膽道感染與膽結(jié)石病人的護理

膽道感染與膽石癥病人的護理病因1.膽道感染可以起膽石癥，后者亦可誘發(fā)膽道感染2.膽道蛔蟲病又是引起前兩者的重要因素三者在臨床上最為常見。最嚴重的為AOSC（急性重癥型膽管炎）膽道感染與膽石癥病人的護理（一）膽石病指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。病因：膽汁濃度改變、淤積、感染引起。女多于男？1.喜靜少動。2.體質(zhì)肥胖。

3.不吃早餐。

膽石癥和膽道感染

cholelithiasis膽道結(jié)石細菌入侵繁殖膽汁淤積膽道炎癥膽道感染與膽石癥病人的護理膽固醇結(jié)石（代謝異常導(dǎo)致膽汁中的膽固醇增高，多發(fā)于膽囊中）膽色素結(jié)石（由于膽道感染產(chǎn)生，多發(fā)于膽管中）它們引起的病理改變主要是膽道梗阻和急、慢性膽道感染。膽道感染與膽石癥病人的護理膽道感染與膽石癥病人的護理膽道感染與膽石癥病人的護理膽石分布部位不同，表現(xiàn)也不同1.膽囊結(jié)石：好發(fā)于女性成年人，一般為慢性膽囊炎表現(xiàn)，一旦發(fā)生梗阻時可發(fā)生劇烈的膽絞痛。B超可明確診斷。

2.肝外膽管結(jié)石：當發(fā)生梗阻及合并急性膽管炎時，出現(xiàn)經(jīng)典的夏科（Charcot）三聯(lián)征:即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，肝及膽囊增大，茶色尿，膽紅素增高，B超可明確診斷。膽道感染與膽石癥病人的護理膽道感染與膽石癥病人的護理3.肝內(nèi)膽管結(jié)石未合并肝外膽管結(jié)石者，無明顯癥狀，如合并時，則與肝外膽管結(jié)石相似，PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）、CT、B超等可膽道感染與膽石癥病人的護理治療：膽囊結(jié)石以手術(shù)切除膽囊為主膽管結(jié)石可同時做膽總管探查術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前較多用。對不能耐受手術(shù)者可考慮溶石。膽酸類藥因有肝毒性，價格貴，且治療后復(fù)發(fā)機會大。一般行膽總管切開取石+T管引流術(shù)。膽道感染與膽石癥病人的護理膽道感染與膽石癥病人的護理（二）膽囊炎分類：按病程：急性膽囊炎、慢性膽囊炎按有無結(jié)石：結(jié)石性（95%）、非結(jié)石性膽道感染與膽石癥病人的護理（二）膽囊炎病因：1.膽囊管梗阻：因結(jié)石堵塞膽囊管，受壓部位粘膜損傷，滯留的高濃度膽汁加重損害、炎癥、水腫甚至壞死。2.細菌感染：通過膽道逆行感染，或經(jīng)血液、淋巴循環(huán)感染，主要為厭氧菌。3.膽囊舒縮功能紊亂導(dǎo)致膽汁淤積（非結(jié)石性）急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作可形成慢性膽囊炎膽道感染與膽石癥病人的護理（二）膽囊炎病理變化：開始為膽囊管梗阻→膽囊腫大→腔內(nèi)壓力↑→粘膜充血、水腫→急性單純性膽囊炎如炎癥蔓延，膽囊有化膿則為急性化膿性膽囊炎。如導(dǎo)致膽囊壁血運障礙則為壞疽性膽囊炎如發(fā)生穿孔則可導(dǎo)致膽汁性腹膜炎非結(jié)石性膽囊炎發(fā)生穿孔和壞死的機率高于結(jié)石性膽囊炎。膽道感染與膽石癥病人的護理（二）膽囊炎臨床表現(xiàn)：常在飽餐后發(fā)生膽絞痛，為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重，向右肩放射，可有惡心嘔吐，Murphy（+）炎癥加重時可出現(xiàn)局限性腹膜炎，嚴重時為彌漫性腹膜炎。輔查可見白細胞增多，B超可協(xié)助診斷慢性者癥狀不明顯，但有膽絞痛史，常伴有結(jié)石。首選B超。膽道感染與膽石癥病人的護理（二）膽囊炎治療急性膽囊炎，癥狀輕或超過72H或不能耐受手術(shù)者，可先予解痙止痛、抗感染、輸液等治療其余嚴重者或經(jīng)非手術(shù)治療無效者應(yīng)盡早手術(shù)。慢性膽囊炎伴結(jié)石者行膽囊切除術(shù)。膽道感染與膽石癥病人的護理（三）急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重癥型膽管炎）AOSC因急性膽管炎的梗阻沒及時解除，感染沒有控制則發(fā)生AOSC病因：多由膽管結(jié)石引起，其次為膽道蛔蟲和狹窄等。病理變化：膽管完全梗阻+化膿性感染，若進入體循環(huán)則可引起全身化膿性感染、休克或MOF。膽道感染與膽石癥病人的護理臨床表現(xiàn)瑞羅茨五聯(lián)征（Reynolds）：夏科三聯(lián)征(Charcot)+休克+中樞神經(jīng)抑制（淡漠、嗜睡、甚至昏迷）且每項表現(xiàn)均比肝外膽管結(jié)石的夏科三聯(lián)征嚴重。(體溫、脈搏、腹部體征，WBC更高)首選B超。一旦確診，就應(yīng)積極搶救感染性休克，緊急行膽管切開引流術(shù)。膽道感染與膽石癥病人的護理（四）膽道蛔蟲病蛔蟲進入膽總管、肝內(nèi)膽管和膽囊引起急腹癥統(tǒng)稱為膽道蛔蟲病。病因：驅(qū)蛔不當、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂并發(fā)癥：嚴重感染、膽道出血、急性胰腺炎、膽結(jié)石。膽道感染與膽石癥病人的護理（四）膽道蛔蟲病臨床表現(xiàn)：突然陣發(fā)性上腹鉆頂樣痛，向右肩放射，間歇期宛如常人，絞痛時大汗淋漓，伴惡心、嘔吐，可吐出蛔蟲。黃疸少見或較輕體征僅為劍突下稍右方有深壓痛。輔助檢查：B超、ERCP或X線鋇餐檢查治療：解痙止痛、抗感染、ERCP取蟲等，若無效則手術(shù)治療。

膽道感染與膽石癥病人的護理護理診斷：1.疼痛：腹痛2.有引流管引流異常的危險：T管阻塞、脫出等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險：梗阻性黃疸、皮膚引流口膽汁滲漏、褥瘡等。4.潛在并發(fā)癥：肝損、急性胰腺炎、膽道出血、感染性休克等。膽道感染與膽石癥病人的護理護理要點（一）非手術(shù)療法的護理及術(shù)前護理1.觀察：1）生命征及神志變化，每4小時測一次。2）腹部癥狀、體征的變化、注意黃疸及腹膜刺激征的變化；3）準確記錄24H出入量，如有Charcot三聯(lián)征時，如有神志改變則應(yīng)報告醫(yī)生。2.飲食：低脂、高糖、高纖維素易消化食物，肝功正?？山o予高蛋白飲食，病情較重者應(yīng)禁食，靜脈補液，防止水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。術(shù)前12H禁食、4~6H禁飲。3.臥位休息，有腹膜炎者取半臥位。膽道感染與膽石癥病人的護理護理要點（一）非手術(shù)療法的護理及術(shù)前護理4.按醫(yī)囑使用抗生素和抗菌藥（甲硝唑）及護肝藥。用中藥治療時，應(yīng)注意療效和并發(fā)癥。術(shù)前給予維生素K。（肌注或靜滴）5.黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑或新鮮的蘆薈止癢，溫水擦??；高熱則物理降溫，膽絞痛發(fā)作者，予止痙止痛，勿用嗎啡。AOSC者重點加強休克護理。6.進行ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影）/PCT（經(jīng)皮肝穿）/靜脈膽道造影時，做好常規(guī)準備。7.做好術(shù)前的常規(guī)準備。膽道感染與膽石癥病人的護理護理要點（二）術(shù)后護理1.術(shù)后的一般護理2.注意生命征、尿量及黃疸的變化。黃疸逐漸消退，病情好轉(zhuǎn)；不減退或加重應(yīng)及時告訴醫(yī)生，觀察腹部癥狀、體征變化，記錄引流液的性狀和量，以判斷有無膽汁滲漏及出血，觀察傷口情況。膽道感染與膽石癥病人的護理護理要點（二）術(shù)后護理3.術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后給低脂流質(zhì)，后過渡到低脂普食。4.凡切開膽管的手術(shù)，都有T管引流。目的：減少張力，促愈合、避免滲漏膽汁，促炎癥消退；防止膽道狹窄或梗阻。T管的護理：1）妥善固定，T管除有縫線固定外，還應(yīng)用膠布或別針固定。2）保持引流通暢：觀察量有無減少，有無堵塞物等，如有，則應(yīng)用近向遠擠壓引流管或用生理鹽水緩慢沖洗，勿用力過度。膽道感染與膽石癥病人的護理護理要點（二）術(shù)后護理3）評估記錄：膽汁引流量一般為300~700ml/D，量少提示堵塞或肝功能衰竭，過量則提示膽總管下端不暢，膽汁正常外觀為褐綠色或棕黑色，如變淡、過于稀薄（肝功不佳）、渾濁（感染）或有泥沙樣結(jié)石均不正常。膽道感染與膽石癥病人的護理護理要點4）拔管：T管一般放置2周左右，若引流量逐漸減少，可先試行夾管1~2日，觀察病人有無夏科三聯(lián)征出現(xiàn)，若有