非計劃拔管的防范與處理張慧娟

ICU張慧娟非計劃拔管的防范與處理主要內(nèi)容非計劃拔管的危害原因分析非計劃拔管的防范非計劃拔管的緊急處理非正常拔管并發(fā)癥、人為意外拔管正常拔管治療結(jié)束或者死亡拔管類別胃管尿管引流管靜脈插管氣管插管拔管發(fā)生的順序非計劃性拔管-危害

ICU非計劃拔管是臨床風(fēng)險管理不容忽視的重點問題之一，它直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，特別是氣管插管可能造成患者的窒息、氣管損傷、再感染肺炎、再插管困難、住院時間延長等。在患者法律觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，還將帶來醫(yī)患糾紛的隱患。管路評估能力不足管路固定方法不當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作疏忽，移動不當(dāng)護(hù)理觀察不到位未能滿足患者舒適的需要不配合無法與醫(yī)務(wù)人員有效溝通昏迷、躁動、譫妄麻醉未醒、緊張害怕患者方面患者發(fā)生非計劃性拔管醫(yī)護(hù)方面原因分析-醫(yī)患雙方規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施有效的導(dǎo)管固定方法注意氣囊情況

1、要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。2、做好每班氣囊壓力的監(jiān)測。有效的導(dǎo)管固定方法注明導(dǎo)管刻度敷貼更換日期規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施規(guī)范約束制度需要約束的患者簽：

浙江醫(yī)院ICU病人保護(hù)性約束知情同意書規(guī)范約束制度1、更換體位2、改變床頭高度3、患者的掙扎，肢體活動。都會影響固定效果，至少每小時觀察固定和皮膚、循環(huán)。規(guī)范約束制度規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施

疼痛評估方法對清醒合作患者推薦采用：數(shù)字評分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個從0—10的點狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛012345678910不痛痛但可忍受疼痛難忍對機(jī)械通氣患者推薦

采用重癥疼痛觀察工具（CPOT）

指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)1.面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分2.身體運動安靜，無運動（不一定表示無疼痛）無活動：0分動作慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動吸引注意力保護(hù)性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分3.四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力放松：0分被動運動時有阻力緊張僵硬：1分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2分4a.人機(jī)同步（針對氣管插管）呼吸機(jī)無報警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受：0分呼吸機(jī)報警可自動停止咳嗽但可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報警頻繁呼吸機(jī)對抗：2分4b.發(fā)聲（針對無氣管插管）沒有聲音或說話時音調(diào)正常說話語調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分評分>3分需匯報醫(yī)生分值術(shù)語描述+4攻擊行為明顯的好戰(zhàn)行為、暴力行為、對工作人員構(gòu)成直接的危險+3非常躁動不安拉扯或拔除引流管或各種插管；具有攻擊性+2躁動不安頻繁的無目的動作，與呼吸機(jī)抵抗+1煩躁不安焦慮不安，但動作不是猛烈的攻擊0清醒狀態(tài)且平靜-1昏昏欲睡不能完全清醒，但聲音刺激能夠叫醒并維持覺醒狀態(tài)（睜眼/眼睛接觸≥10秒-2輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音能叫醒并有短暫的眼睛接觸(<10秒)-3中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)聲音刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)（但無眼睛接觸）-4深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)對聲音刺激無反應(yīng)，但身體刺激后有動靜或睜眼反應(yīng)-5不可叫醒狀態(tài)對聲音或身體刺激均無反應(yīng)Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表

（RASS）

1、RASS評分每班評估2、RASS評分-3到+4之間進(jìn)行CAM-ICU評估3、使用鎮(zhèn)靜劑病人每小時行RASS評估1、頻繁地給予患者定向力，提供一些認(rèn)知活動2、適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，每日喚醒3、及時拔管4、及時解除約束5、戴眼鏡或放大鏡，助聽器6、早期運動7、改善睡眠8、保持環(huán)境安靜9、家屬宣教。對于存在譫妄的患者讓家屬在場有利于恢復(fù)患者的定向力，特別是對于煩躁型譫妄的患者，家屬在場可以讓他們平靜下來如何預(yù)防譫妄鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用1、丙泊酚2、右美托咪定：有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用3、咪唑安定4、嗎啡5、芬太尼6、度冷丁規(guī)范護(hù)理操作積極完善各項制度

加強(qiáng)護(hù)患溝通鎮(zhèn)痛靜藥物的使用

規(guī)范約束制度有效的導(dǎo)管固定方法加強(qiáng)低年資護(hù)士的培訓(xùn)預(yù)防措施加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理

有研究表明對有插管或使用呼吸機(jī)的患者經(jīng)常提出問題，如冷、熱、呼吸費力、疼痛、大小便、臥位不適、胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡片或圖案卡片拿給患者看，讓患者指出想要表達(dá)的意思，可以取得較好的溝通效果。判斷非計劃拔管

1、吸機(jī)報警（氣道壓力、潮氣量、漏氣）

2、氣管插管的位置，直接可見氣管導(dǎo)管明顯脫離氣管。

3、觀察雙肺呼吸音。

4、生命體征及血氧飽和度的變化。

5、在氣囊充氣狀態(tài)時，患者還存在嗆咳反射或者有聲音發(fā)出。

6、氣管切開患者，應(yīng)注意其導(dǎo)管脫落后堵在傷口處的情況發(fā)生。

氣管插管非計劃拔管的處理1、若出現(xiàn)可疑情況時，一邊確定患者已經(jīng)出現(xiàn)意外情況，同時立即通知醫(yī)生；

同時做好再插管用物準(zhǔn)備；

若氣管插管脫出距離小于等于6-8cm時，吸凈口鼻腔及氣囊上滯留物，放出氣囊氣體，將導(dǎo)管插回原深度；

確定氣管插管位置，預(yù)約床旁胸片；

查血氣評估患者呼吸生理指標(biāo)；2、若氣管插管脫出大于等于6-8cm時，立即放開氣囊并拔除氣管導(dǎo)管；

評估患者的病情，選擇鼻導(dǎo)管、文丘里面罩吸氧，或者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸

密切觀察病情變化，若呼吸生理指標(biāo)，血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)惡化，則重新插管。

警告不得私自回納氣管插管！

氣管切開非計劃拔管的處理

1、若出現(xiàn)意外脫管的情況時，應(yīng)立即通知醫(yī)生；2、若氣管切開傷口未形成竇道時（即術(shù)后48小時內(nèi)），給予簡易呼吸器輔助呼吸，立即請耳鼻喉科醫(yī)生會診；密切觀察病情變化，同時做好再切開用物準(zhǔn)備；3、若竇道已形成，給予充分吸痰，放氣囊，回納氣管切開管，并