邊緣型人格障礙-2

邊緣型人格障礙

——戲劇化情緒人格障礙（1）12目錄基本介紹患病概率病因病理基本治療3基本介紹臨床表現(xiàn)邊緣人格障礙是精神科常見人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動行為為特征，是一種復雜又嚴重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學者描述便是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”，往往表現(xiàn)為治療上的不依從，治療難度很大。4臨床表現(xiàn)：1）紊亂自我身份認同（Self-identity）。缺乏自我目標和自我價值感，低自尊，對諸如“我是誰?”、“我是怎么樣的人?”、“我要到哪里去?”這樣的問題缺乏思考和答案。2）不穩(wěn)定的、快速變化的心境。患者往往有強烈的焦慮情緒，很容易憤怒、悲哀、羞恥感、驚慌、恐懼和興奮感和全能感之間搖擺不定。3）顯著的分離焦慮。非常害怕孤獨和被人拋棄。4）沖突的親密關(guān)系。一方面非常依賴對方，一方面又總是和親近的人爭吵。55）沖動性（impulsivity）。常見的沖動行為有酗酒、大肆揮霍、賭博、偷竊、藥物濫用、貪食、淫亂等。50%～70%的患者有過沖動性的自毀、自殺行為，8～10%的患者自殺成功。6）應激性的精神病性癥狀。在應激情況下，容易出現(xiàn)人格解體（depersonalization），牽連觀念，如短暫的或情景性的、似乎有現(xiàn)實基礎的錯覺或幻覺等，一般來說這些癥狀比較輕微，歷時短暫，精神壓力解除后能很快緩解，抗精神病藥物也有效。67基本介紹診斷標準1938年A·斯特恩在治療精神分裂癥時第一次采用“邊緣性”這個術(shù)語。根據(jù)美國精神醫(yī)學會出版的《心理障礙的診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-IV）中提出的邊緣性人格障礙至少需具備下述9種中的5種特征：1.瘋狂的努力以避免真正或想象中的被拋棄（不包括第五項中的自殺或自傷）2.一種不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式（在崇拜與鄙視的極端之間變化）83.身份（認同）紊亂：自我概念出現(xiàn)明顯的、持續(xù)的不穩(wěn)定（不包括正常的青春期時期的不穩(wěn)定性）4.至少在兩個對自己有潛在損害的方面有沖動性，如花錢、性、物質(zhì)濫用、暴食（不包括第五項中的自殺和自傷行為）5.反復的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者自傷行為6.明顯的心境反應引起情感不穩(wěn)定，（如嚴重的發(fā)作性煩躁不安，易激惹或焦慮，通常持續(xù)幾十個小時且很少超過一天）7.長期的空虛感8.不恰當?shù)膹娏业膽嵟螂y以控制的憤怒9.短暫的，與應激相關(guān)的偏執(zhí)觀念或嚴重的分離性癥狀9患病概率邊緣人格障礙的患病率美國的流行病學調(diào)查是1-2%，也有高達8%的調(diào)查。在精神科中占門診病人的10%，在住院病人中占20-25%；女性多于男性，男女患病比例為1：3，約70%為女性，30%為男性。約有10%的患者會自殺死亡，這個比例是一般人群的50倍。10病因病理有關(guān)邊緣人格障礙的病因和病理，一直是眾說紛紜，研究結(jié)果主要集中在以下幾個方面：遺傳一直都有學者假設邊緣人格障礙和遺傳有密切的關(guān)系。但是有關(guān)其遺傳的研究卻是非常罕見。有9項研究都發(fā)現(xiàn)，邊緣人格障礙的親屬，尤其是一級親屬中，也有很高的此病的患病率，但是遺憾的是，其中只有兩項是經(jīng)得起統(tǒng)計學的推敲的。11神經(jīng)生物學

神經(jīng)生物學界的假設是創(chuàng)傷性經(jīng)歷、親子關(guān)系互動失調(diào)等早年的應激條件都可導致正處于大腦發(fā)育關(guān)鍵期的兒童的與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)功能的損傷。長期應激使糖皮質(zhì)激素水平增高，大腦產(chǎn)生的神經(jīng)營養(yǎng)因子減少，神經(jīng)遞質(zhì)被抑制，從而造成海馬、杏仁核體積改變，5－羥色胺的含量下降。而改變了的大腦功能和結(jié)構(gòu)又會使個體對邊緣人格障礙的易感性增高。12心理病理學有關(guān)邊緣人格障礙的心理病理學假說很多，如果拋開學派之間術(shù)語差別的話，總的來說，有以下兩大方面的心理病理學假設：1.缺陷-沖突模式。這主要是精神分析者提出來的。這種觀點認為邊緣人格障礙者的心理病理來自于早期——尤其是嬰兒與照育者分離時期——的很多外在環(huán)境的不足。如照育者不恰當?shù)膽土P，用嬰兒滿足自己的愿望而不是成人去滿足嬰兒，家庭創(chuàng)傷事件，母親的精神病理性等等，這樣不合格的環(huán)境容易引起嬰兒的自我發(fā)展的缺陷或者異常發(fā)展。13這樣的自我缺陷的孩子會遇到很多的沖突，尤其是分離情景下對客體既依賴又恐懼的沖突。反映為兒童瓦解性的依附關(guān)系或焦慮/沖突亞型的依附關(guān)系，以及對過渡客體關(guān)系（TransitionalObjectRelatedness）的依賴。為了適應這些心理困難，孩子會使用原始防御機制（分裂、投射認同、等）來適應生活。而這些防御機制又進一步強化的邊緣病理性。這樣的孩子很少能夠渡過青春期的心理危機。從而成年后成長為邊緣人格障礙患者。14依賴—獎勵獨立、分開—懲罰沒有學會區(qū)分自己和他人的概念對被拋棄的可能性過分敏感別人拒絕他們，他們就會拒絕自己，做出自罰或自殘行為不能整合自我（他人）概念中的積極和消極因素，即分裂對自己（他人）的看法要么完美無缺，要么一無是處152.認知-圖式偏差

認知學派同樣承認比邊緣人格患者的童年早期存在創(chuàng)傷性環(huán)境。但是認知學派的學者們傾向于認為，并不是應激事件本身引起了邊緣人格障礙。而是創(chuàng)傷事件發(fā)生后，孩子處理它方式、個體氣質(zhì)、年齡、情境、孩子幼稚應對方式對照育者負性反應的強化等多種因素共同決定了邊緣病理性，而邊緣病理性集中體現(xiàn)在患者的核心圖式和核心認知。邊緣人格障礙者的典型認知偏差是災難化和兩分思維（dichotomousthinking），其核心信念有三大主題：

161）世界是惡毒的，我的生命是危險的；2）我就像一個小孩子，我是無力的、脆弱的；3）我是被人遺忘的，我天生就是沒有人要的。而邊緣人格障礙者存在著五個核心圖式：被拋棄的孩子，憤怒/沖動的孩子，懲罰性父母，分離保護者，健康成人。

總的來說，邊緣人格障礙的病因和病理尚不清楚，現(xiàn)有的假設往往缺乏嚴格的證據(jù)，而且假設缺乏特異性。比如說心理病理學的理論假設不僅僅可以用來解釋邊緣人格障礙，而是可以用來解釋絕大部分的人格障礙。1718基本治療治療原則

人格障礙的治療以心理治療為主，但治療的主要目標不是試圖在短期內(nèi)改變患者的人格模式，而是幫助患者尋求到一種與自己的人格特點沖突較小的生活途徑，這樣便可以減少患者由于與周圍環(huán)境的沖突所產(chǎn)生的痛苦，以及減少患者給周圍環(huán)境所帶來的麻煩，處理得當，隨著時間患者人格的某些異常部分就會得到修正。心理治療主要包括精神分析治療、認知治療、行為治療、家庭治療等。19心理治療辯證行為療法目前針對邊緣人格障礙的心理治療模型有十幾種。其中唯一得到最多循證醫(yī)學證據(jù)支持的是辯證行為治療。重點是幫助來訪者獲得更加積極和現(xiàn)實的自我意識，學會適應性的問題解決和情緒調(diào)節(jié)技巧，以及糾正二分思維。經(jīng)過臨床驗證被認可是有效的邊緣型人格障礙的心理治療方法，可有效減少自殺行為和住院治療的需求。除此之外心理治療方法還有貝克認知療法，移情焦點治療，集體治療但是都缺乏尋證醫(yī)學證據(jù)20藥物治療

主要是通過抗焦慮藥和抗抑郁藥來減輕患者的焦慮和抑郁癥狀，以及通過選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑來控制其沖動行為。目前對藥物治療的研究結(jié)果仍不明確。21自戀型人格障礙

——戲劇化情緒人格障礙（2）22目錄基本介紹病因治療比較納喀索斯對自己的影子一見傾心23基本介紹“自戀”此術(shù)語第一次被提出是在1898年,出者是Havelock。自戀的英語Narcissism直譯過來是水仙花的意思,這來自一個希臘神話,美少年Narcissus因為愛上了自己在水中的倒影,茶飯不思,憔悴而死,變成了水仙花。每個人或多或少都有一點自戀,但病態(tài)的自戀,也就是自戀型人格障礙,只在極少數(shù)人身上表現(xiàn)出來。24診斷標準：

自戀型人格障礙起自成年早期，存在于各種背景下，目前尚無完全一致的標準，表現(xiàn)為為下列5項（或更多）癥狀：1.具有自我重要性的夸大感（例如夸大成就和才能，在沒有相應成就時卻盼望被認為優(yōu)勝者）2.幻想無限成功、權(quán)利、才華、美麗、或理想愛情的先占觀念253.認為自己是“特殊“的和獨特的只能被其他特殊的或地位高的人所理解或與之交往；4.要求過度的贊美；5.有一種權(quán)利感；6.在人際關(guān)系上剝削他人；7.缺乏共情；8.常常嫉妒他人，或認為他人嫉妒自己；9.表現(xiàn)為高傲、傲慢的行為或態(tài)度。26自戀型人格障礙患者由于自信和果斷可能會在社會上取得極大的成功，但是當他們?nèi)娓吖雷约菏且部赡茉庥龊芏嗍?。此外他們可能會激怒別人，或與生活中重要的人變得疏遠。大多數(shù)流行病學研究表明，該障礙是一種罕見的疾病，終身流行率不到1%。在男性中更加常見。27病因精神分析理論弗洛伊德認為自戀型人格障礙患者是每個孩子在能夠把愛從自己轉(zhuǎn)移到重要他人身上之前說必須盡量的一個階段。如果孩子覺得撫養(yǎng)人不值得信任，并決定只能依靠自己，或者父母嬌慣他們，讓他們沉溺在夸大自己的能力和價值的感覺中，那么孩子很可能會固著在這個階段。后來的心理動力學家認為，患者由于被父母拒絕而遭到低自尊、空虛和痛苦的折磨，自戀行為是對自我價值感問題的反向形成。28社會學習理論

根據(jù)社會學習理論的優(yōu)勢觀點，米爾隆發(fā)現(xiàn)自戀行為源于父母對孩子的價值過高的，不現(xiàn)實的評價。孩子不能達到父母對自己的評價，他們還是裝作自己比其他人優(yōu)秀，并且要求其他人也要認同這一點29治療解除自我中心觀自戀型人格的最主要特征是自我中心，而人生中最為自我中心的階段是嬰兒時期。由此可見，患者的行為實際上退化到了嬰兒期。在治療過程中，患者可把自己認為討厭的人格特征和別人對你的評價羅列下來，看看有多少嬰兒期的成分，還可以請人監(jiān)督你，一旦出現(xiàn)自我中心的行為，便給予警告和提示。30學會愛別人弗洛姆在他的《愛的藝術(shù)》一書中闡述了這樣的觀點：幼兒的愛遵循”我愛因為我被愛“的原則；成熟的愛遵循”我被愛因為我愛“。生活中最簡單的愛的行為便是關(guān)心別人，尤其是當別人需要你的幫助的時候。31自戀型人格障礙患者一般不會尋求治療，除非他們出現(xiàn)抑郁癥狀或有嚴重的人際關(guān)系問題。他們一般認為自己所遇到的所有問題都是別人，而不是他們自身的弱點導致的。一旦他們的急性癥狀或者人際關(guān)系問題得到緩解，這些患者通常不會繼續(xù)接受治療。32比較自戀型人格在許多方面與癔癥型人格的表現(xiàn)相似，如情感戲劇化，有時還喜歡性挑逗等。二者的不同之處在于，癔癥型人格的人性格外向、熱情，而自戀型人格的人性格內(nèi)向、冷漠。33NPD與邊緣型人格障礙（BPD）的鑒別診斷BPD是一種表現(xiàn)為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩(wěn)定，同時有明顯沖動性的行為模式。NPD和BPD在心理動力學理論上有很多相似的地方，如現(xiàn)代精神動力學理論認為來自于早期客體關(guān)系的內(nèi)在精神過程和親子關(guān)系中自戀性創(chuàng)傷導致的人格損害構(gòu)成了NPD和BPD的起源，都存在人際功能的異常以及投射性認同、理想化和否定等防御特征，因此兩者在臨床表現(xiàn)上有重疊并不出乎意料。34事實上NPD患者膨脹的自尊在遇到困難時顯得很脆弱，經(jīng)常在憤怒時自然地表現(xiàn)出邊緣型人格的一些特征。在鑒別NPD和BPD時可以考慮以下三點：1.在特征性的行為方式上：BPD患者經(jīng)常會反復出現(xiàn)自傷、自殺的行為，或表現(xiàn)為嚴重的自殺意向，對BPD患者的研究發(fā)現(xiàn)，自傷和自殺意向的出現(xiàn)率高達75%，而Morey和Ochoa的研究發(fā)現(xiàn)，NPD患者一般不會自我傷害，自傷行為和自殺姿態(tài)在自戀組中不常見。352.在人際模式上：研究發(fā)現(xiàn)NPD往往顯示出優(yōu)勢，而BPD則在這方面卻低于平均水平。BPD患者為了避免在真正或想象中的被拋棄，有時會在人際交往中表現(xiàn)出依賴的傾向，