脊髓損傷的康復-6

脊髓損傷的康復脊髓的分節(jié)根據脊神經根絲出入的范圍，脊髓可分為31節(jié)：8個頸節(jié)（C1－8）12個胸節(jié)（T1－12）5個腰節(jié)（L1－5）5個骶節(jié)（S1－5）1個尾節(jié)（Co1）脊髓損傷后，可造成肢體相應區(qū)域運動和感覺的障礙。脊髓的功能脊髓活動受腦的控制。來自四肢和軀干的感覺沖動（包括除面部以外的溫度覺、痛覺和粗觸覺以及本體感覺和精細觸覺），通過脊髓特定的通路到達腦。腦進行高級綜合分析，并經過特定的通路下傳至脊髓，完成肢體運動等。脊髓橫段損傷后，出現(xiàn)損傷平面以下的肌張力消失、感覺消失和遲緩性癱瘓，尿渚留，大便滯留。何為脊髓損傷

由于各種不同致病因素引起脊髓結構和功能的損傷，造成損傷水平以下脊髓功能部分或全部（運動、感覺、反射等）障礙。使患者喪失部分或全部活動能力、生活自理能力和工作能力的神經損傷，是康復治療的主要對象之一

脊髓損傷的原因一）外傷性

交通事故、工傷事故、運動損傷、高處墜落、暴力砸傷、刀傷槍傷等約占70%二）非外傷性

橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤和血管意外、脊髓前動脈的血栓或出血引起脊髓局部缺血等約占30%腰椎外傷臨床基本檢查肌力判定皮膚感覺痙攣評定神經反射肛門指檢：判定完全性或不完全性損傷。膀胱容量和尿動力學測定肌力判定常用的方法徒手肌力檢查器械肌力檢查握力：握力計捏力：捏力計背力：拉力計徒手肌力檢查標準0級（Zero,O)無可測知的肌肉收縮0%1級（Trace,T)有輕微收縮、但不能引起關節(jié)運動10%2級（Poor,P)在減重狀態(tài)下作關節(jié)全范圍運動25%3級（Fair,F)能抗重力作關節(jié)全范圍運動、但不能抗阻力50%4級（Good,G)能抗重力、抗一定阻力運動75%5級（Normal,N)能抗重力、抗充分阻力運動100%痙攣評定方法：Ashworth量表神經反射的檢查1、淺反射反射檢查反應上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁收縮提睪反射劃大腿上部內側睪丸提起足底反射輕劃足底外側足趾及足向足底面屈曲肛門反射輕劃肛門附近外括約肌收縮2、深反射深反射增強深反射增強的病人常會出現(xiàn)陣攣、霍夫曼征等體征。雖然正常人亦偶爾出現(xiàn)，但多見于錐體束損傷。3、病理反射病理反射是在正常情況下不會出現(xiàn)，當中樞神經有損害時才會發(fā)生異常反射。病理反射——巴賓斯基征巴賓斯基征是最重要的錐體束受損的體征，檢查方法同一般足底反射，但拇趾不是底屈而是背屈，也稱底屈反射伸性反應。有時可見其他各趾呈扇形外展，但不是巴賓斯基征的必要條件。皮膚感覺的節(jié)段分布

脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域頸2頸部頸4肩部及鎖骨上頸5-7上臂、前臂及手的橈側頸8-胸2手、前臂及上臂的尺側胸4乳線胸7肋弓下緣胸10臍水平腰1腹股溝腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀、內側面、肛門、會陰部脊髓損傷的分類根據脊髓損傷平面的高低分為:

四肢癱截癱根據脊髓損傷的程度分為:

完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷脊髓損傷的主要功能障礙原發(fā)性功能障礙1.運動障礙脊髓損傷是由脊髓受損部位的高低不同,而呈現(xiàn)出不同的麻痹程度.頸髓損傷:四肢及體干癱瘓.胸腰髓損傷:一部分體干,及雙下肢肌肉癱瘓.并且,癱瘓肌肉的肌張力形態(tài)也表現(xiàn)不同高痙攣型癱瘓遲緩型癱瘓一般四肢癱多表現(xiàn)為:上肢遲緩型癱瘓,下肢痙攣型癱瘓.何為脊髓損傷的殘存水平

———有機能的脊髓階段水平.

例如:橫貫性脊髓損傷,肢體殘存機能根據損傷位置的高低,被明確的分類.

一般頸髓損傷常用的有:Zancolli的頸髓損傷分類各損傷水平肢體殘存的關鍵肌平面關鍵肌平面關鍵肌C5肱二頭肌旋前圓肌L2屈髖肌（髂腰?。〤6橈側伸腕長肌和短肌L3伸膝?。ü伤念^?。〤7肱三頭肌L4踝背伸?。勄凹。〤8指深屈肌L5長伸趾?。ㄖ洪L伸肌）T1小指外展肌S1腓腸肌、比目魚肌Zancolli頸髓損傷分類(ClinOrthop,1975)最下位機能髓節(jié)基本機能基本機能肌群分類亞型分類手術后可以獲得的機能C5肘屈曲肱二頭肌肱肌ⅠA腕橈肌(-)B腕橈肌(+)弱的側方捏C6手背屈橈側腕長伸肌橈側腕短伸?、駻手背屈弱弱的側方捏弱的抓握動作B手背屈強1旋前肌(-)橈側腕屈肌(+)有效的側方捏強的抓握動作(C6B3水平效果明顯)2旋前肌(+)橈側腕屈肌(-)3旋前肌\橈側腕屈肌\肱二頭肌(+)C7手指伸展指總伸肌小指伸肌尺側腕伸?、驛尺側手指完全伸展可能橈側手指及拇指不能伸展側方捏指腹捏B橈側及尺側手指完全伸展可能拇指伸展弱強的抓握動作(C7B水平的效果明顯)C8手指屈曲拇指伸展指伸屈肌食指伸肌拇長伸肌尺側腕屈?、鬉尺側手指完全屈曲可能橈側手指及拇指不能屈曲拇指完全伸展可能有優(yōu)秀的捏和抓握動作(C8B水平的效果明顯)B橈側及尺側手指完全屈曲可能拇指屈曲弱大魚際肌弱\手內肌麻痹指淺屈肌(+)\(-)2.感覺障礙完全性脊髓橫斷損傷時,損傷水平以下的皮膚感覺喪失；不完全性脊髓損傷時，會出現(xiàn)損傷水平以下的皮膚感覺減退。由于感覺障礙會引起如:外傷,燙傷,凍傷及褥瘡的發(fā)生。感覺判定感覺種類 具體感覺 感受部位 判定標準淺感覺 痛覺,觸覺皮膚,粘膜,正常,減弱溫度覺 消失深感覺關節(jié)覺,骨膜,關節(jié)震動覺, 復合感覺形體覺大腦頂葉皮質(皮質感覺)兩點辨別覺,

定位覺,重量覺

3.自主神經機能異常排尿、排便障礙：尿失禁和潴留、大便失禁和便秘體溫調節(jié)障礙：異常高體溫及排汗異常血壓調節(jié)障礙：起立性低血壓原因:

下肢及腹部內臟的血管收縮機能障礙.臥位→坐位→站立位時,癱瘓部位的血液移動停滯,從而出現(xiàn)頭暈,眼迷等頭部貧血樣癥狀.性機能障礙繼發(fā)性功能障礙

1.壓瘡

2.骨質疏松和異位骨化

3.呼吸障礙和肺炎

4.關節(jié)活動障礙、攣縮

5.泌尿系統(tǒng)感染

6.血栓形成巨大褥瘡1.褥瘡

好發(fā)部位:

枕部、肘部、肩胛骨部、骶骨部、坐骨結節(jié)部、腓骨小頭部、外踝、足跟等。預防方法:避免身體壓力集中在骨突出部位,盡可能的更廣范圍的分散壓力.排除長時間受壓.經常觀察好發(fā)部位.進行預防褥瘡產生的動作的指導.2.骨質疏松和異常骨化形成在癱瘓部位會有骨質疏松和關節(jié)周圍異常骨化形成,這也是骨折和關節(jié)攣縮僵直的原因之一.好發(fā)部位有:髖關節(jié)及膝關節(jié).

骨萎縮是在受傷后一年內發(fā)生,之后停止.3.呼吸障礙高位頸損,由于呼吸肌癱瘓,而導致呼吸機能低下,易合并肺部合并癥及排痰困難.對策:呼吸訓練(吹氣球等)排尿排便障礙建立自律型膀胱-----給膀胱內壁神經節(jié)刺激,使排尿肌緊張,從而自行排尿.

方法:扣打下腹部直接刺激膀胱,之后再用手按壓腹部;另外,對慢性期的膀胱,1日/5—6次的間歇道尿.排便障礙:使用座藥.

血壓異常起立性血壓低原因:

下肢及腹部內臟的血管收縮機能障礙.臥位→坐位→站立位時,癱瘓部位的血液移動停滯,從而出現(xiàn)頭暈,眼迷等頭部貧血樣癥狀.對策:

立即取臥位;或將W/C靠背向后傾倒,并使患者頭向前低.起立性血壓低的處理站立訓練站立訓練脊髓損傷的康復治療目標1.維持增強殘存肌力2.維持擴大關節(jié)活動范圍,預防攣縮3.增強身體耐力4.上肢機能再教育5.維持擴大ADL能力6.調整居住環(huán)境7.開發(fā)職業(yè)性及趣味性的能力8.調整對心理和社會的適應力脊髓損傷患者從急性期到回歸社會的康復訓練過程及相關的輔助用具1.早期的康復治療良好體位保持：防止壓瘡產生維持和擴大關節(jié)活動范圍訓練直立適應性訓練膀胱和直腸訓練：記錄出入量，留置導尿時每日進水2500~3000ml。心理支持治療使用上肢矯形器保持良肢位,及盡可能導入使用自助具下的作業(yè)活動(游戲,寫字,繪畫等),和日常生活動作自理訓練(吃飯動作訓練).在這個時期特別要注意:導入以心理支持為目的的作業(yè)活動十分重要!脊髓損傷患者的肢位擺放良肢位舒適的臥位維持良好血液循環(huán)，防止壓瘡，1-2小時翻身減輕痙攣，預防攣縮關節(jié)仰臥位

頭下放置薄枕，將頭兩側固定。肩胛、上肢、膝、踝下墊枕，用毛巾卷將腕關節(jié)保持背伸位。盡量在足上放一架子，把被子放在架子上，避免被子壓在足上，引起垂足。側臥位

上側的肘保持伸展位、下肢屈曲位，肢體下均墊長枕。背后用長枕等靠住，以保持側臥位盡量讓頭部和頸椎保持正常對線楔型墊利用電動床做仰臥位到側臥位

翻身動作脊髓損傷患者的翻身動作全輔助下翻身在急性期頸髓損傷患者獨立翻身困難，需幫助翻身。以C6為例：將床單卷起，至患者體側，一人固定住患者頭部，聽號令一起將患者移向一側，將翻向側上肢外展。聽號令一起將患者翻向一側，在背后、頭、雙上肢、下肢間墊上枕頭。維持和擴大關節(jié)活動范圍訓練注意事項:1、每個關節(jié)在正?；顒拥姆秶M行

2、固定關節(jié)的近端，被動活動遠端

3、運動時根據損傷程度緩慢進行

4、必須熟練掌握關節(jié)解剖學結構、關節(jié)的運動方向、運動平面及其各個關節(jié)活動范圍的正常值等

5、體位避免頻繁變動，能在同一體位進行的運動盡量集中進行。

維持擴大關節(jié)活動范圍,預防攣縮被動肩關節(jié)活動度訓練治療師對膝關節(jié)進行牽伸訓練維持增強殘存肌力手對掌矯形器肩的矯形器2.訓練初期:床→輪椅在乘坐輪椅開始,會遇到:坐位耐力差;坐位平衡不好;起立性血壓低等困難.但是輪椅坐位可以增加身體的運動負荷,從而選擇一些負荷較輕的作業(yè)活動(電腦游戲,寫字,繪畫等).還可以考慮使用萬能袖帶,進行進食和個人衛(wèi)生動作的訓練.患者獨立的翻身動作1、雙上肢向身體兩側用力的擺動。2、頭轉向翻身側，同時雙上肢用力甩向翻身側，帶動軀干旋轉而翻身。3、位于上方的上肢用力前伸，完成翻身動作。

步驟利用布帶進行翻身1、將布帶系于床欄或床架上，腕部勾住帶子。2、用力屈肘帶動身體旋轉，同時將另一側上肢擺向翻身側。3、松開帶子，位于上方的上肢前伸，完成翻身步驟脊髓損傷坐起訓練C6損傷的患者則需翻身至側臥位后再坐起。C7損傷的患者可以從仰臥位直接坐起C6患者的起坐方法翻身至側臥位。移動上身靠近下肢。用上側上肢勾住膝關節(jié)。用力勾住腿的同時反復將另一側肘屈曲、伸展、通過此動作將上身靠至雙腿。將身體前傾，保持坐位步驟：C6利用拉膝關節(jié)上抬，起坐C6患者的起坐方法C7患者的起坐方法四肢癱患者從仰臥位坐起：（適用于C7以下的脊髓損傷的患者）

頭和上半身用力轉向身體兩側，通過反復轉動將雙肘放到身后支撐上身。繼續(xù)將頭和上半身旋轉將兩肘伸直至長坐位。坐位平衡訓練支撐動作訓練幫助完成獨立完成長坐位移動訓練1、坐位前方移動，雙手置于臀部稍前方。2、軀干前傾，用上肢支撐軀干，充分伸展肘關節(jié)將臀部抬起。3、身體向前方移動。4、屈肘坐下，反復進行此動作完成移動。

坐位站起訓練四肢癱患者輔助站起

輔助者用手托住患者的臀部，患者用雙上肢勾住輔助者的脖子。輔助者用雙膝固定住患者的雙膝，輔助者重心后移站起同時將患者臀部向前上方托起。輔助者抱住患者臀部，使其保持立位。截癱患者配帶矯形器站起

1、坐于輪椅前部，將軀干盡量前屈，雙手握杠。2、雙手同時用力，將身體拉起，臀部向前，將髖關節(jié)處于過伸展位，保持站立。頸髓損傷水平和ADL自理C5輪椅操作、電動輪椅的操作、進食C６部分移乘、進食、洗漱、部分排泄、穿脫上衣、輪椅操作C７ADL大部分自理自助具的概念自助具是為患者（殘疾人）特殊設計或改造的用于生活自理的輔助用具，是輔助用品的一部分。自助具可以是為殘疾人專門設計生產的成品用具；也可以是由專業(yè)治療人員為特定患者設計制作、改造的生活自理用具。把持型自助具C5水平使用的自助具電動輪椅的操作桿輪椅用手套帶萬能袖帶的腕關節(jié)固定矯形器輪椅用手套帶萬能袖帶的腕關節(jié)固定矯形器C6、C7水平使用的自助具輪椅操作：輪椅子用手套進食、桌上動作：萬能袖帶排泄：坐藥插入器洗漱：臺式剪指甲器、帶萬能袖帶的梳子其他：夠鉤輪椅用手套

C6損傷利用自助具進食訓練萬能袖帶等坐藥插入器的種類

長柄夠鉤臺式剪指甲器采用自助具的步驟評價導入使用掌握動作熟練動

作自助具的評價殘存肌力的恢復程度認知機能心理狀態(tài)家屬的想法出院后的生活環(huán)境出院后的生活方式應用自助具根據患者身體機能、認知能力，及時介紹自助具的作用觀察自助具使用者的狀況決定自助具的樣式、材質等自助具的實際應用掌握動作要領掌握動作的熟練程度根據家庭環(huán)境進行適當調整自助具的修理、補充自動進食機利用前臂懸調、支撐裝置進食訓練寫字繪畫訓練脊髓損傷平面與功能關系神經平面最低功能肌肉活動能力生活能力C1~4頸肌依賴膈肌起搏維持呼吸，用聲控方式操縱活動。完全依賴C4膈肌、斜方肌使用電動高背輪椅，需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌手驅動高背輪椅，上肢輔助用具大部分依賴C6胸大肌、橈側伸腕肌手驅動輪椅，獨立穿上衣、移乘，駕駛改裝汽車中度依賴C7~8肱三頭肌、橈側屈腕肌、指深屈肌、手內肌標準輪椅，獨立移乘大部分自理T1~6上部肋間肌、背肌長下肢矯形器扶拐短距離步行大部分自理T6~12腹肌、胸肌、背肌長下肢矯形器扶拐較長距離步行基本自理L4股四頭肌短下肢矯形器扶手杖步行基本自理3.訓練中期:動的坐位訓練在有一定的坐位耐力的情況下,可導入坐位平衡訓練.不止是坐位的維持能力,還要訓練在動態(tài)下平衡破壞后,返回原來狀態(tài)的能力.可選擇如:投球,輪椅保齡等.ADL:導入以生活場面為主的,動態(tài)動作訓練較多的更衣,排泄,移乘等自立訓練.從以床為主體生活,轉變?yōu)橛捎隍寗觲/c能力提高,生活的場所也由病房向訓練室及屋外擴大.更衣自立訓練自立訓練利用輔助用具進行從床→輪椅的轉移移乘動作患者在輪椅與床之間的身體轉換動作，這是一種患者生活自理的關鍵動作，脊髓損傷部位不同，移乘動作訓練要求也不同。訓練方法包括前方、側方、橫向