內(nèi)科護理學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀體征

第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人常見

癥狀體征的護理

解剖生理及功能分析綜合接收信息傳遞沖動概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病是指神經(jīng)系統(tǒng)和骨骼肌由于血管病變、感染、變性、腫瘤、外傷、中毒、免疫障礙、遺傳、先天發(fā)育異常、營養(yǎng)缺陷和代謝障礙等因素所致的疾病。病人可出現(xiàn)意識、運動、感覺、認(rèn)識、反射等神經(jīng)功能異常。一、頭痛（headache）頭痛是指由各種原因刺激顱內(nèi)外的疼痛敏感結(jié)構(gòu)，所引起的從眉以上至下枕部之間的頭顱疼痛。（一）病因及發(fā)病機制頭痛敏感結(jié)構(gòu)顱內(nèi)：血管、神經(jīng)、腦膜等顱外：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜等牽拉、擠壓、移位、炎癥、血管擴張、肌肉收縮頭痛病因及發(fā)病機制1．顱腦病變：腦腫瘤、腦出血等2．顱外病變：顱骨疾病、頸部疾病、青光眼、鼻炎等3．全身性疾?。杭毙愿腥尽⑿难芗膊?、中毒等4．神經(jīng)癥：神經(jīng)衰弱、癔癥。（二）臨床特點常見頭痛的特點：1、發(fā)病情況：急性起病伴發(fā)熱為感染性疾?。患眲〕掷m(xù)頭痛，有意識障礙無發(fā)熱，提示顱內(nèi)血管疾??；長期反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動性頭痛，為血管性頭痛；慢性進行性頭痛伴顱內(nèi)壓增高者，注意顱內(nèi)占位性病變；青壯年慢性頭痛無顱內(nèi)壓增高，常因焦急發(fā)生，為肌收縮性頭痛。2、頭痛部位：是單側(cè)或雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對診斷有價值。3、頭痛的程度與性質(zhì)：頭痛的程度一般分為輕、中、重。但與病情輕重并無平行關(guān)系。4、頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間：某些頭痛可發(fā)生在特定時間。如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇。腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性。5、加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時可緩解。（三）伴隨癥狀1、頭痛伴劇烈嘔吐為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕見于偏頭痛。2、頭痛伴眩暈見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足。3、頭痛伴發(fā)熱見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身感染。4、慢性進行性頭痛，伴精神癥狀應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。5、慢性頭痛突然加劇并有意識障礙提示可能發(fā)生腦疝。6、頭痛伴視力障礙可見于青光眼或腦腫瘤。7、頭痛伴腦膜刺激征提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。8、頭痛伴癲癇發(fā)作可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲或腦腫瘤。9、頭痛伴神經(jīng)功能紊亂者可能是神經(jīng)功能性紊亂。（四）實驗室及其他檢查

腦脊液檢查

CT或MRI檢查

【護理】護理評估病史身體評估輔助檢查護理措施避免誘因緩解頭痛的方法心理支持用藥護理情緒緊張食物：巧克力、酒藥物：擴血管藥等二、意識障礙意識障礙：指人對外界環(huán)境和自身狀態(tài)的識別及覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。（一）病因及發(fā)病機制任何病因引起的大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)、腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)部位的損害或功能抑制，均可出現(xiàn)意識障礙。臨床上通過病人的語言反應(yīng)，對針刺的痛覺反應(yīng)，瞳孔對光反射、角膜反射等判斷意識障礙的程度。意識障礙的常見原因：1.顱內(nèi)疾?。耗X炎、腦膜炎、腦出血、腦腫瘤等2.全身感染性疾?。簲⊙Y、中毒性肺炎等3.心血管疾?。焊哐獕耗X病、肺性腦病等4.代謝性疾?。禾悄虿⊥Y、肝性腦病、尿毒癥等5.中毒性疾?。核幬镏卸?、CO中毒。（二）臨床特點嗜睡：能被喚醒，醒后能配合檢查意識模糊：能被喚醒，定向能力障礙昏睡：強刺激喚醒，醒后不能配合檢查

輕度昏迷：疼痛刺激有反應(yīng)，生理反射存在

中度昏迷：劇烈刺激有反應(yīng)，生理反射遲鈍深度昏迷：各種刺激無反應(yīng)，生理反射消失昏迷譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。是在意識清晰度降低的同時，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時間、地點、人物定向力及自身認(rèn)識障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯覺，躁動不安，語言雜亂?；糜X以幻視多見，內(nèi)容多為生動、逼真而鮮明的形象，如看到昆蟲、猛獸、鬼神、戰(zhàn)爭場面等?？砂l(fā)生于急性感染引起的高熱、中毒：一氧化碳中毒，急慢性酒精中毒、食物中毒（毒蕈類、肉毒桿菌等），工業(yè)中毒（汞、苯），代謝性疾?。ǜ涡阅X?。┑?。（三）伴隨癥狀1、伴發(fā)熱：先發(fā)熱后意識障礙，見于重癥感染性疾??；先意識障礙后發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。2、伴呼吸緩慢：呼吸中樞受抑制表現(xiàn)，見于嗎啡中毒。3、伴瞳孔散大：見于顛茄類藥物中毒。4、伴瞳孔縮小：見于嗎啡、有機磷殺蟲藥中毒。5、伴心動過緩：見于顱高壓。6、伴高血壓：見于高血壓腦病、腦血管意外。7、伴低血壓：見于各種休克。8、伴皮膚黏膜改變：出血點和紫癜見于嚴(yán)重感染和出血性疾病。9、伴腦膜刺激征：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血。（四）實驗室檢查腦電圖、腦脊液、CT、MRI等?！咀o理】常用護理診斷意識障礙與腦組織受損、功能障礙有關(guān)1．一般護理

預(yù)防褥瘡、安全、保暖2．飲食護理

給予高維生素、高熱量飲食，補充足夠的水分；鼻飼流質(zhì)者應(yīng)定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。3．保持呼吸道通暢4．病情監(jiān)測昏迷病人口腔護理三、感覺障礙感覺：指各種形式的刺激作用于人體各種感受器后在人腦中的直接反映。感覺障礙：指機體對各種形式(如痛、溫、觸、壓、位置、振動等)的刺激無感知、感知減退或異常的一組綜合征。

病因及發(fā)病機制1、末梢型感染障礙：常見于尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、撓神經(jīng)損害時，以及末梢神經(jīng)炎、中毒性神經(jīng)炎、代謝性神經(jīng)炎、股外側(cè)皮神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎等。2、后根型：常見于椎間盤脫出、脊髓外腫瘤、脊髓空洞癥、外傷等。3、脊髓型：常見于橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤、髓外腫瘤、外傷、脊髓血管病、脊髓壓迫癥、亞急性聯(lián)合變性、脊髓空洞癥、視神經(jīng)脊髓炎等。

4、腦干型：常見于腦干血管病、腦干腫瘤、腦干炎癥、產(chǎn)傷、先天性畸形、橋腦小腦角病變、腦干空洞癥等。5、丘腦型：常見于腦血管病變，腫瘤、癲癇等。6、內(nèi)囊型：常見于腦血管病變、腫瘤等。7、皮質(zhì)型：常見于腦血管病變、腫瘤感覺型癲病發(fā)作、炎癥、外傷等。感覺分類：1、解剖分類內(nèi)臟感覺（自主N支配）特殊感覺（視、聽、嗅和味覺、由腦N支配）一般感覺淺感覺（痛、溫度及觸覺）深感覺（運動、位置及振動覺）復(fù)合感覺（實體、圖形及兩面點辨別覺）分類感覺障礙分類：2、病變性質(zhì)分類（1）刺激性癥狀感覺過敏感覺過度感覺異常感覺倒錯疼痛

放射性疼痛

局部疼痛

擴散性疼痛

灼性神經(jīng)痛

牽涉性疼痛

（1）刺激性癥狀（１）感覺過敏：輕微的刺激引起強烈的感覺．（２）感覺倒錯：非疼痛刺激誘發(fā)疼痛感覺．（３）感覺過度：感覺刺激閾值增高，輕微的刺激引起強烈難以忍受的感覺．（４）感覺異常：在無外界刺激的情況下出現(xiàn)的麻木感、腫脹感、蟻走感等．2、抑制性癥狀（感覺缺失或感覺減退）

感覺傳導(dǎo)徑路受破壞或功能受到抑制時，出現(xiàn)感覺缺失或感覺減退。完全性感覺缺失：在同一部位各種感覺都缺失。分離性感覺障礙：若在同一部位僅有某種感覺障礙，而其他感覺保存者。（三）感覺障礙的類型和范圍⑴末梢型：呈手套、襪套樣分布，常為多發(fā)性神經(jīng)炎。⑵節(jié)段型：①后根型：表現(xiàn)為單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙，常見于椎間盤脫出、脊髓外腫瘤壓迫脊神經(jīng)根。②后角型：表現(xiàn)為單側(cè)分離性感覺障礙，如脊髓空洞。③前聯(lián)合型：雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離型感覺障礙，如脊髓空洞。⑶傳導(dǎo)束型：脊髓半切綜合征：病變平面以下對側(cè)痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺消失，見于脊髓外傷，急性脊髓腫瘤早期。脊髓橫貫性損害：損傷平面以下各種感覺障礙，見于急性脊髓炎、脊髓壓迫后期。⑷腦干型：延髓外側(cè)或腦橋病變時，病側(cè)面部和對側(cè)軀體痛溫覺減退或消失。見于腦血管病、腫瘤、炎癥。

⑸內(nèi)囊型：丘腦及內(nèi)囊病變時，致對側(cè)偏身感覺減退或喪失。見于腦血管病。⑹皮質(zhì)型：皮質(zhì)損害出現(xiàn)對側(cè)單肢體感覺障礙，以復(fù)合感覺障礙為主。見于腦血管病、顱內(nèi)腫瘤?！咀o理】常用護理診斷感知改變與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。感覺障礙護理措施消除感覺異常，防止意外發(fā)生1、加強與病人溝通，進行必要解釋2、指導(dǎo)病人及家屬進行自我護理3、防止凍傷和燙傷,使用熱水袋水溫不易超過50℃4、深感覺障礙的病人，病床低，使用扶手衣服、被褥要松軟，保持床單整潔、無渣屑，防止感覺障礙的身體部位受壓或機械性刺激。注意患肢保暖、防凍，教會病人對患肢溫水擦浴和按摩。對感覺過敏的病人盡量避免不必要的刺激

感覺障礙護理措施知覺訓(xùn)練：每天用溫水擦洗感覺障礙部位以促進血液循環(huán)可進行肢體的被動運動、按摩、理療及針灸四、運動障礙運動障礙主要指N系統(tǒng)執(zhí)行運動功能的部分發(fā)生病變及肌肉本身的病變所產(chǎn)生的骨骼肌活動功能的異常。（一）臨床類型運動可分為：

⑴隨意運動：由錐體系統(tǒng)及其支配的肌肉來完成。隨意志而行動，是可以控制的。

⑵不隨意運動：由錐體外系統(tǒng)控制，其運動不受意志所控制，是自發(fā)的協(xié)調(diào)和反饋性的精細(xì)運動。椎體系和錐體外系的任何部位損害均可產(chǎn)生運動障礙。運動傳道路運動障礙分癱瘓、僵硬、不隨意運動及共濟失調(diào)等1、癱瘓：肢體因肌力下降而出現(xiàn)運動障礙

局限性癱瘓

單癱

偏癱交叉性癱瘓

截癱四肢癱瘓體征上運動神經(jīng)元癱瘓下運動神經(jīng)元癱瘓癱瘓分布以整個肢體為主（單癱、偏癱等）以肌群為主肌張力增高減低腱反射增強減低或消失病理反射有無肌萎縮無或輕度失用性萎縮明顯肌束顫動無有肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)正常異常上運動神經(jīng)元癱瘓和下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別（1）單癱：單個肢體癱瘓。（2）偏癱：一側(cè)面部或肢體癱瘓。（3）交叉性癱瘓：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓。（4）截癱：雙下肢癱瘓。（5）四肢癱：四肢不能運動或肌力減退。（6）局限性癱瘓：某一神經(jīng)根支配區(qū)或某些肌群無力。2、僵硬痙攣僵直強直

不隨意運動震顫舞蹈樣運動手足徐動扭轉(zhuǎn)痙攣投擲運動3、不隨意運動

不隨意運動是患者意識清醒時，出現(xiàn)不能控制的骨骼肌不正常運動。表現(xiàn)形式多樣，一般在情緒激動時加重，睡眠時停止；其病變大多發(fā)生在錐體外系。3、不隨意運動1）震顫

是身體某一部分循一定方向的節(jié)律性來往擺動、且幅度大小不一的不隨意運動，于手部最常見，其次為眼瞼、頭部和舌。震顫又可分為靜止性震顫和動作性震顫。2）舞蹈樣動作：是肢體短暫的、不規(guī)則、無節(jié)律的動作，動作快速但不似肌陣攣那樣快，如撅嘴、眨眼舉眉、伸舌、聳肩、轉(zhuǎn)頸、伸臂、擺手、伸屈手指、面部各種表情等。3）手足徐動癥：

手指呈不規(guī)則“蠕蟲樣”運動，過度伸展和彎曲交替出現(xiàn)，呈“佛手”樣特殊姿勢。腳趾也可扭轉(zhuǎn)，過度背屈和趾伸。

4）扭轉(zhuǎn)痙攣：又稱變形性肌張力障礙，特點同手足徐動癥。表現(xiàn)為肢體或軀干順長軸的緩慢旋轉(zhuǎn)性不自主運動；痙攣性斜頸為單純性的頭頸部扭轉(zhuǎn)。5）偏身投擲運動：是一側(cè)肢體猛烈的投擲樣動作，運動幅度大，力量強。震顫、肌強直4、共濟失調(diào)：

由小腦、本體感覺及前庭功能障礙引起的運動笨拙和不協(xié)調(diào)。并非肌無力。分為四種類型：小腦性共濟失調(diào)大腦性共濟失調(diào)前庭性共濟失調(diào)感覺性共濟失調(diào)慌張步態(tài)起步困難運動障礙護理護理評估1.病史2.身體評估（肌力評估）3.實驗室檢查0級：完全癱瘓。1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身重力即無能抬起。3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能作抗阻力動作，但未達到正常。5級：正常肌力。運動障礙護理措施軀體移動障礙。心理支持：鼓勵、尊重病人，適當(dāng)解釋生活護理：指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進食、如側(cè)和穿脫衣服及個人衛(wèi)生，學(xué)會使用便器。安全護理：地面防濕、防滑、走廊有扶手,行走不穩(wěn)用拐杖等?？祻?fù)護理。運動障礙護理措施對癥護理1.重視患側(cè)刺激和保護

1）患側(cè)刺激：視聽刺激在患側(cè)與病人交談、握手生活護理、測血壓、脈搏

2）患側(cè)保護：避