高血壓患者護(hù)理-3

第二十五章高血壓病人的護(hù)理定義高血壓（hypertensivedisease）是指在靜息狀態(tài)下動(dòng)脈收縮壓和/或舒張壓增高，可伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官功能性或器質(zhì)性改變的全身性疾病。分類：原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓教學(xué)目標(biāo)與要求掌握高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、降壓藥種類12掌握高血壓急癥的治療、直立性低血壓的預(yù)防、健康教育

3熟悉高血壓的分類、治療要點(diǎn)、護(hù)理問題4了解高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)安靜休息時(shí)測(cè)量的血壓值。非藥物狀態(tài)下，非同日3次血壓測(cè)定所得的平均值，同時(shí)排除其他疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓成人血壓的分級(jí)（中國(guó)高血壓防治指南，2010）

分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 和<80正常高值血壓 120~139和（或）80~89高血壓 １級(jí)（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)（中度） 160~179和（或）100~1093級(jí)（重度） ≥180 和（或）≥110單純收縮期高血壓 ≥140 和<90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。定義與分類流行病學(xué)↓↑歐美工業(yè)化國(guó)家美國(guó)白人發(fā)展中國(guó)家亞非美國(guó)黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村中國(guó)特色的高血壓防治現(xiàn)狀患病率高致殘率高

死亡率高知曉率低

治療率低

控制率低三低三高防治現(xiàn)狀原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓9

高血壓遺傳（40%）

環(huán)境（60%）

病因飲食精神應(yīng)激其他因素：肥胖、年齡、缺乏運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓血壓的調(diào)節(jié)—主要決定于心排血量和外周阻力

平均動(dòng)脈血壓（BP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR） 心排血量：血容量、心率、心肌收縮力

阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性(大動(dòng)脈)降低血管舒縮狀態(tài)血壓的調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗發(fā)病機(jī)制原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動(dòng)脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動(dòng)脈阻力增加高血壓發(fā)病機(jī)制血管緊張素原（肝）腎素血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

BPRAAS系統(tǒng)激活Na+Ca2+Na+發(fā)病機(jī)制細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常刺激血管壁增生肥厚

細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)癥狀體征惡性或急進(jìn)型高血壓并發(fā)癥高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平年齡：男性＞55歲、女性＞65歲吸煙血脂異常糖耐量受損早發(fā)心血管疾病家族（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）腹型肥胖血同型半胱氨酸升高高血壓危險(xiǎn)度分層靶器官損害左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。用于分層的并發(fā)癥心臟疾病腦血管疾病腎臟疾病血管疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

心絞痛心肌梗死冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心力衰竭

腦出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

腎損害血肌酐>177μmol/L>2.0mg/dl

主動(dòng)脈夾層外周血管病

出血或滲出視乳頭水腫

血壓（mmHg）

其他危險(xiǎn)因素和病史

1級(jí)SBP140～159或DBP90～992級(jí)SBP160～179或DBP100～1093級(jí)SBP≥180或DBP≥110I無其他危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危

II1～2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危

極高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病高危

高危極高危IV并存臨床情況極高危

極高危極高危

高血壓病人心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)高血壓危險(xiǎn)度分層低危中危高危極高危10年內(nèi)將發(fā)生心腦血管病事件的概率＜15%15%～20%20%～30%＞30%實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

心電圖X線檢查

超聲心動(dòng)圖

眼底檢查

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)

治療目的：最大限度地降低心血管疾病的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)

治療原則：一般需長(zhǎng)期甚至終身治療

血壓控制目標(biāo)：至少＜140/90mmHg糖尿病或慢性腎臟病合并HBP：＜130/80mmHg老年收縮期HBP：SBP140~150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65~70mmHg方法：兩種：非藥物和藥物治療兩大種治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)非藥物治療減輕體重減重（BMI＜25)限制鈉鹽攝入（＜6g/d）戒煙、限酒，補(bǔ)充鈣和鉀鹽適當(dāng)運(yùn)動(dòng)保證充足睡眠，減少精神壓力，保持心理平衡適用于所有高血壓病人降壓藥物治療降壓藥物種類與作用特點(diǎn)降壓藥物應(yīng)用原則有合并癥和并發(fā)癥的降壓治療

藥物治療利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管Ⅱ緊張素受體拮抗劑藥物治療各類降壓藥物選用的臨床參考

藥物分類強(qiáng)適應(yīng)癥主要不良反應(yīng)心衰老年高血壓收縮期高血壓袢利尿劑醛固酮拮抗劑賽嗪類利尿劑電解質(zhì)紊亂利尿劑心絞痛心肌梗死后快速心律失常

心衰支氣管痙攣，心功能抑制?-阻滯劑

氫氯噻嗪（雙克）呋塞米(速尿）螺內(nèi)酯（安體疏通）

美托洛爾（倍他樂克）比索洛爾（康可）臨床用藥機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS系統(tǒng)；降低心排量。ARBCCB踝部水腫，頭痛，潮紅心衰、心臟傳導(dǎo)阻滯妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐>3mg/dl主要不良反應(yīng)二氫吡啶非二氫吡啶類藥物分類各類降壓藥物選用的臨床參考

ACEI臨床用藥機(jī)理：減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)硝苯地平（心痛定）硝苯地平控釋片（拜心同）氨氯地平（洛活喜）維拉帕米緩釋片（異搏定）地爾硫卓緩釋片（恬爾心）機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少卡托普利（開博通）貝那普利（洛丁心）培朵普利（雅施達(dá)）機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體，充分阻斷血管緊張素Ⅱ擷沙坦（代文）氯沙坦（科素亞）伊貝沙坦（安博維）咳嗽，血鉀升高，血管神經(jīng)性水腫小劑量開始逐步遞增劑量長(zhǎng)期治療聯(lián)合用藥推薦應(yīng)用長(zhǎng)效制劑合并腦血管??；合并心肌梗死；合并穩(wěn)定型心絞痛；

合并有心力衰竭；合并慢性腎衰竭；ARB、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、ACEI或利尿劑；?受體阻滯劑和ACEI?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑；ACEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑3種或3種以上降壓藥物

高血壓合并糖尿病者，如收縮壓處于130～139mmHg或者舒張壓處于80～89mmHg，可以進(jìn)行不超過3個(gè)月的非藥物治療，如不能達(dá)標(biāo)，則應(yīng)采用藥物治療，一般首選ACEI或ARB，必要時(shí)用鈣通道阻滯劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑。高血壓急癥的治療

短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。迅速降壓，對(duì)癥處理迅速降壓：選用有效降壓藥，逐步控制性降壓，24h內(nèi)血壓降低20%~25%，48h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，再逐步降至正常，首選硝普鈉或硝酸甘油靜滴。有高血壓腦病，宜給脫水劑，給以甘露醇或速尿靜注?；颊哂袩┰?、抽搐，則給予鎮(zhèn)靜劑，如地西洋（安定）、巴比妥鈉、水化氯醛等藥物腦出血急性期嚴(yán)密監(jiān)控血壓，血壓>200/130mmHg時(shí)，才考慮嚴(yán)密檢查血壓情況下，血壓控制在不低呀160/100mmHg急性冠脈綜合征病人血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓<100mmHg。高血壓急癥的治療護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素生理狀況心理、社會(huì)狀況常用護(hù)理診斷/問題疼痛：頭痛有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓急癥活動(dòng)無耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮知識(shí)缺乏一般護(hù)理休息適當(dāng)活動(dòng)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理護(hù)理措施病情觀察及護(hù)理體位性低血壓的預(yù)防和處理護(hù)理措施觀察病人頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，避免病人發(fā)生跌倒而受傷

觀察病人有無出現(xiàn)急性左心衰竭的表現(xiàn)觀察病人有無出現(xiàn)高血壓腦病、高血壓危象的表現(xiàn)用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物治療觀察病人服藥期間特別是在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)有無直立性低血壓靜脈應(yīng)用硝普鈉降壓的護(hù)理告訴病人體位性低血壓的表現(xiàn)，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。指導(dǎo)病人預(yù)防體位性低血壓的方法。指導(dǎo)病人在體位性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采取平臥，可抬高下肢超過頭部，以促進(jìn)下肢血液回流。并發(fā)癥的護(hù)理高血壓急癥的護(hù)理密切觀察病情變化絕對(duì)臥床休息，抬高床頭吸氧，心電監(jiān)護(hù)避免誘因健康教育疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)生活指導(dǎo)護(hù)理用藥指導(dǎo)定期復(fù)診

藥物不良反應(yīng)觀察利尿劑的主要不良反應(yīng)是乏力、尿量增多，使用噻嗪類和泮利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥；用?受體阻滯劑應(yīng)注意觀察有無心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣等不良反應(yīng)；鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)，地爾硫卓可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過緩；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常出現(xiàn)刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高等不良反應(yīng)。

限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g保證充足的鉀、鈣攝入減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白增加粗纖維食物攝入，預(yù)防便秘戒煙限酒減輕體重，控制總熱量攝入指導(dǎo)病人正確服用藥物強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性；告知有關(guān)降壓藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書面材料；囑病人必須遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥；不能擅自突然停藥。定期復(fù)診低?；蛑形Ｕ撸?～3個(gè)月隨診1次；高危者，至少每1個(gè)月隨診1次。

復(fù)診時(shí)間定義（secondaryhypertension）：指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病率約占高血壓人群的5%中青年較多繼發(fā)性高血壓病因腎臟疾?。耗I實(shí)質(zhì)性疾病、腎血管性疾病內(nèi)分泌障礙性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥心血管疾?。簞?dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、主動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉神經(jīng)源性疾病：腦腫瘤、腦炎、延髓型脊髓灰質(zhì)炎、顱內(nèi)壓增高綜合征其他：呼吸睡眠暫停綜合征、藥物性、妊娠高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、貧血，腎小球?yàn)V過功能減退，肌酐清除率下降。

治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。臨床表現(xiàn)：進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，體檢時(shí)可在上腹部或背部肋脊叫出文集血管雜音。

治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；和藥物治療。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥

病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

臨床表現(xiàn)：電解質(zhì)代謝障礙，肌無力，周期性麻痹、煩渴、多尿等。

治療：首選手術(shù)切除治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。

繼發(fā)性高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤

發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

臨床表現(xiàn)：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

繼發(fā)性高血壓皮質(zhì)醇增度癥

病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

診斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

繼發(fā)性高血壓主動(dòng)脈縮窄病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

臨床表現(xiàn)：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，肩胛區(qū)、胸骨旁、腹部有側(cè)支循環(huán)的動(dòng)脈搏動(dòng)和雜音；腹部聽診有血管雜音。胸片X線可見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。

治療：手術(shù)療法。繼發(fā)性高血壓護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素生理狀況心理、社會(huì)狀況繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理診斷同原發(fā)性高血壓自我形象紊亂：與激素分泌失調(diào)或激素治療有關(guān)繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理目標(biāo)病人能正視自我形象改變，積極面對(duì)生活和工作。護(hù)理措施病因不同護(hù)理措施不同

繼發(fā)性高血壓的護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)病人能否正視自我形象改變，能否積極面對(duì)生活和工作，能否及積極配合治療。123簡(jiǎn)述高血壓病并發(fā)癥高血壓急癥的護(hù)理直立性低血壓的預(yù)防??課后練習(xí)Givetoeverybodythebestofyourself...再見

癥狀不明顯血壓變化:頭暈頭痛眼花體征：可有主動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)心尖部第四心音一般表現(xiàn)

發(fā)病急驟，青中年人

主要為血壓明顯升高，

DBP＞130mmHg

頭痛，視力模糊，眼底出血滲出和乳頭水腫（IV級(jí)）

腎功能不全，可有心