2024年壓瘡管理制度（二篇）

第4頁共4頁2024年壓瘡管理制度時內(nèi)，由護士長進行評估并簽名后，上報至科護士長。1.3科護士長收到壓瘡護理記錄單后，需在一個工作日（節(jié)假日除外）內(nèi)完成評估工作。評估過程中，需親自前往患者床旁，以深入了解情況，并指導和督促預防措施的實施。1.4需詳細記錄患者當前的皮膚或皮損狀況，包括但不限于部位、范圍、程度、深度等信息（對于轉入或大手術后的病人，需由陪送護士進行確認并簽字）。同時，需記錄創(chuàng)面處理的具體方法。1.5壓瘡傷口評估內(nèi)容應包括以下方面：使用直尺測量傷口的長與寬，其中，頭到腳的方向為長，左到右的方向為寬。將無菌止血鉗直接放入傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點到止血鉗頭的距離，以評估傷口深度。評估傷口的顏色特征，如黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽、表皮增生以及傷口周圍的硬度等。評估傷口周圍皮膚的顏色，如正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色等。1.6需根據(jù)評估結果采取適當?shù)淖o理措施，并做好相應的記錄工作。1.7對于院內(nèi)不可避免的皮膚壓瘡，如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等患者，若入院時未發(fā)生壓瘡但存在發(fā)生的風險，應積極采取有效預防措施，以盡量避免壓瘡的發(fā)生。2.壓瘡防范監(jiān)控制度2.1每位入科病人均需按照評估單中的“壓瘡風險評估”進行篩選，并按書寫標準予以記錄。2.2對于高?；颊撸ㄈ缥Ｖ夭∪?、生活不能自理、長期臥床、帶入壓瘡、評分≥7等），科室必須及時預報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。2.3加強對高?；颊叩淖o理、觀察與防范工作，并按書寫規(guī)范做好相應的記錄。2.4護理部需每季度在護理質量講評會上公布與講評壓瘡的監(jiān)控情況。2.5對于壓瘡隨訪中發(fā)現(xiàn)的疑難病例，應組織護理會診，以指導壓瘡護理工作，并持續(xù)改進壓瘡護理管理質量。具體流程包括：告知病人或家屬相關情況，并請家屬在護理安全系列告知書上簽名。實施全程觀察，從評估開始直至終止監(jiān)控。全程防護，填寫壓瘡護理記錄單，并采取適宜的措施，做好護理記錄。病人出院或停止壓瘡預報時，需在壓瘡轉歸中對疾病與壓瘡情況予以描述。2.6信息上報與跟蹤管理：在規(guī)定時間內(nèi)（如____小時內(nèi)）上報科護士長。護士長應帶領護士積極做好壓瘡預防及治療工作，跟蹤觀察患者情況，并在壓瘡護理記錄單上動態(tài)記錄壓瘡情況，每周至少記錄一次。對于院內(nèi)發(fā)生的壓瘡，科室需進行分析、討論，并提出整改措施，填寫壓瘡報告單上報護理部。2.7科護士長需每周至少跟蹤一次壓瘡患者情況，并予以登記。對于特殊病人，需上報護理部。2.8科護士長需參與院內(nèi)壓瘡的科內(nèi)討論。2.9護理部將進行隨機監(jiān)控，如發(fā)現(xiàn)病區(qū)隱瞞不報或壓瘡未報、登記資料不真實等情況，將追究護士長的責任。2.10____安全評估組將對院內(nèi)壓瘡進行分析討論及認定。2.11護理部在病人壓瘡轉歸記錄后，將停止對該病人的監(jiān)控。附：壓瘡分期及診療護理規(guī)范1.定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起的局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致的軟組織損害，如潰爛和壞死。由于壓力是引起壓瘡最基本、最重要的因素，因此現(xiàn)多將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.壓瘡的分期及護理：第一期：淤血紅潤期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木感，且短時間內(nèi)不見消退。護理措施：給予營養(yǎng)支持；保持床單元平整干燥，避免摩擦、潮濕及排泄物的刺激；可采用噴涂賽膚潤、中藥金黃膏外敷、外貼安普貼等方法保護皮膚；避免局部皮膚持續(xù)受壓，改善局部血液循環(huán)（如q2h翻身、放置氣墊床等）；向患者及家屬做好護理安全健康宣教工作。第二期：炎性浸潤期。受壓部位呈紫紅色，皮下有硬結形成，皮膚因水腫而變薄并可能出現(xiàn)水皰，極易破潰。護理措施：繼續(xù)上述第一期的護理措施；對于未破的小水泡要減少摩擦以防止破裂感染，讓其自行吸收；大水泡則需用無菌注射器抽出2024年壓瘡管理制度（二）壓瘡傷口評估與護理措施及防范監(jiān)控制度一、壓瘡傷口評估內(nèi)容1.傷口大?。阂灾背邷y量傷口，沿頭至腳方向記錄為長度，左至右方向記錄為寬度。2.深度：使用無菌止血鉗直接插入傷口最深處，測量止血鉗與皮膚表面平起點至鉗頭的距離。3.潛行深度：將無菌止血鉗沿傷口邊緣深入至最深處，同樣測量止血鉗與皮膚表面平起點至鉗頭的距離。4.組織形態(tài)：記錄傷口處是否存在黑色結痂、黃色腐肉、紅色肉芽組織、表皮增生及傷口組織周圍的硬度。5.滲出液：描述滲出液的顏色（粉紅血性、黃色澄清、黃膿、綠黃膿或褐色）及氣味（無味、臭味）。6.傷口周圍皮膚或組織：記錄其顏色及狀態(tài)（正常、泡白、粉紅、深紅、紫色、黑色）。二、護理措施1.采取適當護理措施：根據(jù)傷口評估結果，采取相應的護理措施，并確保記錄詳盡。2.預防壓瘡發(fā)生：對于存在壓瘡風險的患者（如嚴重低蛋白血癥、強迫體位、癌癥終末期等），即使入院時未發(fā)生壓瘡，也應積極采取有效預防措施，力求避免壓瘡的發(fā)生。三、壓瘡防范監(jiān)控制度1.風險評估與記錄：每位入科病人均需按照評估單中的“壓瘡風險評估”進行篩選，并按書寫標準記錄評估結果。2.高危患者管理：對于高?；颊撸ㄎＶ夭∪?、生活不能自理、長期臥床、帶入壓瘡、評分≥7），科室必須及時預報壓瘡，并實施全程跟蹤防范。加強對高危患者的護理、觀察與記錄。3.監(jiān)控與反饋：護理部每季度在護理質量講評會上公布壓瘡監(jiān)控情況，并組織護理會診以指導疑難病例的壓瘡護理工作，持續(xù)改進壓瘡護理管理質量。4.防范監(jiān)控責任：護士：負責告知病人或家屬相關風險，全程觀察、防護并記錄護理情況，出院時做好轉歸描述。護士長：負責信息上報、帶領護士進行壓瘡預防與治療工作，跟蹤記錄壓瘡情況，組織科室討論并提出整改措施?？谱o士長：負責評估壓瘡護理記錄單，跟蹤觀察并給予指導，特殊病人上報護理部。護理部：負責特殊病人監(jiān)控、隨機監(jiān)控及組織安全評估組進行壓瘡分析討論。附：壓瘡分期及診療護理規(guī)范1.定義：壓瘡是指由于局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙導致的軟組織損害，現(xiàn)更傾向于稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。2.分期及護理：第一期（淤血紅潤期）：保持床單元平整干燥，避免摩擦與潮濕，給