醫(yī)院培訓(xùn)課件：《快速康復(fù)外科》

快速康復(fù)外科

FastTrackSurgery

概念

在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速病人術(shù)后的康復(fù)。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果。

主要目標不是fast,不是早期出院并非省錢主要目標是earlyrecovery

減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥加速康復(fù)器官功能應(yīng)激

應(yīng)激指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。

對圍手術(shù)期患者影響：包括促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)各臟器功能不全。

腸道準備手術(shù)麻醉各種導(dǎo)管疼痛饑餓低溫補液低血糖長期臥床手術(shù)導(dǎo)致患者發(fā)生應(yīng)激的因素快速康復(fù)外科的優(yōu)點縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務(wù)；與傳統(tǒng)方法相比：早期下床活動，可以更好地維護術(shù)后肌肉功能。術(shù)后早期地口服營養(yǎng)攝人，可以更好地保存瘦肉質(zhì)群，減少術(shù)后肺功能的損害。早期恢復(fù)胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。增加了病人的滿意度，同時減少了治療費用快速康復(fù)外科主要內(nèi)容入院前教育不需要腸道準備不禁食，術(shù)前2h進水及碳水化合物不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥中胸段硬膜外止痛麻醉避免水鈉潴留小切口、無引流管保持體溫及手術(shù)室溫度口服非阿片類止痛藥NSAIDS早期下床活動預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導(dǎo)管圍手術(shù)期口服營養(yǎng)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后目的：打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼內(nèi)容:詳細地告知康復(fù)各階段可能的時間對促進康復(fù)的各種建議鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施術(shù)前1.術(shù)前病人宣教2.術(shù)前腸道準備傳統(tǒng)方法術(shù)前3日半流質(zhì)、2日流質(zhì)口服瀉藥清潔灌腸術(shù)前口服腸道抗生素電解質(zhì)失衡細菌移位增加吻合口瘺的危險FTS不常規(guī)進行術(shù)前一天少渣飲食術(shù)前30分鐘給予一次抗生素患者舒適不增加并發(fā)癥的發(fā)生率減輕工作量3.術(shù)前禁食的問題傳統(tǒng)方法術(shù)前禁食12h術(shù)前禁水4h口渴、惡心、煩躁電解質(zhì)失衡、低血糖、心動過速、低血壓、少尿營養(yǎng)缺乏FTS術(shù)前禁食6h術(shù)前禁水2h降低術(shù)后胰島素抵抗使機體處于更合理的代謝狀態(tài)降低術(shù)后高血糖的發(fā)生4.不常規(guī)放置各種導(dǎo)管不加選擇的放置各種導(dǎo)管弊多利少妨礙活動尿路感染如確實需要，時間<24h時間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥影響活動引起肺部并發(fā)癥導(dǎo)尿管氣管插管胃腸減壓管放置鼻胃管傳統(tǒng)方法常規(guī)放置減輕腹脹和嘔吐發(fā)熱、肺炎、肺不張對減低胃腸吻合口瘺、切口裂開的發(fā)生率并無益處FTS不常規(guī)放置減少肺部感染平均進食時間在于置管者不增加并發(fā)癥的發(fā)生率術(shù)中1.優(yōu)化手術(shù)方式局麻（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點：如果局麻能夠滿足手術(shù)需要，就盡量不選擇全麻；必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術(shù)后早期活動。有利于保護肺功能減少心血管負擔減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護免疫功能2.避免術(shù)中低溫環(huán)境溫度低傷口暴露大量輸入低溫液體麻醉藥物組織缺氧加劇出血誘發(fā)心律失常加重切口感染提高室溫使用保溫毯或保溫被所有靜脈輸液及腹腔沖洗液均加溫積極的保溫措施能夠顯著降低上述并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人預(yù)后。傳統(tǒng)方法FTS局麻進行神經(jīng)阻滯可以減少神經(jīng)內(nèi)分泌代謝反應(yīng)及分解代謝的激活，減少對器官功能的損害，減少肌肉組織的丟失

微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)可以減少疼痛及減輕炎性反應(yīng)

3.減少術(shù)中應(yīng)激（局麻、微創(chuàng)、止血）4.減少術(shù)中輸血，合理輸液術(shù)中限制性補液術(shù)中液體輸注4-6ml/kg/h手術(shù)病人使用硬膜外麻醉時可能引起血管擴張,導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓,合理的處理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。5.合理使用引流管在肝臟切除、膽囊膽管手術(shù)、結(jié)腸及直腸手術(shù)中,放置引流管是沒有必要的,反而會增加切口感染的概率,影響術(shù)后患者活動,使患者住院時間延長；在食管手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)中,仍建議放置引流管。術(shù)后意義系外科基本問題,特別對于圍手術(shù)期病人和危重病人。創(chuàng)傷、手術(shù)、感染（術(shù)前、后）必然給病人帶來容量的改變和體液的重新分布;術(shù)后第一個24h，營養(yǎng)物質(zhì)可以通過體內(nèi)各種物質(zhì)相互轉(zhuǎn)換加以代償，不急于進行但一定需要液體治療;術(shù)后3天內(nèi)一旦存在容量不足，直接影響器官功能甚至導(dǎo)致MODS的發(fā)生;液體治療是外科危重病人治療的首要問題，危重病人治療中的難題。1.液體治療補充血容量；維持膠體滲透壓；保障組織灌注，氧合功能；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。目的

圍手術(shù)期輸注液體的控制傳統(tǒng):術(shù)后當天輸注3500-5000ml/d

術(shù)后3-4天2500ml/d

FT:在圍手術(shù)期不應(yīng)給予過多的靜脈輸液術(shù)后3天2000ml/d(包括術(shù)后當天)研究表明:過多地輸注鹽溶液將延遲胃腸功能的恢復(fù),并增加術(shù)后并發(fā)癥和住院時間,因此要嚴格控制術(shù)中輸液量和鹽的輸入量.術(shù)后充分地止痛是快速康復(fù)計劃中一個重要環(huán)節(jié)；有利于早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提；可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。

2.術(shù)后鎮(zhèn)痛3.術(shù)后止吐、止痛FT建議術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用止吐藥物及持續(xù)硬膜外置管止痛，以保證患者充分休息，達到早期恢復(fù)經(jīng)口進食的目標。早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率；早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以降低高分解代謝；通過有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹，可以幫助更容易地進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持；術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成。4.早期恢復(fù)正常飲食及下床活動

術(shù)后早期進食會腹脹嗎?在進食狀態(tài)下,肌移動復(fù)合波中的收縮波明顯有力和頻繁,而且節(jié)律規(guī)則。研究表明：術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠促進胃腸功能的恢復(fù),從而縮短術(shù)后腸麻痹的病程,降低傷口感染、肺炎、腹腔內(nèi)膿腫和死亡的發(fā)生危險。有學(xué)者在進行多中心研究后明確提出術(shù)后早期進食與吻合口漏無關(guān)。

術(shù)后早期進食不會加重腹脹,反而能促進術(shù)后腸麻痹的恢復(fù)5.術(shù)后導(dǎo)尿管的護理傳統(tǒng):術(shù)后留置5-7天

FT:術(shù)后留置1-2天FT推薦在持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛期間使用導(dǎo)尿管,并在硬膜外鎮(zhèn)痛停止前盡早移除尿管.

硬膜外鎮(zhèn)痛,不置胃管,不置引流及早期移除尿管為早期下床活動提供了前提.6.術(shù)后早期下床活動傳統(tǒng):術(shù)后臥床3-4天

FT:術(shù)后第一天下床活動,以后每天至少活動6h

研究表明:術(shù)后早期下床活動可增加腸蠕動和肺活量，提高抗病能力，加速切口部位的血液循環(huán)，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的形成。早期康復(fù)手術(shù)的心理護理；制訂護理計劃表，確定每天的康復(fù)治療目標。7.手術(shù)后護理臨床應(yīng)用評價指標術(shù)后病人麻醉副反應(yīng)的發(fā)生率及程度；術(shù)后病人腸蠕動恢復(fù)時間及早期進食時間；術(shù)后病人早期下床活動時間；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；住院時間及費用；病人的滿意度。FT給我們帶來了什么？住院時間縮短器官功能康復(fù)加速機體組成保持良好體力狀態(tài)好并發(fā)癥減少免疫