肺栓塞護(hù)理查房

肺栓塞護(hù)理查房01020304臨床意義及表現(xiàn)病例介紹定義及病因護(hù)理診斷及健康指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)患者：唐某某性別：男年齡：73歲

因“活動(dòng)后呼吸困難20余天加重3天”現(xiàn)病史：患者20天前出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難,在快步行走或爬2層樓后出現(xiàn),可耐受,近3天呼吸困難癥狀加重，平地行走5步可出現(xiàn)，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者到宜昌市伍家醫(yī)院就診，考慮“肺栓塞”，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步就診。既往史：有高血壓病史30余年，最高達(dá)180mmHg,目前口服左旋氨氯地平片治療,有下肢靜脈曲張病史。生命體征：體溫：36.4℃心率:124次/min呼吸:20次/min血壓:124/72mmHg

血氧飽和度:85%D二聚體：5.50ug/ml（參考值0-1）診斷：1、呼吸困難原因待查:肺栓塞？2、高血壓病3級(jí)很高危病例介紹2019-12-2719:23:17

接放射科危急值：肺動(dòng)脈CTA提示雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞-----肺栓塞。建議植入下腔靜脈濾器以防止下肢靜脈血栓再次脫落，同時(shí)行抗凝治療。2019-12-2719:30:17

急查床邊雙下肢靜脈彩超：右側(cè)股淺靜脈、腘靜脈及左側(cè)腘靜脈血栓形成。2019-12-2720:00:33

患者20：00導(dǎo)管室行下腔靜脈造影+下腔靜脈濾器植入術(shù)。病例介紹肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱;包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等;肺血栓栓塞癥，栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的類型，通暢稱為肺栓塞。定義

血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性、血管內(nèi)皮損傷。

在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。

所以血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。病因1、重大手術(shù)后（搭橋）2、下肢和骨盆創(chuàng)傷或手術(shù)后（骨折）3、深靜脈栓塞史或深靜脈炎4、下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)5、長(zhǎng)期臥床不起6、妊娠和產(chǎn)后7、其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)腫瘤、口服避孕藥物等。高危人群1、肺栓塞癥狀：不明原因的呼吸困難：

栓塞后即刻出現(xiàn)，活動(dòng)后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛

(胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛)暈厥：PTE的唯一或首發(fā)癥狀,表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過(guò)性意識(shí)喪失。煩燥不安、驚恐甚至瀕死感咯血：

當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)稱為“肺梗死三聯(lián)征”咳嗽臨床表現(xiàn)2、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細(xì)濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上。3、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。臨床表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體（D-dimer）

急性肺栓塞時(shí)D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除實(shí)驗(yàn)室檢查1.一般治療監(jiān)測(cè)生命體征，絕對(duì)臥床，通便，止痛等對(duì)癥治療呼吸循環(huán)支持治療：有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧2.藥物治療A、抗凝治療：抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林（口服）

治療抗凝的禁忌癥：活動(dòng)性大出血、凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓（＞收縮壓180mmhg血壓為相對(duì)禁忌癥)等。普通肝素

靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；

皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h低分子肝素

我科常用的有低分子肝素、達(dá)肝素、那曲肝素等

皮下注射根據(jù)體重給藥每日1—2次，需使用5—10天藥物治療華法林：使用方法：低分子肝素開(kāi)始應(yīng)用的第1～3天加用,肝素達(dá)有效治療水平后加用初始劑量3～5mg/d，依國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)調(diào)節(jié),與肝素/低分子肝素重疊至少4～5d,INR連續(xù)二天達(dá)2--3后停用監(jiān)測(cè)方法：凝血酶原時(shí)間(PT)正常值11-14s或INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，＞3～6個(gè)月，或終生INR也叫做國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，正常范圍是0.8-1.3（未服用華法林患者），服用華法林INR數(shù)值范圍應(yīng)當(dāng)在2-3之間。如果超過(guò)4，很容易出現(xiàn)腦出血或者身體其他部位的出血。藥物治療（1）潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞（2）恐懼：與突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、胸痛有關(guān)（3）有受傷的危險(xiǎn)：出血，與使用抗凝治療有關(guān)（4）疼痛：與肺部血栓引起局部血管腔堵塞，組織缺血、缺氧引起。護(hù)理診斷/問(wèn)題1、飲食：高蛋白、清淡、質(zhì)軟易消化的食物2、休息:患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢過(guò)度屈曲，一般臥床時(shí)間應(yīng)在充分抗凝的前提下臥床2~3周。3、給氧：患者有呼吸困難時(shí)立即給氧，氧流量3-4升/分。4、保持大便通暢5、生活護(hù)理6、心理護(hù)理：與患者多溝通，增加患者安全感。護(hù)理措施

7、抗凝與溶栓治療的護(hù)理

按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。肝素或低分子肝素

應(yīng)用前應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)，觀察有無(wú)出血征象。華法林

治療期間需定期測(cè)定INR，觀察有無(wú)出血征象。溶栓制劑

密切觀察出血征象及血壓，避免反復(fù)穿刺血管，留置套管針以便取血。護(hù)理措施8、用藥護(hù)理

按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，觀察療效和不良反應(yīng)。9、消除再栓塞的危險(xiǎn)因素急性期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期預(yù)防下肢血栓形成。10、右心功能不全的護(hù)理

按需給予強(qiáng)心劑，限制水鈉攝入11、低排血量和低血壓的護(hù)理護(hù)理措施

1、臥床期間忌挖鼻或用力擦鼻，選用軟質(zhì)的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。2、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。3、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。

健康指導(dǎo)4、抗凝治療需要6個(gè)月，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。在接受治療處置前告知醫(yī)師自己在服抗凝劑。5、防止血液淤滯,對(duì)存在發(fā)生ＤＶＴ危險(xiǎn)因素的人，避免長(zhǎng)時(shí)間保持坐位，特別是架腿而坐,長(zhǎng)時(shí)間站立等。鼓勵(lì)臥床患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)。6、降低血液凝固度適當(dāng)增加液體攝入防止血液濃縮。

健康指導(dǎo)急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理通