危重癥患者腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼

危重癥患者腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼營養(yǎng)不良造成的危害危重癥患者患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害并發(fā)癥/死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長需要營養(yǎng)支持治療危重癥患者腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的意義在危重癥患者治療早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)可以縮短患者住院時間，并滿足因疾病和損傷所引起的不斷增加的代謝需求。危重癥患者腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的優(yōu)點維持胃腸道結(jié)構(gòu)/功能完整性更有效利用營養(yǎng)物質(zhì)避免中心靜脈置管/營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥減少引發(fā)感染/代謝并發(fā)癥易于給藥性價比更高腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的必要條件無臨床休克癥狀胃腸道完好無嚴(yán)重胃腸道疾病腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的禁忌癥休克完全性腸梗阻腸缺血消化道大出血腹膜炎頑固性嘔吐管飼養(yǎng)點遠(yuǎn)端有胃腸吻合口腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的適應(yīng)癥全部營養(yǎng)支持經(jīng)口攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良嚴(yán)重?zé)齻竺娣e小腸（>90%）切除低輸出量腸瘺（輸出量<500ml/d）腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的適應(yīng)癥部分營養(yǎng)支持養(yǎng)不良不完全梗阻嚴(yán)重腹瀉高輸出量腸瘺（輸出量>500ml/d）重癥胰腺炎/胰腺假性囊腫腸道內(nèi)功能的評估腸鳴音和胃腸排氣是非特異性的，并不能保證胃腸道對腸內(nèi)管飼的耐受性，胃腸道排出量<500ml/24h，患者可以耐受胃腸道管飼。在臨床監(jiān)控沒有出現(xiàn)休克和嚴(yán)重胃腸道疾病等禁忌癥時就可以嘗試腸內(nèi)管飼。腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的實施需要解決的問題醫(yī)師必須確定輸送營養(yǎng)到胃、十二指腸和空腸的最佳途徑。腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼方法：鼻腸管管飼經(jīng)口腸管管飼胃/幽門后管飼內(nèi)鏡/熒光鏡/外科手術(shù)行胃造口術(shù)腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的輸送方法(一)腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的輸送方法(二)鼻腸管管飼的適應(yīng)癥鼻腸管管飼的禁忌癥幽門后管飼在Treitz韌帶遠(yuǎn)端的幽門后管飼可降低誤吸的風(fēng)險。小腸管飼可降低肺炎發(fā)病率。誤吸相關(guān)風(fēng)險因子患者Glasgow昏迷評分<9經(jīng)氣管插管的機(jī)械通氣患者患者體位患者年齡>70歲間歇性喂飼患者腸道內(nèi)營養(yǎng)管飼的飼管插管途徑在危重患者中經(jīng)鼻途徑是非氣管插管患者的首選經(jīng)口途徑是氣管插管和機(jī)械通氣患者的首選經(jīng)鼻或經(jīng)口飼管插管患并發(fā)癥的危險因素腸道內(nèi)營養(yǎng)飼管的選擇大孔徑鼻胃管(聚乙烯)有利于對胃內(nèi)容物、胃容量和喂飼的吸收情況進(jìn)行定期評價，也適應(yīng)于胃管給藥及胃腸減壓。小內(nèi)徑（8—12Fr）聚氨酯管可以經(jīng)幽門將營養(yǎng)素輸送到十二指腸遠(yuǎn)端，降低了誤吸風(fēng)險。小內(nèi)徑管容易堵管和誤入呼吸道。飼管孔徑和長度的選擇取決于其使用的目的和放置的位置。鼻飼管置管過程患者取半臥位，檢查鼻孔大小及是否有鼻中隔偏曲等畸形。在鼻前庭使用少量水性基質(zhì)的潤滑劑。沿鼻腔下部插入，緩慢推進(jìn)達(dá)后咽部。要求患者重復(fù)吞咽動作插入飼管進(jìn)入食道。再推進(jìn)40—45cm到達(dá)胃部。將飼管環(huán)形（5—10cm）固定于鼻旁。標(biāo)記飼管進(jìn)入長度膠帶粘帖固定在皮膚上?？谇伙暪苤霉苓^程經(jīng)口插入，飼管頭端稍傾斜以通過后咽部到達(dá)食管。飼管繼續(xù)推進(jìn)40cm。灌注100ml空氣時于胃部聽診，確定飼管位置?；颊哂覀?cè)臥位，飼管再次推進(jìn)15cm后膠帶固定。患者保持右側(cè)臥位1h后行X線檢查，再次確定飼管位置。經(jīng)幽門飼管置管過程危重癥患者胃功能遲緩，飼管自發(fā)通過幽門成功率低(通常8—24h)?？墒褂梦改c動力藥物促進(jìn)飼管通過幽門（甲氧氯普胺10mg/紅霉素200—400mg靜脈注射）。嚴(yán)重患者需要探針和導(dǎo)絲引導(dǎo)促進(jìn)飼管通過幽門。必要時需要內(nèi)鏡檢查輔助飼管通過幽門。鼻/口飼管的位置評估體征可吸出胃內(nèi)容物上腹部聽診有水泡音咳嗽/聲音改變抽出物的顏色和PH值檢測腹部X線檢查,必要時注射碘劑（5—10m）。鼻/口飼管置管的并發(fā)癥插入相關(guān)并發(fā)癥鼻/口飼管置管的并發(fā)癥插入后相關(guān)并發(fā)癥鼻/口飼管置管的并發(fā)癥——誤吸誤吸是腸飼管主要并發(fā)癥管飼前要評估胃腸耐受性。誤吸風(fēng)險評估應(yīng)結(jié)合胃殘留量應(yīng)與患者臨床病情綜合考慮。鼻/口飼管置管的并發(fā)癥——誤吸誤吸共識發(fā)生明顯返流和誤吸時應(yīng)終止進(jìn)食。胃殘留量>500ml時應(yīng)控制進(jìn)食并重新評估胃腸耐受性。胃殘留量200ml--500ml時應(yīng)及時啟動床旁評估和誤吸風(fēng)險評估。胃殘留量<200ml時仍需要繼續(xù)評估誤吸風(fēng)險。鼻/口飼管置管的并發(fā)癥——誤吸降低誤吸風(fēng)險的措施保持床頭抬高45°可防止誤吸同時顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。危重癥患者持續(xù)管飼營養(yǎng)，建議將飼管放置于幽門后。降低鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛程度可降低誤吸風(fēng)險。在腸管管飼同時進(jìn)行胃腸減壓能顯著降低誤吸風(fēng)險。大量胃儲留需要另外使用胃管減壓，應(yīng)給予間隔時間>4h的間歇性減壓，如需頻繁減壓應(yīng)使用重力引流。鼻/口飼管的維護(hù)維持飼管的開放和處理飼管的堵塞對于持續(xù)、充足和安全的營養(yǎng)供給非常重要。每6h往鼻腸管內(nèi)緩慢滴加2-5ml胰酶溶液。每間隔4h用15-20ml水沖洗鼻腸管。藥物溶液或混懸液、糖漿不應(yīng)采用鼻腸管給藥（易堵管）。經(jīng)腹胃腸造口術(shù)胃造口術(shù)空腸造口術(shù)經(jīng)胃空腸造口術(shù)胃造口術(shù)胃造口術(shù)可通過外科手術(shù)、腹腔鏡、內(nèi)鏡或熒光鏡進(jìn)行。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）簡單、成本低，術(shù)后癥狀輕。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）的適應(yīng)癥經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）的禁忌癥經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）的并發(fā)癥經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）的并發(fā)癥空腸造口術(shù)適應(yīng)癥空腸造口術(shù)禁忌癥空腸造口術(shù)并發(fā)癥小結(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)因為并發(fā)癥少、性價比高優(yōu)