓練。

1、繼續(xù)前一階段的訓練，肩袖和肩帶肌群抗阻肌力練習：啞鈴、懸吊、劃船機、等速肌等；2、繼續(xù)柔韌性和穩(wěn)定性練習；3、調(diào)整運動鏈相關(guān)的頸椎、腰椎、骨盆的生物力學問題；4、增加娛樂性體育活動：攀巖、打網(wǎng)球、打高爾夫。注意事項在無痛或輕微疼痛下練習，避免因疼痛反射性引起或加重重肌痙攣。1、在練習中可使用肩壓帶，盡量減少肩帶活動對肩關(guān)節(jié)活動的替代。2、肩關(guān)節(jié)在某一方向活動達到最大范圍時，盡量在無痛或減輕疼痛情況下維持1分鐘。