骨科患者疼痛管理-3

1主要內(nèi)容疼痛概述疼痛的常用評估方法術(shù)后鎮(zhèn)痛管理疼痛管理新進展2

10月11日世界疼痛日WHO3

2001年亞太疼痛研討會主題

“消除疼痛是人的基本權(quán)利”

42002年國際疼痛協(xié)會

“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征”從醫(yī)學(xué)倫理和尊重患者權(quán)利的角度出發(fā)，每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認識到患者有陳述疼痛、表達疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持的權(quán)利和知情權(quán)5Whatisthepain?

“painiswhateverthepersonsaysitis，existingwheneverthepersonsaysitdoes”(McCaffery1979)6

什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感覺

—國際疼痛研究會（IASP）

7疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞8總疼痛（totalpain）總疼痛包括各種對身體有害刺激因素所引起的疼痛總稱，如軀體的、心理的、精神的、社會的及經(jīng)濟的諸多因素。9疼痛的雙重作用（1）有利的一面—警報作用

避免危險、做出防御性保護反射患者→看醫(yī)生醫(yī)生→診斷疾病10疼痛的雙重作用（2）不利的一面—和病因相關(guān)

劇烈的疼痛可引發(fā)一系列機體功能變化疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適激動阿片μ受體,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE和5-HT再攝取心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞劇烈的疼痛可引發(fā)一系列機體功能變化2001年亞太疼痛研討會主題護士是止痛措施的最先落實者！不同患者對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準量。應(yīng)用并提高新的鎮(zhèn)痛技術(shù)800mg曲馬多+24mg氯諾昔康+滅菌注射用水10ml+(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；11創(chuàng)傷性疼痛的原因人的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官內(nèi)分布有傷害性感受器，以游離神經(jīng)末梢的形式存在傳導(dǎo)痛覺的傳入神經(jīng)纖維有Aδ有髓鞘纖維和C類無髓鞘纖維機體組織受損時，受損細胞可釋放出內(nèi)源性致痛物質(zhì)，激活或敏感化傷害性感覺器，引起Aδ和C類神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位，傳入脊髓整合后進入中樞，沿脊髓丘腦束和感覺投射系統(tǒng)達到大腦皮層，產(chǎn)生痛覺12疼痛對全身的影響精神心理狀態(tài)改變：急性、慢性疼痛軀體反應(yīng)：被動體位內(nèi)臟反應(yīng)：R

BP神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺

胰島素

胰高血糖素

糖皮質(zhì)激素生化反應(yīng)：內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)

致痛物質(zhì)13創(chuàng)傷性疼痛的評估疼痛部位疼痛強度疼痛性質(zhì)綜合患者的表情、情緒、面色、姿勢、體位、肌肉緊張度、出汗、心率、血壓、呼吸頻率及節(jié)律，全面分析、正確評價疼痛強度和疼痛性質(zhì)14Whatdoyouneed?15疼痛評估的方法（1）視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最劇烈疼痛1617疼痛評估的方法（2）數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最劇烈疼痛0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛18疼痛評估的方法（3）簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：無疼痛1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級中度疼痛：要求服用止痛劑，睡眠輕度受到干擾3級重度疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠受到干擾4級劇烈疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠干擾較重，伴有其他癥狀5級無法忍受：需要麻醉止痛劑，嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位19疼痛評估的方法（4）長海痛尺20疼痛評估的方法（5）

Wong-Baker面部表情疼痛分級量表無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者21止痛效果評估方法四級法完全緩解(CR)：疼痛完全消失部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，

能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛有些減輕，但仍感到有明

顯疼痛，睡眠生活仍受干擾

無效(NR):

疼痛無減輕22疼痛的影響因素年齡個性特征既往經(jīng)驗社會文化背景注意力情緒支持系統(tǒng)醫(yī)源性因素23創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)去除引起疼痛的原因藥物鎮(zhèn)痛心理護理皮膚刺激法非語言交流技術(shù)性鎮(zhèn)痛法24創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)去除引起疼痛的原因

迅速去除異物骨折：妥善固定，制動，有效牽引，舒適臥位四肢損傷：抬高患肢30-40?以利靜脈回流，減輕疼痛急性缺血性疼痛：立即去除引起缺血的原因，改善組織缺血癥狀25創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)藥物鎮(zhèn)痛根據(jù)患者的疼痛程度來選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物結(jié)合患者的實際情況選擇給藥途徑和劑量降低交感神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺等激素的釋放防止心動過速、心肌缺血，減少外周血管收縮，防止休克緩解患者的焦慮、緊張情緒注意藥物的副作用及處理措施任何情況下，必須先保證傷員的基礎(chǔ)生命，而后再考慮鎮(zhèn)痛2627執(zhí)行者護士是止痛措施的最先落實者！??！

有哪些措施？28世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會

急性疼痛鎮(zhèn)痛藥階梯治療29鎮(zhèn)痛方法——藥物治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs)水楊酸類——aspirin苯胺類——撲熱息痛乙酸類——吲哚美辛丙酸類——布洛芬昔布類——塞來昔布昔康類——美洛昔康

2.阿片類藥物弱阿片類藥物——曲馬多、強痛定強阿片類藥物——嗎啡、哌替啶、芬太尼

3.其他輔助藥物抗抑郁藥物、抗焦慮藥物、解痙肌松類藥物、局麻藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、激素等30藥物通過不同機制作用于疼痛通路阿片類藥物在中樞抑制疼痛局麻藥阻斷疼痛感覺傳入NSAIDs減少傷害性感受器激活31口服給藥簡單、經(jīng)濟、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥32按時給藥按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解33個體化給藥不同患者對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量尊重患者的客觀主訴！34注意具體細節(jié)對于有炎癥水腫患者使用甘露醇＋DXM神經(jīng)病理性痛患者使用卡馬西平同時使用抗憂郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥對口服有困難者使用其它途徑給藥治療止痛藥物的副作用35創(chuàng)傷性疼痛的干預(yù)暗示療法催眠療法放松療法生物反饋療法支持性心理治療認知行為治療——行為功能分析、放松訓(xùn)練、系統(tǒng)脫敏療法、沖擊療法皮膚刺激法（冷敷、熱敷、按摩）經(jīng)皮電動神經(jīng)刺激儀臭氧（O3）浸潤治療36術(shù)后鎮(zhèn)痛管理——鎮(zhèn)痛泵PCIA（病人自控鎮(zhèn)痛）800mg曲馬多+24mg氯諾昔康+滅菌注射用水10ml+0.9%NS至140ml37常見骨科手術(shù)的術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會中華骨科雜志;28(1):78-8138方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：在CA的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人自身對疼痛的感受，觸發(fā)釋放定量的藥物CCIA連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛CCEA連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛PCIA靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛PCEA硬膜外輸入自控鎮(zhèn)痛PCSA皮下輸入自控鎮(zhèn)痛39治療常用藥物局麻藥：布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥：氯胺酮鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲馬多等鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、氟哌啶等輔助藥：止嘔藥、激素等曲馬多激動阿片μ受體,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE和5-HT再攝取復(fù)合作用無依賴性、耐受性無心血管及呼吸抑制40PCA的藥理學(xué)基礎(chǔ)PCA可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效濃度過量中毒鎮(zhèn)痛疼痛藥物濃度時間IMPCA41PCA常見并發(fā)癥惡心、嘔吐尿潴留對循環(huán)系統(tǒng)的影響軀體麻木和運動障礙（PCEA）鎮(zhèn)靜過度呼吸抑制42PCA護理管理評估患者指導(dǎo)患者使用PCA認真交接做好記錄發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥43鎮(zhèn)痛模式多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛44多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法全身用鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)阻滯非藥物治療不同機制鎮(zhèn)痛藥物局麻藥非甾體類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受到的疼痛信號，抑制外周疼痛信號的發(fā)生，減少不良反應(yīng)能正常生活(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；根據(jù)患者的疼痛程度來選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物能正常生活—國際疼痛研究會（IASP）(4)認知、交流有障礙者。人的皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官內(nèi)分布有傷害性感受器，以游離神經(jīng)末梢的形式存在用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷的感受PCEA硬膜外輸入自控鎮(zhèn)痛能正常生活疼痛?？墒共∪送床挥偺弁矗╰otalpain）(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解皮膚刺激法（冷敷、熱敷、按摩）結(jié)合患者的實際情況選擇給藥途徑和劑量PCSA皮下輸入自控鎮(zhèn)痛護士是止痛措施的最先落實者！身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適Wong-Baker面部表情疼痛分級量表避免危險、做出防御性保護反射關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；根據(jù)患者的疼痛程度來選擇和使用鎮(zhèn)痛藥物疼痛?？墒共∪送床挥?5超前鎮(zhèn)痛并不特指在“切皮前”所給予的鎮(zhèn)痛，而應(yīng)指在圍手術(shù)期通過減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性變化，從而達到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的46APS管理模式APS（acutepainservice）急性疼痛服務(wù)改善術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉師術(shù)后疼痛管理培訓(xùn)應(yīng)用并提高新的鎮(zhèn)痛技術(shù)進行鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的臨床研究監(jiān)測和處理鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)及并發(fā)癥47急性疼痛管理小組APS疼痛顧問監(jiān)督者復(fù)雜病例…

…

…麻醉科醫(yī)師疼痛護士日夜輪班個性化治療急診APS授權(quán)咨詢&教育研究48疼痛團隊PainTeam麻醉師/藥劑師護士腫瘤/疼痛醫(yī)師理療師心理醫(yī)師外科醫(yī)師疼痛管理深入每個環(huán)節(jié)

49圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的五要素疼痛宣教合理評估疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛專家處理建議》50多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評估包括相關(guān)病史，藥物治療史，體檢結(jié)果等。制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險疼痛治療計劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準備(1)藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4)患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）。圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評估風(fēng)險后，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。圍手術(shù)期疼痛處理方案511、疼痛的概念？2、止痛效果的評估?(四級法)問答題52

2001年亞太疼痛研討會主題

“消除疼痛是人的基本權(quán)利”

53疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞54疼痛的雙重作用（2）不利的一面—和病因相關(guān)

劇烈的疼痛可引發(fā)一系列機體功能變化疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因55止痛效果評估方法四級法完全緩解(CR)：疼痛完全消失部分緩解(PR)：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，

能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛有些減輕，但仍感到有明