危重癥醫(yī)學科護 2024 護理常規(guī)

危重患者基礎護理常規(guī)⒈將病人安置于重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人或家屬的入院（科）宣教。⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性體征、各種管道，藥物治療情況等。急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整氧流量）或呼吸機支持，心電監(jiān)護，留置胃管、尿管，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等。臥位與安全（1）據病情采取合適體位。（2）保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，給予氧氣吸入。（3）牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。（4）常規(guī)加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床及管道意外脫出，確保病人安全。（5）備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設備處于完好備用狀態(tài)。5.嚴密觀察病情：對病人生命體征、SpO2、神志、瞳孔、尿量、出血情況、末梢循環(huán)、中心靜脈壓及大小便等進行動態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進行搶救，做好護理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實行口頭醫(yī)囑時，需復述無誤后方可使用。7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術操作，防止逆行感染。8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養(yǎng)的基本需求；禁食病人遵醫(yī)囑予以外周靜脈營養(yǎng)。10.基礎護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、耳、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；其他時間段隨臟隨處理，注意雙眼的保護。⑶保持肢體功能位，加強肢體被動活動或協助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h翻身、拍背、以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。11.心理護理：關心病人，根據病情作好與患者及家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解?；杳曰颊咦o理常規(guī)【觀察要點】1.生命體征、瞳孔對光反射及大小。用格拉斯哥昏迷評分表或歐洲腦卒中評分標準評估意識水平。2.水、電解質代謝情況，觀察尿量，嚴格記錄24h出入量。3.有無顱腦外傷史，有無耳鼻出血、舌咬傷等。4.有無深、淺反射異常，有無癱瘓、腦膜刺激征等。5.有無并發(fā)癥肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、應激性潰瘍（嘔吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、壓瘡等?！咀o理措施】1.專人護理，嚴密觀察病情，做好搶救準備。2.保持呼吸道通暢平臥或側臥位，取下義齒，清除呼吸道分泌物；定時翻身拍背，幫助咳痰，必要時行氣管插管。3.基礎護理(1)眼睛護理：眼瞼不能閉合時，涂抗生素軟膏，封閉眼瞼，預防角膜損傷。(2)口腔護理：每日口腔護理2—4次，口唇干燥時，涂以石蠟油。(3)皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，定時翻身。保護骶尾部、足跟、耳廓等粗隆突處及受壓部位。使用氣墊床，預防壓瘡。每天床上擦浴2次。(4)補充營養(yǎng)和水分：按醫(yī)囑給予鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)。鼻飼者每次鼻飼前先抽吸胃液，抬高床頭，鼻飼速度要慢，防止返流。4.安全護理常規(guī)使用床欄，躁動不安著，必要時用約束帶或約束背心；注意保暖防止受涼；避免用熱水袋，防止燙傷；應用牙墊以防舌咬傷，活動假牙應取下；必要時用約束手套，以防管道意外脫出及自傷。5.尿失禁護理做好留置導尿管的護理。保持會陰部清潔干燥。定時更換無菌尿袋。6.康復護理進行肢體被動運動，保持肢體于功能位，預防肢體萎縮和足下垂。7.各種管道護理妥善固定，標識清楚，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持通暢。嚴格無菌操作，防止逆行感染。8.遵醫(yī)囑，正確給予藥物治療等。9.心理護理：主要針對病人家屬。【健康教育】1.昏迷病人待其意識恢復清醒后給予所患疾病的健康教育。2.指導家屬及探視者經常呼喚病人名字，病情允許時可給予聽適當的音樂，促進病人蘇醒。3.指導家屬協助病人進行言語及肢體運動功能的康復訓練。休克患者護理常規(guī)【觀察要點】1.生命體征，神志變化。2.皮膚色澤、溫度、濕度、是否有出血點、瘀斑、口唇、甲床有無發(fā)紺，四肢是否厥冷，了解微循環(huán)灌流情況。3.水、電解質及酸堿平衡，尿量、血常規(guī)、電解質、動脈血氣、凝血功能及肝、腎功能。4.中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔壓（PCWP）的監(jiān)測。5.創(chuàng)傷性休克，評估傷口出血量；感染性休克者，重點觀察體溫；心源性休克者，觀察心率和心律的變化。6.病人的心理反應?！咀o理措施】1.設專人護理，詳細記錄病情變化及治療、護理措施。2.給予中凹臥位，維持有效循環(huán)血量。頭胸部抬高10°--20°，下肢抬高20°--30°。中凹臥位與平臥位交替，減輕頭部缺血缺氧，改善呼吸。3.保持呼吸道通暢氧濃度為40%--60%的氧氣吸入；昏迷病人平臥位頭偏向一側，及時清除氣道分泌物，避免誤吸、窒息；病情許可時可鼓勵病人做深、慢呼吸及有效咳嗽；必要時行氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸。4.建立靜脈通路，合理補液。迅速建立2條以上靜脈輸液通路。密切觀察中心靜脈壓的變化。一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心搏出量；其后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。根據血壓及血液動力學監(jiān)測情況調整輸液速度。5.安全護理煩躁或神志不清的病人應防墜床；妥善固定和約束輸液肢體。6.調節(jié)體溫(1)保暖：休克時體溫降低，可采用蓋棉被、毛毯等措施予保暖，調節(jié)病室溫度，切忌用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫。(2)輸血：輸血前應注意將庫存血復溫后再輸入。(3)降溫：高熱病人給予物理降溫及藥物降溫。7.用藥護理(1)血管活性藥物應用：開始用升壓藥或更換升壓藥時，應每5—10分鐘測量血壓一次，根據血壓的高低調節(jié)藥物濃度及滴數。靜滴升壓藥時，嚴防藥物外滲。(2)強心藥物應用：遵醫(yī)囑使用洋地黃制劑等，增強心肌收縮力，注意觀察心率變化及藥物的不良反應。(3)抗生素應用：感染性休克盡早應用廣譜抗生素，控制感染：一旦確診給有效抗生素治療，應在1小時內遵醫(yī)囑靜脈給予廣譜抗生素治療，早期有效清除病灶，8.預防并發(fā)癥包括肺部并發(fā)癥、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、壓瘡等。9.心源性休克給予心電監(jiān)護，出現異常時，立即處理。備好各種控心律失常藥，隨時做好除顫和起搏的準備，分秒必爭，以挽救病人的生命。10.過敏性休克的急救措施(1)立即停藥或去除過敏原，使病人平臥。病人未脫離危險期前不宜搬動病人。(2)立即皮下注射0.1%腎上腺素0.5—1ml，小兒劑量酌減。如癥狀不緩解，可每隔半小時皮下注射或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險期。(3)氧氣吸入，改善缺氧癥狀：呼吸抑制時，應立即人工呼吸，靜脈注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時，盡快施行氣管插管或氣管切開。(4)抗過敏：遵醫(yī)囑靜脈地塞米松5—10㎎或氫化可的松200㎎加入5%--10%葡萄糖溶液500ml內靜滴。(5)糾正酸中毒和遵醫(yī)囑給予抗組胺類藥物。(6)若發(fā)生心臟驟停，立即行心肺復蘇?！窘】到逃?.做好病人及家屬的心理疏導，及時告知病情與治療，注意保護性醫(yī)療原則。2.告知病人休克時應采取中凹臥位。3.針對不同病因給予指導。心跳呼吸驟停的急救與復蘇1．迅速、準確地判斷病人有無意識、心跳、呼吸。2．一旦確定病人為心搏、呼吸停止，立即向周圍醫(yī)護人員呼救，并行心肺復蘇術。3．心肺復蘇術（1）開放氣道：將病人置于仰臥位，采用仰頭舉頦法開放氣道。（2）人工呼吸（簡易呼吸器呼吸法）：簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8--10L/min，面罩罩住口鼻，一手以“EC”手法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣500--600ml，頻率為每分鐘10--12次。（3）人工循環(huán)：1）判斷病人有無脈搏：首先兩次人工呼吸后，一手置于病人前額，使頭部保持后仰，另一手在靠近搶救者一側觸摸頸動脈搏動。2）胸外心臟按壓：在胸骨中、下1/3交界處（相當于兩乳頭間連線與胸骨正中交匯處），有規(guī)律、不間斷的進行按壓。頻率每分鐘100次，按壓深度成人4--5㎝，心臟按壓與人工呼吸比例，成人單雙人均為30：2。（4）進行心電監(jiān)護，如出現室顫，選擇能量(雙向波150-200J，單項波360J)，立即行直流電除顫術，每次除顫后應繼續(xù)施行2分鐘CPR后，再檢查心電圖及脈搏。4.建立有效的靜脈通道，按醫(yī)囑迅速準確給予各種搶救藥物，并密切觀察用藥效果，及時糾正水、電解質和酸堿平衡失調。5.行氣管插管術，使用呼吸機，嚴密監(jiān)測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。6.保護腦組織，及早使用冰帽，人工降溫至33-34℃，按醫(yī)囑給于脫水劑、激素及促進腦細胞代謝的藥物，從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。7.嚴密觀察生命體征的變化，維持呼吸循環(huán)功能的穩(wěn)定，做好各項搶救記錄，同時加強基礎護理，防止繼發(fā)感染。8.復蘇有效指證1）瞳孔由大變小，對光反射出現。2）面色、口唇及皮膚等色澤由發(fā)紺轉為紅潤。3）能摸到頸動脈搏動，收縮壓大于8.0KPA（小于60mmhg）。4）有自主呼吸出現，或呼吸微弱。發(fā)熱護理常規(guī)【觀察要點】1.高熱（體溫39.0-40.9℃）時生命體征變化。2.熱型及病程，有無伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、黃疸、皮膚粘膜出血、皮疹、咽痛、胸痛、頭痛、關節(jié)痛、神經痛、惡心、嘔吐等。3.皮膚溫度、濕度、彈性和末梢循環(huán)，及尿液和體重變化，有無抽搐、休克等改變。4.病人的自理能力及心理狀態(tài)，有無恐懼和焦慮?！咀o理措施】1.休息高熱者絕對臥床休息，提供適宜的休息環(huán)境，空氣流通。2.降低體溫遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫，半小時后復測體溫。。年老體弱不宜連續(xù)使用退熱藥，以防出汗過多導致虛脫。熟悉退熱藥的藥理作用、不良反應及用藥劑量，以免發(fā)生不良反應及過敏反應。3.補充營養(yǎng)和水分高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。鼓勵多飲水，以2500—3000ml∕d為宜，促進血液循環(huán)，皮膚及腎臟的排泄。4.口腔護理協助清醒病人漱口，必要時口腔護理3次。5.皮膚護理隨時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔，干燥，提高舒適度，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生。6.安全護理譫妄、意識障礙時應適當約束；高熱驚厥時注意防止舌咬傷，立即配合醫(yī)生予鎮(zhèn)靜等處理。7.采集標本最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。8.心理護理保持心情愉快，最佳配合治療和護理。【健康教育】1.講解發(fā)生高熱的原因、危險性、初步處理及預防方法。2.說明正常體溫的范圍，教會病人及家屬正確測量體溫和物理降溫的方法。3.為家屬提供病人高熱時家庭護理指導。疼痛護理常規(guī)【觀察要點】1.疼痛的部位。檢查疼痛的部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無包塊或淋巴結腫大，有無機體活動受限。2.疼痛性質。評估發(fā)作的特點，有無壓痛、反跳痛或牽涉痛。必要時監(jiān)測生命體征。3.疼痛的程度。用視覺模擬評分（VAS）、口述描繪評分（VRS）、表情評估等方法評估。4.詢問誘發(fā)疼痛或加重疼痛的因素。5.觀察疼痛有無伴隨癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、吞咽困難、咳嗽、皮疹、血尿、視力障礙、呼吸困難等。6.評估病人的精神心理狀態(tài)，有無緊張，焦慮、睡眠障礙等。【護理措施】1.建立良好的護患關系，尊重病人，保持病室安靜，積極采取對癥措施。2.指導病人了解有關疼痛的知識和緩解疼痛的方法。3.對性質明確、原因清楚的疼痛，遵醫(yī)囑選擇適當的鎮(zhèn)痛治療，并及時評估，觀察療效。4.運用護理技能幫助病人緩解疼痛。5.做好心理疏導，指導病人分散注意力、自我放松。【健康教育】1.教會病人用放松、轉移、臆想等干預方法，緩解焦慮和疼痛。2.指導病人正確使用止痛藥，緩解病人的恐懼，使病人積極參與自我護理?？┭o理常規(guī)【觀察要點】1、觀察咯血顏色和量、持續(xù)時間及頻率。2、病人的呼吸、血壓、血氧、脈搏、心率、神志、尿量、皮膚及甲床色澤。3、窒息的先兆癥狀咯血停止、發(fā)紺、自感胸悶、心慌、大汗淋漓、喉癢有血腥味及精神高度緊張等情況。4、有無易引起咯血的基礎疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病等。詢問有無咯血史、有無不良嗜好?！咀o理措施】1、絕對臥床休息，保持安靜，避免不必要的交談。及時清除血污物品，保持單元整潔。2、心理護理，耐心做心理疏導，使其放松，配合治療，教會并鼓勵病人將血輕輕咯出。3、一般病人靜臥休息，使小量咯血自行停止。大咯血病人應絕對臥床休息，減少翻動，協助病人取患側臥位，頭側向一邊，有利于健側肺通氣，對肺結核病人還可防止病灶擴散。4、保證靜脈通路通暢，并正確記算每分鐘滴速。5、準確記錄出血量和每小時尿量。6、應備齊急救藥品及器械。如止血劑，強心劑，呼吸中樞興奮劑等藥物。此外應備開口器、壓舌板、舌鉗、氧氣筒或氧氣枕、電動吸引器等急救器械。7、應用藥物并觀察療效（1）止血藥物；咯血量較大者常用腦垂體后葉素18單位加入生理鹽水100毫升靜脈泵入10毫升每小時（高血壓、冠心病病人及孕婦禁用），可用立其丁10毫克加入生理鹽水100毫升靜脈泵入10毫升每小時，注意觀察用藥不良反應。(2)鎮(zhèn)靜劑；對煩躁不安者常用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮5-10毫克肌注。禁用嗎啡、哌替啶、以免抑制呼吸。(3)止咳劑：大咯血伴劇烈咳嗽時可用少量止咳藥。8、大咯血者暫禁食，小咯血者宜進食少量涼或溫的流質飲食，避免濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水及食富含纖維素食物，以保持大便通暢。便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)其咯血。9、窒息的預防及搶救配合（1）應向病人說明咯血時不要屏氣，否則易誘發(fā)喉頭痙攣，引起出血引流不暢形成血塊，將造成呼吸道阻塞。應盡量將血輕輕咯出。以防窒息。（2）準備好搶救用品如搶救藥、氣管插管及氣管切開包等。（3）一旦出現窒息，開放氣道是搶救的關鍵一環(huán)，上開口器，立即清除口腔、鼻腔內血凝塊，用吸引器吸出呼吸道內的血液及分泌物。（4）迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位。（5）如病人神志清楚，鼓勵用力咳嗽，并用手輕拍背部幫助支氣管內淤血排出。（6）如病人神志不清則應迅速將病人上半身垂于床邊并一手托扶，另一手輕拍患側背部。（7）清除病人口、鼻腔內之淤血。用壓舌板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，使能咯出阻塞咽喉部的血塊，對牙關緊閉者用開口器及舌鉗協助。（8）如以上措施不能使血塊排出，則應立即用吸引器吸出淤血及血塊，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。氣道通暢后，若病人自主呼吸未恢復，應行人工呼吸，給高流量吸氧或按醫(yī)囑應用呼吸興奮劑?！窘】到逃?、遵醫(yī)囑服藥，治療原發(fā)疾病。2、保持心情舒暢，生活規(guī)律。戒煙、酒、忌辛辣，保持大便通暢。3、適當鍛煉，避免劇烈運動和勞累，避免劇烈咳嗽。4、出現痰中帶血絲、劇烈咳嗽、胸部不適等咯血先兆，應保持鎮(zhèn)靜，患側臥位，頭側向一邊，不要因害怕咯血而不將咯出，但避免過分用力咳嗽，在家中則由家屬送往醫(yī)院搶救與診治。氣管切開護理常規(guī)【觀察要點】在24小時內1.有無出血、皮下氣腫、氣胸。2.氣管切開套管有無移位。24-48小時后1.切開處是否感染。2.有無氣道阻塞、吞咽困難、氣管食管瘺。3.病人全身情況，有無呼吸困難、聲音嘶啞、面色情況等。4.氣道痰液性狀、量、顏色及氣味。5.生命體征、血氧飽和度及傷口情況。6.有無咳嗽，是否有效咳痰。7.病人心理狀況，對疾病了解情況?！咀o理措施】1.適宜環(huán)境病室安靜、清潔、空氣新鮮，室內保持在18-22℃，濕度保持50%-60%，氣管套口覆蓋2-2.術后體位抬高床頭30-45度，使頭部舒展（全麻下行氣管切開者應去枕平臥6小時）。要經常轉動體位，防止壓瘡。給病人翻身時，應使其頭、頸、軀干處于同一軸線，防止套管旋轉角度太大，影響通氣而導致窒息。3.飲食護理術后進營養(yǎng)豐富的流質或半流質。4.加強口腔護理，保持口腔清潔。5.保持呼吸道通暢及時吸出氣管內分泌物，鼓勵、教會病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。吸痰時嚴格遵守無菌操作規(guī)程。吸痰前，高濃度給氧2-3分鐘，用聽診器聽痰鳴音，確定痰液位置，然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌將吸痰管上下提插。一次吸痰時間不超過15秒，兩次至少間隔3~5分鐘，壓力為33.2-53.2kPa。備好搶救藥品等。6.妥善固定氣管套管?？厶坠艿目噹删o適宜，以通過一指為宜，以防套管脫出而導致呼吸困難。7.帶氣囊的氣管套管，注意久置后損傷氣管黏膜，致氣管壁壞死，導致術后氣管狹窄。遵醫(yī)囑定時放氣或更換金屬套管。8.加強呼吸道濕化，遵醫(yī)囑滴入濕化液、霧化吸入等。9.預防局部感染金屬內套管每班取出清潔消毒，先用過氧化氫浸泡軟化干痰痂，徹底清洗，然后用消毒液浸泡，再用無菌生理鹽水沖洗方可使用。經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹，每班消毒并更換紗布墊，保持清潔干燥，遇污染隨時更換。10.術后遵醫(yī)囑，酌情使用抗生素。11.心理護理病人經氣管切開后不能發(fā)聲，需專人陪護訓練其用手語和筆談等方式表達其需要，常見實物可使用語言牌，以利于溝通交流，預防病人因煩躁而自己將套管拔出，必要時用約束帶固定雙手。12.拔管前需試行堵管，注意觀察病人的呼吸情況。如發(fā)聲正常，呼吸平穩(wěn)，可于24-48小時后拔管，拔管后繼續(xù)觀察1-2日，傷口處以蝶形膠布拉緊皮膚，一般不需縫合?！窘】到逃?.向病人講解手術前后注意事項及手術進程中如何與醫(yī)務人員配合。2.指導長期使用呼吸機的病人加強自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機，早日拔管。3.促使病人加強營養(yǎng)，多飲水，避免到人多或空氣污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。4.告知病人及家屬不可用手拔掉氣管套管，以防套管脫出而導致呼吸困難。5.對出院病人，應教會家屬每日消毒氣管內套管；防止分泌物結痂、阻塞套管；分泌物咳出及時擦拭，保持清潔。氣管插管的護理【目標】需氣管插管的病人維持人工氣道開放，并使可能發(fā)生的并發(fā)癥減至最少?！緲藴食绦颉?、向病人及（或）家屬解釋病因、過程及可能的并發(fā)癥。2、注意以下易出現的危險因素(1)定時觀察刻度標記（正常成人一般女性：氣管開口至平門齒處為20-22CM,男性：為24-26CM；），評估氣管插管的位置或通過其他的方法如拍攝胸片來確定。（2）用固定帶固定氣管插管，防止其移位及脫出。（3）根據需要通過口咽或氣管插管吸痰，保持氣道通暢及清潔。（4）定期或必要時檢查氣囊壓力。3、觀察病人，注意任何異常變化（1）呼吸模式（2）SAO2/SPO2（3）分泌物的性狀、量、顏色。（4）生命體征及總體狀況。4、應早期觀察（1）氣管插管并發(fā)癥的征象；扭曲、阻塞、移位。(2)嘴角及舌部的壓力傷。5在特護單上記錄護理干預。【結果標準】1、維持病人氣道開放。2、并發(fā)癥的發(fā)生減至最少，如嘴角的壓力傷、氣管插管的移位、阻塞。3、準確記錄。使用呼吸機患者護理常規(guī)【目標】行IPPV病人得到足夠的通氣，并發(fā)癥減至最小。【標準程序】1.向病人及家屬解釋病因、過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現的危險因素(1)病人的安全：A進行呼吸機功能檢測。B對潛在的氣體、氧氣及電危險采取安全防范措施。C.保持氣管插管及呼吸機管路安全在位。D設置適當的報警范圍。(2)氣管插管的護理：A維持病人氣道通暢。B充分濕化。C確保氣管插管的位置正確。D必要時隨時檢查氣囊壓力。3.觀察病人生命體征，呼吸模式和力度，機械通氣和氧合狀況。4.記錄設置的呼吸機參數和病人的呼吸周期特點。5.觀察病人，注意任何異常變化如A通氣不足、通氣過度。B血流動力學的不穩(wěn)定。C持續(xù)高氣道壓。D低潮氣量。E精神狀態(tài)的變化。6.注意呼吸機的功能失常。7.記錄護理干預。【結果標準】1.病人的通氣及氧合狀態(tài)得到提高。2.在IPPV期間無并發(fā)癥發(fā)生，如過度通氣/通氣不足或氣壓傷。3.準確記錄。無創(chuàng)機械通氣（BVM）護理常規(guī)【目標】病人經無創(chuàng)通氣支持后獲得足夠的通氣及氧合。【標準程序】1.評估病人病情及機械通氣的需要。2.向病人及家屬解釋原因、過程及可能的并發(fā)癥。3.注意以下易出現的危險因素（1）選擇合適型號的面罩，并配置好合適的BVM裝置通路。（2）確保氧供通暢開放。（3）觀察機械通氣的效果：1)BVM裝置不漏氣。2）充分吸入氣體。3）明顯的胸部遠動。4）SaO2/SPO2水平提高。4.觀察病人，注意任何異常及潛在的危險1）通氣不足2）上呼吸道阻塞致病情惡化3）胃脹氣4）返流及誤吸。5.準備好氣管插管。6.在特護單上記錄下護理干預?！窘Y果標準】1.病人氣道保持通暢。2.病人氧合狀況得到改善。3.準確記錄。中心靜脈導管的置入【目標】安全置入病人的中心靜脈導管，正確連接壓力換能器【標準程序】1.向病人及（或）家屬解釋病因，過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下易出現的危險因素。=1\*GB2⑴正確并緊密連接換能器與電纜線。=2\*GB2⑵確保換能器與心臟在同一水平，歸零。=3\*GB2⑶確保整個系統(tǒng)無氣泡,，無扭曲。=4\*GB2⑷以足夠的壓力維持系統(tǒng)通暢開放。=5\*GB2⑸設立適當的報警范圍。3觀察異常，注意任何異常狀況，如：=1\*GB3①炎癥與感染的跡象與癥狀。=2\*GB3②出血及血腫。=3\*GB3③并發(fā)癥如氣胸。4記錄并報告=1\*GB3①日期和置入導管的部位及刻度。=2\*GB3②中心靜脈壓。=3\*GB3③置入部位的狀況如：出血等。【結果標準】1安全置入病人的中心靜脈導管。2正確連接換能器與電纜線。3整個過程無并發(fā)癥發(fā)生。4準確記錄。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測【目標】經CVP監(jiān)測準確測得病人中心靜脈壓力，以反映血流動力學狀況。【標準程序】1向病人及家屬解釋病因，過程及可能的并發(fā)癥。2注意以下易出現的危險因素=1\*GB2⑴對于持續(xù)CVP監(jiān)測：=1\*GB3①正確并緊密連接換能器與電纜線。=2\*GB3②確保換能器與心臟在同一水平，歸零。=3\*GB3③確保整個系統(tǒng)無氣泡，無扭曲。=4\*GB3④使用適當的沖洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。=5\*GB3⑤設立適當的報警范圍。=6\*GB3⑥注意觀察異常波形。=2\*GB2⑵非持續(xù)性CVP監(jiān)測：=1\*GB3①正確緊密連接液體壓力系統(tǒng)。=2\*GB3②確保整個系統(tǒng)無氣泡，無扭曲。=3\*GB3③使零點與心臟在同一水平，測量CVP。=4\*GB3④觀察隨著呼吸運動壓力計內液體的水平擺動。3觀察病人，注意任何異常狀況，如：=1\*GB3①監(jiān)測系統(tǒng)的脫落，阻塞。=2\*GB3②導管所致膿毒血癥。=3\*GB3③氣體栓塞。4記錄護理干預?！窘Y果標準】1病人的中心靜脈壓得到準確監(jiān)測。2早期發(fā)現潛在的危險并采取適當措施。3準確記錄。中心靜脈導管的拔除【目標】采用無菌技術安全舒適拔除病人的中心靜脈導管?！緲藴食绦颉?向病人及家屬解釋病因、過程及可能的并發(fā)癥。2注意以下易出現的危險因素撕開敷料，拔除導管時注意采取防范措施。在拔管處施以人工壓力維持至少5分鐘或根據需要止血為止。用0.5%碘伏消毒拔管處后以繃帶或無菌紗布覆蓋3定期觀察穿刺部位，防止出血。4教會病人發(fā)現任何出血應及時報告醫(yī)護人員。5記錄護理干預?！窘Y果標準】整個拔管過程病人經歷的不適減至最小。早期發(fā)現并發(fā)癥，及時處理。準確記錄。動脈血壓監(jiān)測【目標】經動脈血壓監(jiān)測持續(xù)測得病人動脈血壓，準確的反應血流動力學狀況。【標準程序】1.向病人及（或）家屬解釋原因、過程及可能的并發(fā)癥。2.注意以下可能出現的危險因素（1）正確并緊密連接換能器與電纜線。（2）確保換能器與心臟在同一水平，歸零。（3）確保整個系統(tǒng)無氣泡，無扭曲。（4）使用適當的沖洗裝置維持系統(tǒng)通暢開放。（5）設立適當的報警范圍。3.觀察異常，注意任何異常情況，如：1）系統(tǒng)連接不良。2）動脈循環(huán)堵塞。3）置管部位的感染。4.觀察波形及數值的異常。5.記錄護理干預?！窘Y果標準】1.病人的動脈血壓得到持續(xù)監(jiān)測。2.早期發(fā)現潛在的危險并采取適當措施。胸腔閉式引流護理常規(guī)【目標】經胸腔閉式引流系統(tǒng)將病人胸膜腔內的氣及（或）液體安全有效地引流出來?！緲藴食绦颉?.向病人及家屬解釋病因、發(fā)病過程及可能的并發(fā)癥及保持胸腔引流正常功能的重要性。2.注意以下易出現的危險因素(1)保持引流系統(tǒng)功能正常，如果需要可遵醫(yī)囑連接吸引器。(2)確保病人體內的引流管安全在位。(3)維持水封瓶的密封性。3.處理血及體液時采取全面防范措施。4.定時輔助病人做咳嗽及深呼吸運動。5.評估病人的疼痛水平，需要時給予麻藥。6.評估病人的呼吸模式。7.觀察、記錄、報告引流物的量及性狀。8.觀察并發(fā)癥并采取適當的干預措施?！窘Y果標準】1.病人胸膜腔內的氣/液體被有效地引出。2.維持水封瓶的密封性。3.準確記錄。（血）氣胸的護理常規(guī)【觀察要點】1.觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、血氧及面色變化；胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度，及時與醫(yī)生聯系采取相應措施。2.胸腔閉式引流術后應觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情況?！咀o理措施】1.盡量避免咳嗽，必要時遵醫(yī)囑給予止咳劑。減少活動，保持大便通暢，避免用力屏氣，必要時采取相應的通便措施。胸痛劇烈病人，可遵醫(yī)囑給予相應的止痛劑。2.根據病情準備胸腔穿刺術、胸腔閉式引流術的物品及藥物，并及時配合醫(yī)生進行有關處理。胸腔閉式引流術時按胸腔引流病人護理常規(guī)。3.絕對臥床休息半臥位，給予吸氧，氧流量一般在3L/min以上。給予高蛋白，適量粗纖維飲食?！窘】到逃?.飲食護理，多進食高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當進食粗纖維素食物。2.氣胸痊愈后，1個月內避免劇烈運動，避免抬、舉重物，避免屏氣。3.預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。保持大便通暢，2日以上未解大便應采取有效措施。腸內營養(yǎng)護理常規(guī)1.檢查制劑出產日期，閱讀說明書。配制液常溫下放置時間不宜超過24小時。2.使用前要先搖勻，并仔細檢查管道連接是否正確。營養(yǎng)液溫度應控制在37-40℃之間。3.每日更換輸液管道，持續(xù)輸注時，用30-50mI生理鹽水每8小時沖洗1次。4.應從低濃度（8%-12%）、慢速度開始，一般濃度不超過25%；滴速以每小時40ml開始，一般不宜超過120ml,可用腸道營養(yǎng)泵調控。保持喂養(yǎng)管在位通暢。5.在營養(yǎng)液輸注過程中，注意觀察療效及并發(fā)癥：①腹瀉：宜選擇低脂制劑，加用收斂藥物。②便秘：選擇含纖維制劑，并保證足夠的水分攝入，增加病人活動。③監(jiān)測血糖，注意尿量變化。④輸注過程中若出現呼吸急促、心率加快、吐泡沫痰，應考慮吸入性肺炎，立即停止輸入，通知醫(yī)生。⑤定期查血常規(guī)、血生化、尿素氮等。6.常規(guī)將床頭抬高20°-30°，以減少返流誤吸的可能。7.有造瘺口病人，按造瘺口護理常規(guī)護理。腸外、全靜脈營養(yǎng)（TPN）護理常規(guī)【護理要點】1．配制必須在嚴格無菌條件下混合，現用現配。營養(yǎng)液放置時間不宜超過24小時。2．靜脈營養(yǎng)過程中，注意觀察療效及有無并發(fā)癥（1）監(jiān)測體溫，如病人出現不明原因發(fā)熱，應及時做細菌和霉菌培養(yǎng)。（2）記錄液體出入量，維持水、電解質平衡。3．用輸液泵輸注時，嚴防空氣輸入，定期檢測泵的性能。4．每天觀察、記錄插管局部有無紅、腫、熱、疼痛以及導管置入長度，每周2次消毒局部穿刺部位并更換敷料，一旦發(fā)現異常及時拔除導管并做培養(yǎng)。保持導管通暢。5．監(jiān)測血糖，防止并發(fā)癥發(fā)生。腦疝的觀察與搶救【觀察要點】有無劇烈頭痛：頭痛進行性加重，且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。瞳孔變化：觀察兩側瞳孔是否等大等圓，對光反應的靈敏度。意識情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。生命體征：血壓升高、脈搏變慢有時達40-50次/分，呼吸深慢，是顱內壓增高的早期癥狀?！咀o理措施】1．按神經外科疾病一般護理常規(guī)。2．發(fā)現腦疝先兆的癥狀，立即告知醫(yī)生，同時予脫水藥物（20%甘露醇）快速滴入，以降低顱內壓。3．迅速做好術前準備，以便進行手術治療。4．呼吸停止應迅速進行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。5．對慢性硬膜下血腫或膿腫部位已確定的病人，情況緊急時配合醫(yī)生先做好穿刺臨時降低顱內壓。6．對顱內壓增高病人一般禁忌做腰穿和高壓灌腸?！窘】到逃?．向病人及家屬交代腦疝的早期癥狀，早期發(fā)現，早期治療。2.觀察病人大便情況，保持大便通暢，必要時給予緩瀉藥或人工排便，每日開窗通風，預防感冒，避免一切增加顱內壓的因素。顱腦外傷護理常規(guī)【觀察要點】嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化及肢體活動，注意有無偏癱、失語、癲癇等。嚴密觀察有無顱內壓增高的臨床表現，并注意觀察低血鉀征象。合并顱底骨折者注意觀察耳、鼻腔有無液體流出。開放性顱腦外傷病人密切觀察，及時處理，并注意保持局部清潔。觀察有無肢體、腹部等其他部位合并癥。【護理措施】按神經外科病人一般護理常規(guī)。臥位：生命體征平穩(wěn)后床頭抬高15-30度，腦脊液漏者臥向患側。顱底骨折耳鼻腔有液體流出者，用消毒紗布覆蓋，切忌用棉花填塞，不可掏、挖、沖洗、及時更換污染枕巾。保持呼吸道通暢，準備好吸痰用具，隨時準備做好氣管切開的配合和護理。注意口腔內有無松動牙齒，如有應拔去，若有假牙應取下交給家屬保管。躁動病人應加保護性約束，同時做好基礎護理工作。外傷性癲癇病人按癲癇病人護理常規(guī)?！窘】到逃匡嬍骋愿叩鞍?、高維生素、低脂肪易消化的食物（如魚、瘦肉、雞肉、蔬菜、水等）為宜。注意勞逸結合，保證睡眠，可適當地進行戶外活動（顱骨缺損者要戴好帽子外出，并有家屬陪伴，防止發(fā)生意外）。告訴病人顱骨缺失的修補，一般需要在腦外傷術后半年后進行。按醫(yī)囑服藥不得擅自停藥，出院后一個月門診隨訪。加強功能鍛煉，必要時可行一些輔助治療，如高血氧等。癲癇護理常規(guī)【觀察要點】1.觀察生命體征，意識、瞳孔變化情況。2.詢問了解疾病史、用藥史。3.觀察了解發(fā)作類型、時間、頻率。4.監(jiān)測血藥濃度，血生化及藥物效果。5.觀察發(fā)作前驅癥狀和伴發(fā)癥狀?！咀o理措施】1．急性發(fā)作期護理迅速將患者平放，解開衣領和褲帶，摘下眼鏡、義齒，將柔軟之物墊于病人頭下，移去身邊危險之物。放低病人頭部偏向一側，清除呼吸道分泌物，用牙墊或厚紗布墊在上下磨牙間，切不可用力按壓肢體。給予高流量吸氧，必要時氣管切開或人工呼吸。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑緩慢注射地西泮，速度不超過2mg/分，準確及時給予脫水劑。密切監(jiān)測意識、瞳孔、心率、血壓，禁用口表體溫計測溫。2．間歇期一般護理（1）減少強烈聲、光刺激，保持平穩(wěn)情緒，避免誘發(fā)因素。（2）按時服藥，不可間斷，定期檢測血藥濃度。（3）鼓勵患者多與病友交流，積極面對疾病。3．癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理預防外傷+防止并發(fā)癥+迅速制止發(fā)作：在給氧、防護的同時，應從速制止發(fā)作，可依次選用安定、苯妥英鈉、水合氯醛。【健康教育】1.向患者及家屬介紹本病的基本知識及發(fā)作時家庭緊急處理辦法。2.告知患者按時服藥及定時復查，禁止自行停藥、減藥。3.鼓勵患者參加社交活動，禁止從事帶有危險性的活動。4.隨身攜帶個人信息卡。上消化道出血護理常規(guī)【觀察要點】內出血的征象如BP下降，脈搏增快且細滑、面色蒼白、皮膚濕冷、出虛汗、頭暈、黑曚、神志淡漠等，若有出血立即與醫(yī)生聯系。嘔血、黑便的顏色、量、性狀并記錄，必要時留取大便潛血標本送檢。皮膚黏膜、甲床顏色、肢體溫度。失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀；靜脈充盈程度及尿量的變化，注意聽取病人的不適主訴，隨時與醫(yī)生聯系?！咀o理措施】活動性出血期，絕對臥床休息，病情平穩(wěn)后指導病人適當床上活動，防止出現體位性低血壓。出血期禁食，出血停止24小時后可進行低溫流質，72小時后可進無渣半流質；恢復期宜進軟食，少量多餐，忌辛辣刺激性食物。出血嚴重時，用靜脈留置針或內腔較大的針頭建立靜脈通路快速有效的補充血容量，留取血標本，以備交叉配血。按時完成輸血、輸液的總量，記錄24小時出入量。保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，出血時頭偏向一側，床頭備吸引器。注意保暖，出血期禁用熱水袋，以免加重休克。觀察用藥后的反應，特別是使用垂體后葉素。觀察有無腹瀉、腹痛、心悸等不良反應，嚴防外滲。行急診胃鏡檢查及治療時應備好搶救物品、藥品，并做好術前、術中、術后的配合及觀察。做好心理護理，出血期安慰病人，消除恐懼、緊張情緒。【健康教育】幫助病人及家屬掌握有關疾病的病因和誘因、預防、治療知識，以減少再度出血的危險。指導病人合理飲食避免再出血，應注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物，或過冷過熱、產氣多的食物、飲料等。生活規(guī)律、勞逸結合，保持樂觀情緒，保證身心休息。戒煙酒，避免長期精神緊張、過度勞累，應在醫(yī)生指導下用藥。學會早期識別出血征象及應急措施出現嘔血或黑便時立即臥床休息，保持安靜，減少活動；嘔吐時取側臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療。慢性病者應定期門診隨訪。

多發(fā)傷護理常規(guī)【觀察要點】1．氣道情況：有無氣道阻塞。2．呼吸情況：呼吸頻率、節(jié)律及深淺度。是否存在反常呼吸、胸廓塌陷、縱隔擺動及皮下氣腫。3．循環(huán)情況：有無活動性出血；毛細血管再充盈時間；血壓。4．中樞神經系統(tǒng)情況：意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反射，有無偏癱或截癱。5．體溫及尿量?！咀o理措施】1．V─Ventilation(通氣)：指保證病人有通暢的氣道及正常的通氣和給氧2．I─Infusion(灌注）：指通過輸液、輸血補充血容量，防止休克發(fā)生和惡化。3．P─Pulsation(博動)：指對心泵功能的監(jiān)測4．C─Controlbleeding(控制出血)：控制明顯外出血，使用敷料加壓包扎；控制隱蔽性出血，對凝有胸腹腔大出血者，應配合醫(yī)生行胸腹腔穿刺或診斷性腹腔灌洗，一經確診需立即手術；大血管壓迫止血后因迅速手術進行結扎和吻合。5．O─Operation(手術）：嚴重多發(fā)傷往往最終需要手術治療，因此在急救的同時還需要做好各項術前準備，搶在傷后1小時內的黃金時間進行手術處理。腹部損傷護理常規(guī)【觀察要點】1．生命體征。2．有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、內出血。3．有無腹膜刺激征。4．引流液的顏色、性狀及量。【護理措施】1．保守治療密切監(jiān)測生命體征和腹部B超、查血常規(guī)，對比血細胞比容，必要時進行診斷性腹穿和腹腔灌洗。2．保持呼吸道通暢，吸氧；建立靜脈通路，如有休克，給予快速補液。3．禁食；胃腸減壓，觀察有無出血。4．腹痛或腹膜刺激征進行性加重，腸鳴音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹，白細胞計數逐漸上升等腹膜炎征象及脈率增快，血壓不穩(wěn)定，紅細胞計數進行性下降等內出血現象，做好術前準備。5．術后血壓穩(wěn)定取半臥位。6．觀察出血、腸瘺、膽瘺情況；觀察腸蠕動及腸排氣情況。7．維持營養(yǎng)及水、電解質平衡，記錄出入量。8．維持引流管及維持減壓管通暢，觀察記錄引流液的性狀及量?！窘】敌獭?．飲食指導：待通氣后進食流質半流質普食。每次進食不宜過飽，宜多餐少食。2．防管路滑脫宣教。呼吸機相關性肺炎護理常規(guī)醫(yī)護人員在接觸病人和操作前后必須遵循我院手衛(wèi)生制度和采取必要的防護措施，嚴格執(zhí)行無菌操作。正確管理病人的體位，如無禁忌癥，應將床頭抬高30-400。對存在HAP高危因素的患者，建議用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-4小時一次。鼓勵術后患者（尤其胸部和上腹部手術）早期下床活動。指導患者正確咳嗽，按時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。嚴格掌握氣管插管或切開適應癥，使用呼吸機輔助呼吸患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。建議使用可吸引的氣管導管，定期（通常每小時）作聲門下分泌物引流。呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應及時更換；濕化器添加水可使用蒸餾水，每天更換；螺紋管冷凝水應及時清除，不可直接傾倒在室內地面，防止冷凝水流向患者氣道。對于人工氣道、機械通氣患者，每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數。10.其它呼吸機及相關配件的消毒:按照《消毒供應室管理規(guī)范》、《消毒供應室清洗消毒及滅菌操作技術規(guī)范》、《清洗消毒機滅菌效果監(jiān)測標準》及有關產品使用說明書執(zhí)行。11.消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天一次，有污染隨時消毒；耐高溫的物品如呼吸機螺紋管，金屬接頭、濕化罐等，送供應室清潔消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管，霧化器等，應選擇高水平的消毒方式，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等侵泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可以選擇低溫等離子或環(huán)氧乙烷滅菌處理。12.不宜常規(guī)采用選擇性消化道脫污染來預防HAP\VAP；不必對呼吸機的內部進行常規(guī)消毒。13.盡量減少使用或盡早停用預防應激性潰瘍的藥物，包括H2受體阻滯劑如西咪替丁和（或）制酸劑。14.對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務人員進入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣，嚴格無菌操作等。15.醫(yī)務人員包括護工應該定期參加醫(yī)院感染相關知識學習培訓。呼吸衰竭護理常規(guī)【觀察要點】神志、血壓、血氧、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤、尿量及糞便顏色等，有無上消化道出血。有無肺性腦病癥狀及休克。各類藥物作用和不良反應（尤其是呼吸興奮劑）。動脈血氣分析和各類化驗指數變化?！咀o理措施】飲食護理鼓勵病人多進高蛋白、高維生素食物（置胃管病人按胃管病人護理常規(guī)）。保持呼吸道通暢1）鼓勵病人咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。2）每2～3小時翻身拍背1次，幫助排痰。如建立人工氣道病人，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。3）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2～3次，每次10～20分鐘。合理用氧對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給以低濃度（25%～29%），低流量（2L/min）鼻導管持續(xù)吸氧。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度，流量5L/min以上。危重病人或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單元平整、干燥，預防發(fā)生壓瘡。使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。病情危重病人建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。用藥護理1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。2）遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，使用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制?！窘】到逃拷虝∪俗隹s唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵病人適當家務活動，盡可能下床活動。預防上呼吸道感染，保暖，季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，防止感染加重。嚴格控制陪客和家屬探望。急性心力衰竭護理常規(guī)【觀察要點】1.監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、深度，有無氣短及全肺系統(tǒng)的呼吸音。2.分泌物的情況，粉紅色泡沫樣痰是肺水腫的特點。3.監(jiān)測血氣分析、血氧飽和度的變化。4.意識狀態(tài)病人有無煩躁不安和易激怒現象。5.病人皮膚顏色溫度及出入量是否平衡。6.觀察有無藥物的不良反應，如：呼吸抑制、心動過緩、頭疼、惡心等?！咀o理措施】1.讓病人取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2.協助病人咳嗽、咳痰、必要時吸痰。3.遵醫(yī)囑給病人20%-50%的乙醇濕化吸氧，以保證足夠的血氧分壓。4.遵醫(yī)囑給藥：嗎啡、硝酸酯類、利尿藥、氨茶堿、洋地黃制劑，并注意調節(jié)輸液速度。5.準確測量并記錄出入量。6.安撫病人情緒，消除緊張、恐懼心理。7.密切觀察病人生命體征并記錄。8.做好基礎護理和日常生活護理?！窘】到逃?.向病人及家屬介紹急性心力衰竭的原因、誘因等，指導其繼續(xù)針對病因和誘因進行治療。2.輸液前主動告知控制輸液量和速度的重要性。3.向病人簡要解釋使用設備的必要性及其作用。4.鼓勵病人表達內心的恐懼不安。（1）告知病人藥物的不良反應，如有頭痛、惡心、出汗等應及時訴說。（2）鼓勵家屬適當的探視，以幫助病人擺脫恐懼與焦慮。5.指導病人注意保暖，預防感冒。6.出院后應遵醫(yī)囑按時服藥并定期復診。急性腎衰竭護理常規(guī)【觀察要點】1．少尿、無尿和多尿期少尿為尿量少于17ml/h或400ml/24h,無尿為尿量少于100ml/24h.。少尿期一般持續(xù)5--7天。多尿期一般持續(xù)1--3周，每日尿量可高達3000--5000ml。2．電解質紊亂嗜睡、肌張力低下、心律失常、惡心、嘔吐等高鉀血癥，伴低血鈉、高磷血癥、低鈣血癥。3．高氮質血癥厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、出血傾向，嚴重時可出現嗜睡、躁動、譫妄，甚至出現抽搐、昏迷。4．水中毒全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫，甚至抽搐、昏迷或并發(fā)心力衰竭而死亡。5．監(jiān)測體溫變化，注意有無局部或全身感染癥狀?！咀o理措施】1．一般護理少尿期、多尿期囑病人絕對臥床休息，恢復期可適當運動。2．飲食少尿期給低鉀、低鈉、高熱量、高維生素、優(yōu)質低蛋白飲食，蛋白質攝入，每日小于0.5g/kg，透析時病人蛋白質攝入量要增加到1.0--1.3g/kg。限制入水量，每日入量為前一天液體的排出量加500ml；多尿期根據病情逐漸增加蛋白質攝入量，及時補充鈉鹽和鉀鹽；恢復期可以給與高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食。3．少尿期準確記錄液體出入量，按醫(yī)囑準確給予補液、利尿劑。如有水腫，翻身或搬動肢體時動作輕柔，以防皮膚擦傷。4．預防感染，做好口腔及皮膚護理，護理操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，以防感染。5．如行腹膜透析或血透治療，按腹透、血透病人護理常規(guī)?！窘】到逃?．注意增加營養(yǎng)，適當參加活動，避免過度勞累。2．避免各種對腎臟有害的因素如妊娠、創(chuàng)傷、避免使用對腎臟有害的藥物如慶大霉素、撲熱息痛、消炎痛等。3．定期門診復查。4.準確記錄。肝臟衰竭護理常規(guī)【觀察要點】觀察病人的神志及言行表現，以便及早發(fā)現并發(fā)癥。觀察患者的生命體征。呼吸節(jié)律，頻率及氣味。準確記錄出入量。【護理措施】1.嚴密觀察生命體征及意識的變化，定期復查血象肝功能電解質等，準確記錄患者出入量，如有異常及時通知醫(yī)生。2.做好生活護理和皮膚護理，保持床單位的整潔。黃疸患者一出現皮膚瘙癢干燥，可使用柔和的潤膚品，切勿抓撓，以免皮膚破損感染。3.患者臥床休息，晚期患者采取被動體位時，注意觀察患者皮膚有無壓紅，破損等，預防壓瘡的發(fā)生。4.忌食堅硬、辛辣、熱燙等食物，食物應清淡、新鮮、易消化，以流質和半流質飲食為主；忌食牛奶、糖類等產氣產酸食物，嚴格限制煙酒的攝入；保持大便通暢，必要時給予藥物通便。5.指導用藥方法和不良反應，觀察用藥后的效果，給予降溫藥和利尿劑后，注意觀察有無低鉀血癥，以免加重肝損害。6.給予患者心理支持，幫助樹立治病信心，保持愉悅心情?！窘】到逃?.忌食堅硬、辛辣、熱燙等食物，食物應清淡、新鮮、流質和半流質的飲食為主；嚴格限制煙酒的攝入。2.按時遵醫(yī)囑用藥，并注意用藥后的反應。3.定期到醫(yī)院進行復查。MODS護理常規(guī)【觀察要點】持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫。1.循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率及心律，CVP，PAWP的監(jiān)測2.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率及節(jié)律，動脈血氣分析，經