頸椎病護(hù)理查房-4

頸椎病護(hù)理查房指導(dǎo)老師年5月10日本次查房的目的了解頸椎病的相關(guān)知識(shí)掌握頸椎病的健康教育掌握對(duì)頸椎病術(shù)后患者的臨床護(hù)理查房?jī)?nèi)容講解疾病相關(guān)知識(shí)病例介紹護(hù)理診斷與措施知識(shí)內(nèi)容疾病概述概念

頸椎病：指因頸椎間盤退變及其繼發(fā)性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經(jīng)、血管和食管等組織，并引起相應(yīng)的癥狀和體征。病因頸椎間盤退行性變損傷先天性頸椎管狹窄分類（根據(jù)感受壓部位和臨床表現(xiàn)分）

頸椎病神經(jīng)根型頸椎病

脊椎型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病交感神經(jīng)型頸椎病發(fā)病機(jī)制pathogenesis神經(jīng)根型頸椎病：（50%~60%），系椎間盤向后外側(cè)突出致鉤椎關(guān)節(jié)或椎間盤關(guān)節(jié)增生、肥大，進(jìn)而刺激或壓迫神經(jīng)根所致脊椎型頸椎?。海?0%~15%）由后突的髓核、椎體后緣的骨贅、增生肥厚的黃韌帶及鈣化的后韌帶壓迫或刺激脊髓所致椎動(dòng)脈型頸椎病：頸椎橫突孔增生狹窄、頸椎穩(wěn)定性下降、椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)位移等直接壓迫或刺激椎動(dòng)脈交感神經(jīng)型頸椎?。侯i椎各種結(jié)構(gòu)病變刺激或壓迫頸椎旁的交感神經(jīng)節(jié)后纖維所致臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations頸椎病的臨床癥狀較為復(fù)雜。主要有頸背疼痛、上肢無(wú)力、手指發(fā)麻、下肢乏力、行走困難、頭暈、惡心、嘔吐，甚至視物模糊、心動(dòng)過(guò)速及吞咽困難等。頸椎病的臨床癥狀與病變部位、組織受累程度及個(gè)體差異有一定關(guān)系。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations

1.神經(jīng)根型頸椎?。?）具有較典型的根性癥狀（麻木、疼痛），且范圍與頸脊神經(jīng)所支配的區(qū)域相一致。（2）壓頭試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)相符合。（4）痛點(diǎn)封閉無(wú)顯效。（5）除外頸椎外病變?nèi)缧乩隹诰C合征、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎等所致以上肢疼痛為主的疾患。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations2.脊髓型頸椎病（1）臨床上出現(xiàn)頸脊髓損害的表現(xiàn)。（2）X線片上顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。影像學(xué)證實(shí)存在脊髓壓迫。（3）除外肌萎縮性側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations3.椎動(dòng)脈型頸椎病（1）曾有猝倒發(fā)作。并伴有頸性眩暈。（2）旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）X線片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或樞椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。（4）多伴有交感神經(jīng)癥狀。（5）除外眼源性、耳源性眩暈。（6）除外椎動(dòng)脈I段（進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段）和椎動(dòng)脈III段（出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段）受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不全。（7）手術(shù)前需行椎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影椎動(dòng)脈造影（DSA）。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations4.交感神經(jīng)型頸椎病臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，X線片頸椎有失穩(wěn)或退變。椎動(dòng)脈造影陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

脊髓型頸椎病者行腦脊液動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)顯示椎管有梗阻現(xiàn)象。2.影像學(xué)檢查

頸椎X線檢查可見頸椎曲度改變,生理前凸減小、消失或反常，椎間隙狹窄,椎體后緣骨贅形成，椎間孔狹窄。CT和MRI可示頸椎間盤突出，頸椎管矢狀徑變小，脊髓受壓病例介紹患者：曹志卓床號(hào)：26床性別：男年齡：42歲婚姻狀況：離異診斷：頸椎病合并四肢不全癱入院時(shí)間：-4-27主訴：摔傷致四肢麻木，無(wú)力20余天

現(xiàn)病史

患者于20天前因不慎摔傷致頭部著地，傷后即感四肢麻木，活動(dòng)不能，由120送往大同第三醫(yī)院，行相關(guān)診治。家屬為求進(jìn)一步診治前來(lái)我院，我科以“頸椎病合并四肢不全癱”為主要診斷收入院，患者自受傷以來(lái)，精神差，現(xiàn)患者一般情況尚可，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)腹痛腹脹，尿管留置中，排柏油樣大便。

既往史疾病史：否認(rèn)糖尿病，高血壓，心臟病病史

自述胃部疼痛不適2年余，末予診治傳染病史：無(wú)預(yù)防接種史：無(wú)手術(shù)外傷史：無(wú)輸血史：無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)

體格檢查

T:36.5℃P:100/分R:20次/分

Bp:136/85mmHg

患者被平車推入病室，輕度水腫，帶來(lái)留置尿管，通暢且妥善固定，引出清亮淡黃色尿液

輔助檢查外院頸椎MRI：頸5/6椎間盤突出，脊髓損傷變性；外院CT：頸5/6退變，后縱韌帶骨化尿液分析便常規(guī)肝功離子血糖腎功血常規(guī)：血紅蛋白測(cè)定77（130–175）g/L診療計(jì)劃1、入院完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、彩超等）2、監(jiān)測(cè)血糖3、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子肌注（-4-28至今）4、注射用奧美拉唑鈉靜點(diǎn)（-4-28至今）護(hù)胃對(duì)癥治療5、鹿瓜多肽注射液靜點(diǎn)（-4-28至今）6、全麻下行頸前路頸5/6間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（-5-2）7、紅光照射治療（-5-2至今）8、低分子肝素鈣皮下注射（-5-2至5-9）Ⅱ請(qǐng)床旁查看患者護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評(píng)估帶來(lái)留置尿管（置管日期：）護(hù)理評(píng)估入院時(shí)患者存在壓瘡低危因素，評(píng)分為17分，每周評(píng)估一次，并已給予相應(yīng)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)估患者存在導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)如24小時(shí)出血量超過(guò)200ml,檢查是否有活動(dòng)性出血;若引流量多且呈淡紅色，考慮有腦脊液漏發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。主訴：摔傷致四肢麻木，無(wú)力20余天翻身或有特殊檢查化驗(yàn)需搬動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷管路。既往史主訴：摔傷致四肢麻木，無(wú)力20余天活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)患者被平車推入病室，輕度水腫，帶來(lái)留置尿管，通暢且妥善固定，引出清亮淡黃色尿液手術(shù)外傷史：無(wú)6、全麻下行頸前路頸5/6間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（-5-2）開始每次為30~40分鐘,每日3次;以后逐漸增至每次3~4小時(shí)，每日1次。嚴(yán)密觀察管路是否通暢，并用導(dǎo)管固定貼妥善固定尿管血常規(guī)：血紅蛋白測(cè)定77（130–175）g/L患者住院期間不發(fā)生尿路感染現(xiàn)病史(2)脊髓神經(jīng)損傷:手術(shù)牽拉和周圍血腫壓迫均可損傷脊髓及神經(jīng),病人出現(xiàn)聲嘶四肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙以及大、小便功能障礙。1、定時(shí)翻身，1-2小時(shí)一次，避免托、拉、拽向其介紹疾病的產(chǎn)生原因機(jī)制、治療方法、愈后情況、注意事項(xiàng)，消除其內(nèi)心緊張焦慮。疼痛：與疾病本身有關(guān)患者被平車推入病室，輕度水腫，帶來(lái)留置尿管，通暢且妥善固定，引出清亮淡黃色尿液有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)妥善固定尿管，林止抬高尿袋，防止尿液反流，發(fā)生尿路感染。臨床表現(xiàn)clinicalmanifestations體位護(hù)理行內(nèi)固定植骨融合的病人，加強(qiáng)頸部制動(dòng)。一旦發(fā)生損傷，盡早診治。效果評(píng)價(jià)1,2,3，開始用力盡量緩和,訓(xùn)練中如出現(xiàn)局部疼痛、惡心嘔吐、頭暈等不適,可休息10~15分鐘后再繼續(xù),直至病人能適應(yīng)?；顒?dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)椎動(dòng)脈型頸椎病：頸椎橫突孔增生狹窄、頸椎穩(wěn)定性下降、椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)位移等直接壓迫或刺激椎動(dòng)脈臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動(dòng)過(guò)速、心前區(qū)疼痛等一系列交感神經(jīng)癥狀，X線片頸椎有失穩(wěn)或退變。神經(jīng)根型頸椎病：（50%~60%），系椎間盤向后外側(cè)突出致鉤椎關(guān)節(jié)或椎間盤關(guān)節(jié)增生、肥大，進(jìn)而刺激或壓迫神經(jīng)根所致護(hù)理評(píng)估患者存在墜床/跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分＞4分，每周評(píng)估一次護(hù)理診斷1.

疼痛：與疾病本身有關(guān)2.

知識(shí)缺乏3.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)與患者肢體偏癱，體能虛弱有關(guān)4.有尿路感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)5.管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)與留置尿管、保護(hù)意識(shí)淡漠有關(guān)6.排便異常便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)9.疼痛與術(shù)后切口有關(guān)時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人2018.4.271.疼痛：與疾病本身有關(guān)患者住院期間疼痛緩解1.囑患者臥床休息，減少活動(dòng)，以緩解疼痛2.遵醫(yī)囑給予靜脈輸入尼松藥物，達(dá)到快速緩解疼痛的作用5.12陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人4.272.知識(shí)缺乏住院期間患者及家屬對(duì)疾病及治療的方法有基本的了解1.熱情接待病人，做入院宣教，介紹主治大夫和責(zé)任護(hù)士以及病房的環(huán)境。2.加強(qiáng)護(hù)患溝通，主動(dòng)告知患者疾病的相關(guān)知識(shí)，給患者用藥、相關(guān)檢查前，告知其目的及配合要點(diǎn)3.告知患者及家屬，頸椎病需要注意的問(wèn)題。5.101陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人

4.273.有跌倒墜床的風(fēng)險(xiǎn)與患者肢體偏癱，體能虛弱有關(guān)患者住院期間未發(fā)生跌倒墜床1.在卡槽內(nèi)放安全警示牌。2.上好床檔，翻身時(shí)注意安全，固定好病床。3.告知家屬及患者初次下地的注意事項(xiàng)，并教會(huì)患者如何使用助行器4.患者行走時(shí)，有家屬陪同攙扶。5.病房及過(guò)道的地面應(yīng)保持清潔、干燥，以防滑到。

5.101陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人

4.274.有尿路感染的危險(xiǎn)與留置尿管有關(guān)患者住院期間不發(fā)生尿路感染1.妥善固定尿管，林止抬高尿袋，防止尿液反流，發(fā)生尿路感染。2.多飲水，勤排尿，注意個(gè)人衛(wèi)生，每日會(huì)陰擦洗2次。3.導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。

5.051陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人4.275.管路滑脫的風(fēng)險(xiǎn)與留置尿管、保護(hù)意識(shí)淡漠有關(guān)住院期間不發(fā)生尿管滑脫1.嚴(yán)密觀察管路是否通暢，并用導(dǎo)管固定貼妥善固定尿管2.避免打折，勿用力牽拉，以防拖出。4.翻身或有特殊檢查化驗(yàn)需搬動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作要輕柔，避免損傷管路。5.051陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人4.276.排便異常便秘與長(zhǎng)期臥床有關(guān)病人能排出成型軟便了解預(yù)防便秘措施

1、飲食療法2、充足的液體入量3、按摩腹部促進(jìn)排便4、適當(dāng)加強(qiáng)活動(dòng)量5、遵醫(yī)囑給予灌腸

5.101陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人4.277.活動(dòng)無(wú)耐力與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)病人體力逐漸恢復(fù)1、指導(dǎo)病人休息與活動(dòng)，減少機(jī)體的耗氧量2、活動(dòng)時(shí)給予幫助，防治跌倒3、給予防護(hù)措施，防止墜床4、給予飲食指導(dǎo)5、必要時(shí)給予氧氣吸入5.102陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人

4.278.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)住院期間不發(fā)生壓瘡1、定時(shí)翻身，1-2小時(shí)一次，避免托、拉、拽2、保持床單位整潔，被服清潔干燥3、不適用破損的便盆4.使用氣墊床5、定期為患者按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。6、仔細(xì)觀察局部皮膚顏色的變化情況。5.101陳玉婷時(shí)間護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)

護(hù)理措施評(píng)價(jià)日期效果評(píng)價(jià)1,2,3，評(píng)價(jià)人

5.029.疼痛與術(shù)后切口有關(guān)3天患者疼痛緩解1.術(shù)后擺放正確的舒適體位，翻身時(shí)避免牽拉傷口。2.術(shù)后鎮(zhèn)痛泵止疼治療，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用3天，持續(xù)鎮(zhèn)痛。3.術(shù)后3天給患處持續(xù)冰敷，緩解疼痛。5.052陳玉婷健康指導(dǎo)1.糾正不良姿勢(shì)

在日常生活、工作、休息時(shí)注意糾正不良姿勢(shì)，保持頸部平直，以保護(hù)頭、頸、肩部。2.保持良好睡眠體位理想的睡眠體位應(yīng)該是使頭頸部保持自然仰伸位、胸部及腰部保持自然曲度、雙髖及雙膝略星屈曲,使全身肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)獲得最大限度的放松與休息。俯臥位是不科學(xué)的，因其既不利于保持頸部的平衡及生理曲度，也不利于呼吸道通暢。3.選擇合適枕頭以中間低兩端高透氣性好、長(zhǎng)度超過(guò)肩寬10~16em高度以頭頸部壓下后一拳頭高為宜。4.避免外傷行走或勞動(dòng)時(shí)注意避免損傷頸肩部。一旦發(fā)生損傷，盡早診治。5.加強(qiáng)功能鍛煉長(zhǎng)期伏案工作者，宜定期遠(yuǎn)視，以緩解領(lǐng)部肌肉的慢性勞損心理指導(dǎo)了解患者家庭情況，與患者及家屬進(jìn)行溝通，了解患者及家屬心理狀況，明確患者及家屬內(nèi)心需求。向其介紹疾病的產(chǎn)生原因機(jī)制、治療方法、愈后情況、注意事項(xiàng)，消除其內(nèi)心緊張焦慮。積極與患者溝通，在原則之內(nèi)盡量滿足其需求，取得其信任，積極配合治療。拓展內(nèi)容——手術(shù)病人的護(hù)理術(shù)前訓(xùn)練1.呼吸功能訓(xùn)練:術(shù)前指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸、行吹氣泡或吹氣球等訓(xùn)練，以增加肺的通氣功能;術(shù)前1周戒煙。2.氣管、食管推移訓(xùn)練:適用于頸椎前路手術(shù)病人，以適應(yīng)術(shù)中反復(fù)牽拉氣管、食管的操作，避免術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難咳嗽、反復(fù)吞咽困難等并發(fā)癥。指導(dǎo)病人用自己的2~4指插人切口側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙處，持續(xù)將氣管、食管向非手術(shù)側(cè)推移。開始用力盡量緩和,訓(xùn)練中如出現(xiàn)局部疼痛、惡心嘔吐、頭暈等不適,可休息10~15分鐘后再繼續(xù),直至病人能適應(yīng)。訓(xùn)練時(shí)間:術(shù)前3~5日開始，開始為每次10~20分鐘，每日3次;以后逐漸增至每次30~60分鐘,每日4次，使氣管推移超過(guò)中線。3.俯臥位訓(xùn)練:適用于后路手術(shù)病人，以適應(yīng)術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間俯臥位并預(yù)防呼吸受阻。開始每次為30~40分鐘,每日3次;以后逐漸增至每次3~4小時(shí)，每日1次。。術(shù)后護(hù)理1.密切監(jiān)測(cè)生命體征注意呼吸頻率、深度的改變,脈搏節(jié)律、速率的改變，保持呼吸道通暢，低流量給氧。呼吸困難是前路手術(shù)最危急的并發(fā)