醫(yī)院培訓(xùn)課件：《靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理及管理》

靜脈導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓預(yù)防護(hù)理及管理

目錄010203靜脈血栓栓塞癥概念及發(fā)生機(jī)制靜脈血栓栓塞癥的評估及預(yù)防處理靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化管理AVTE概念及機(jī)制靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括：肺栓塞（PE）、深靜脈血栓（DVT）是同一疾病在不同發(fā)病部位不同階段的表現(xiàn)深靜脈血栓與肺栓塞的關(guān)系靜脈血栓栓塞癥的危害（一）據(jù)統(tǒng)計，在普通人群中靜脈血栓發(fā)病率為1-3/1000，在西方國家肺栓塞被列為三大中心血管疾病之一，因其具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”的特點，被稱為21世紀(jì)亟待解決的十大心肺疾病之一“。全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓患者約數(shù)百萬人，王國目前缺乏正確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識和水平的不斷提高，國內(nèi)肺栓塞診斷治療病例數(shù)逐年大幅度提高。約1/3的VTE死亡發(fā)生在手術(shù)后；影響術(shù)后恢復(fù)、增加治療費用、延長住院時間；有研究表明：PE的發(fā)生將導(dǎo)致住院時間的成倍增加，治療費用增加70%。VTE的患者數(shù)已和卒中相似，但臨床關(guān)注度卻遠(yuǎn)低于卒中：在美國，每年發(fā)生50萬例和住院相關(guān)的VTE（而每年發(fā)生缺血性卒中的人數(shù)為69萬）Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SGuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttackStroke.2014;45:00-00靜脈血栓栓塞癥的危害（二）約80%DVT是臨床無癥狀的約80%DVT是臨床無癥狀的，易漏診

張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244VTE形成機(jī)制Virchow’sTriad血栓形成三要素血流的改變（瘀滯）血管內(nèi)皮損傷血液高凝狀態(tài)疾病治療生活方式AVTE風(fēng)險評估VTE風(fēng)險評估（基于Caprini模型）高危評分病史實驗室檢查手術(shù)1分/項年齡（41-60歲）

肥胖（BMI≥25）異常妊娠妊娠期或產(chǎn)后（1月）口服避孕藥或激素替代治療臥床內(nèi)科患者炎癥性腸疾病下肢水腫

靜脈曲張嚴(yán)重性肺部疾病，含肺炎（1月內(nèi)）肺功能異常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1月內(nèi)）敗血癥（1月內(nèi)）

大手術(shù)（1月內(nèi)）其他高危因素計劃小手術(shù)2014-2015《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療專家指南》

VET高危評分高危評分病史實驗室檢查手術(shù)2分/項年齡61-74歲

石膏固定患者需要臥床大于72小時惡性腫瘤（既往或現(xiàn)患）3分/項年齡≥75歲

深靜脈血栓/肺栓塞歷史血栓家族史肝素引起的血小板減少HIT未列出的先天或后天血栓形成抗心磷脂抗體陽性凝血酶原20210A陽性因子Vleiden陽性狼瘡抗凝物陽性血清同型半胱氨酸酶升高中心靜脈置管腹腔鏡手術(shù)（＞45分鐘）大手術(shù)（＞45分鐘）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)5分/項腦卒中（1月內(nèi)）急性脊髓損傷（癱瘓）（1月內(nèi)）選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)，骨盆或下肢骨折多發(fā)性創(chuàng)傷（1月內(nèi)）約20%新發(fā)VTE患者患有腫瘤110%特發(fā)性VTE的患者2年內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤新發(fā)的VTE與腫瘤發(fā)生密切相關(guān)HeitJA,etal.ArchInternMed.2000;160:809-815中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991我國一項單中心臨床資料分析顯示，9年內(nèi)201例VTE患者中有57例（28.4%）基礎(chǔ)疾病為腫瘤2發(fā)生VTE的患者中，有28.4%的患者初發(fā)疾病為腫瘤。提示：對于新發(fā)VTE患者有做腫瘤篩查的必要性。外科患者近6成存在VTE風(fēng)險Lancet2008;371:387-94ENDORSE研究:共調(diào)查了6大洲超過32個國家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在VTE風(fēng)險**采用2004年ACCP指南VTE風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)老齡化社會帶來更多VTE隱患靜脈輸液導(dǎo)管與靜脈血栓靜脈使用相關(guān)因素靜脈炎、感染穿刺針對血管壁的損傷（+穿刺技術(shù)）導(dǎo)管材質(zhì)放置導(dǎo)管所致的血流淤滯或閉塞導(dǎo)管尖端的位置注入藥物的性質(zhì)帶管肢體的活動靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。管尖與血管內(nèi)皮直接接觸，在呼吸和肢體運動時持續(xù)刺激血管內(nèi)皮。(一)靜脈置管導(dǎo)致血管損傷的機(jī)制（二）靜脈導(dǎo)管留置導(dǎo)致血流淤滯的機(jī)制當(dāng)導(dǎo)管直徑超過所在血管直徑的一半（50%）時，就會顯著的影響到血流動力學(xué)，并導(dǎo)致該區(qū)域血流淤滯。導(dǎo)管規(guī)格和血流速度在滿足患者需求的情況下選擇最小型號（二）靜脈置管導(dǎo)致血流淤滯的機(jī)制（續(xù)）高輸注速率（除外藥物性質(zhì)的影響）

當(dāng)液體輸注速度對于所在的血管直徑來說比較高時，會產(chǎn)生一種壓力阻礙血液回流，并導(dǎo)致該置管靜脈遠(yuǎn)端引流區(qū)域的血液淤滯。導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明：聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料。---GAVeCeLT(ItalianStudyGrouponLong-TermCentralVenousAccess)（三）導(dǎo)管材質(zhì)的影響（四）注入藥物的性質(zhì)輸注的某些高滲性、刺激性、腐蝕性、強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的溶液可以加重內(nèi)皮損傷的危險內(nèi)皮損傷導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，平滑肌細(xì)胞收縮和促凝血物質(zhì)表達(dá)等促進(jìn)血栓形成AVTE的臨床表現(xiàn)深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓臨床表現(xiàn)疼痛：炎癥反應(yīng)、血栓遠(yuǎn)端靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管內(nèi)末梢神經(jīng)腫脹：同側(cè)肢體遠(yuǎn)端沉重感、腫脹，臂圍增加，B超下血管內(nèi)徑增粗、回聲增強(qiáng)、無血流信號，上腔靜脈和頭臂靜脈血栓可致上腔靜脈綜合征局部皮溫增高：同時警惕感染因置管部位和嚴(yán)重程度而異，外周導(dǎo)管、PICC癥狀更明顯，頸內(nèi)靜脈血栓早期癥狀并不明顯，一旦出現(xiàn)明顯的臨床癥狀/體征，臨床上應(yīng)高度懷疑DVT肺

栓

塞

的

臨

床

表

現(xiàn)AVTE的預(yù)防機(jī)械性預(yù)防非藥物預(yù)防藥物預(yù)防（一）非藥物預(yù)防（二）機(jī)械性預(yù)防靜脈穿刺置管與靜脈血栓預(yù)防置管前：全面評估（血管選擇）

置管中：環(huán)境溫度、導(dǎo)管材質(zhì)、無菌操作、無粉手套、消毒液待干、穿刺技術(shù)置管后：外用藥物預(yù)防、穿刺手臂癥狀觀察，臂圍測量、正確處理穿刺點感染、患者病情及治療變化冷熱的交替刺激使血管一張一縮，從而增加血管的彈性和對刺激的耐受力，改善機(jī)體的血液循環(huán)和營養(yǎng)狀態(tài)，使代謝產(chǎn)物、致痛因子、炎癥介子易沉積于血管壁和內(nèi)膜上形成粥樣硬化斑塊的不良成分隨血流灌注排出冷熱敷交替，各30min，每日數(shù)次住院患者院內(nèi)VTE預(yù)防的推薦意見VET發(fā)生風(fēng)險一般出血風(fēng)險人群高危出血風(fēng)險或出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危(0分)無需預(yù)防無需預(yù)防低危（1-2分）機(jī)械性預(yù)防措施（彈力襪、間歇式充氣壓力泵）機(jī)械性預(yù)防措施中危（3-4分）低分子肝素或機(jī)械性預(yù)防機(jī)械性預(yù)防高危（≥5分）低分子肝素＋機(jī)械性預(yù)防措施機(jī)械性預(yù)防措施，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素＋機(jī)械性預(yù)防措施，且延長低分子肝素至4周高危，低分子肝素禁忌或無效者磺達(dá)肝素鈉、小劑量阿司匹林或機(jī)械性預(yù)防措施，或者兩者同時使用靜脈血栓的處理抗凝溶栓治療活動：初期抬高（高于心臟20-30cm）、制動（可握拳）、禁按摩。下肢深靜脈血栓12天急性期內(nèi)不主張下地活動，下床必須穿彈力襪，安置濾網(wǎng)可提前下床彈力襪（預(yù)防血栓后遺癥）、深靜脈濾網(wǎng)外用藥物方案選擇：主要起到減輕炎癥、疼痛、腫脹癥狀作用（因地制宜）

多磺酸黏多糖乳膏、水膠體敷料、牛黃解毒片+酒精/利多卡因/地米、地塞米松、六合丹、如意金黃散理療導(dǎo)管相關(guān)性血栓

導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的治療，基于一個關(guān)鍵問題，即“導(dǎo)管是否需要繼續(xù)使用”。有以下幾種情況需拔除導(dǎo)管：1.不再需要此導(dǎo)管進(jìn)行后續(xù)治療；2.該導(dǎo)管可用，但患者存在抗凝禁忌癥；3.癥狀持續(xù)存在、存在感染或?qū)Ч軗p壞不可繼續(xù)使用等情況。除此之外，可在保留導(dǎo)管的同時給予抗凝治療，時間為至少3個月。需要拔除導(dǎo)管時，需提前抗凝5-7天使血栓穩(wěn)定，拔管之前需評估血栓脫落的風(fēng)險，評估依據(jù)是導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的部位及長度。導(dǎo)管相關(guān)淺靜脈血栓（SVT）：1.靠近深靜脈系統(tǒng)的導(dǎo)管相關(guān)SVT，靜脈UFH